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1、附表3：医师（护理）版临床路径表单临床路径表单门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 天 实际住院天数: 天 住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工 作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变 异有 无原因：有 无原因：有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床路径表单住院日数住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)临床诊断与病情评估诊疗工作医 嘱长期医嘱：
2、临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变 异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附表4：患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前 术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作附表6：变异记录单姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位：护士长签名： 主治医生签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签 名主治医生签 名专管员 签 名*原因：A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它_B.医生护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物 B6其它_C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它_D.出院计划因素D1病人家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它_- 5 -