患者知情同意告知制度附件.doc

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1、患者知情同意告知制度 附件附件1 入院须知 市人民医院 入院须知 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。 我院始具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。 您享有的权利和义务: 一、在我院就诊中您享有的权利: 1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。 2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请

2、医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。 3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。 4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。 5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。 6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。 7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话。 8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。 9、如果发生医疗

3、纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。 10、我院文明服务缺陷管理电话，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。 二、在我院就诊中您应履行的义务: 1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。 3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻

4、阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。 4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期1 间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。 5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。 7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医

5、院营养食堂的配餐。 8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。 9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。 10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。 11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。 12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。 13、为了保障患者生命安全，保证医

6、护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。 14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。 16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。 17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限

7、制您的某些人身自由，您应该积极配合。 18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。 19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。 2 附件2 病危病重通知书 市人民医院 病 危 病 重 通 知 书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好您的家人 现在我院 科住院治疗。 目前诊断为 。 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症: 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象; 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝; 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源

8、性休克; 4、 弥漫性血管内凝血(DIC); 5、 多器官功能衰竭; 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷; 7、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。 根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前医

9、学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 (“同意”)医护人员进行(同意划?，可多选): ?气管切开 ?呼吸机辅助呼吸 ?电除颤 ?心脏按压 ?临时起搏器 ?其他有创救治措施。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知

10、。我了解了患者病情危重，我 3 (“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施，我 (“同意”或“不同意”)使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医护人员陈述: 我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 4 附件3 使用自费药品和医用耗材告知同意书 市人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定，下列药

11、品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 序自费药委托人意见: 号 品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用医生 签名 耗材 的情况，医生已经向我们详细告知。(患者或签字 日期 其授权的亲属在此签名) 我同意使用，并同意我不同意使用，对所个人承担此种药品/发生的一切后果我自材料的费用。 行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。 5

12、 附件4 拒绝或放弃医学治疗告知书 市人民医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施: 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡; 2、拒绝或放弃医学治疗，在

13、我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果; 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果; 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用; 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的

14、医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述: 6 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的

15、相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 7 8 附件5 自动出院或转院告知书 市人民医院 自动出院或转院告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果: 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡; 2、自动出院或者转院，

16、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果; 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果; 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加; 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医

17、院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述: 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并

18、且解答9 了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 10 附件6 胸腔闭式引流术知情同意书 市人民医院 胸腔闭式引流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄

19、片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml(脓胸少于30ml)，且水柱波动较小，则具备拔管指证。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副

20、作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外; 2) 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等; 3) 胸膜反应:如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等; 4) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成; 5) 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命;必要时行手术(胸腔镜或开胸手术)探查止血; 6) 置管过程中损伤其他组织、器官; 7) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时

21、二次置管; 8) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等; 9) 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命; 10) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等; 11) 胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管; 12) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观; 13) 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者11 及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我

22、理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理

23、等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12 附件7 胃镜检查知情同意书 市人民医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证: 1、凡有上消化道

24、症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证: (一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不

25、能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策: 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1(我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于: (1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽

26、喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如: 。 2(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或13 心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦

27、发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 , 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 , 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 , 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已

28、经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14 附件8 气管插管和机械通气知情同意书 市人民医院 气管插管和机械通气知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要进行气管插管和机械通气。 机械通气的目的:改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。 手术潜在风险和对策: 医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生

29、讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策: 气管插管: 1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停; 2)口腔局部损伤和牙齿脱落; 3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤; 4)气管软骨脱位; 5)误吸、肺部感染和肺不张; 6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞; 7)误入食道; 8)插管失败; 机械通气: 1)呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染; 2)患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖; 3)血流动力学不稳定，血压下降

30、，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍; 4)患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重; 5)病人需要约束治疗; 6)皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒; 7)气管食管瘘; 4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险: 15 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式

31、、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解

32、答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16 附件9 气管切开术知情同意书 市人民医院 气管切开术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。 手术潜在风险和对策: 医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症

33、状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)心脑血管意外:心律失常、心跳骤停等; 2)术中损伤气管周围组织，可导致:?血管损伤，出血;?食管损伤，气管-食管瘘:少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补;?神经损伤:包括喉返神经、喉上神经等;?甲状腺损伤，出血;?皮下气肿:是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。?气胸及纵隔气肿:轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 3)出血:术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管

34、损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理; 4)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命; 5)肺部并发症:如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等; 6)术中术后急性窒息致死亡; 7)术后喉狭窄; 8)置管位置不佳，必要时二次手术; 9)术后伤口感染，不愈合或愈合延迟; 10)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管:根据不同病因，酌情处理; 11)术后脱管; 12)其它难以预料的意外。 4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患

35、者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险: 17 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者

36、授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18 附件10 放射科介入诊疗知情同意书 市人民医院 介入诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 出生日期 放射科号 病房 床号 病历号/门诊号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 ?良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术 ?经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术 ?经皮穿刺活检术 ?非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入/取出术 ?经皮穿刺胆道引流/活检术 ?经皮穿刺

37、囊肿/脓肿引流术 ?胆道探查及T形管置换术 ?经皮穿刺胃造瘘及胃空肠造瘘术 ?椎体成形术 ?血管造影及栓塞术 ?血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术 ?经皮血管内异物取出术 ?动脉瘤带膜支架腔内隔绝术 ?动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术 ?经导管溶栓、取栓术 ?下腔静脉滤器植入术 ?血管畸形腔内硬化治疗 ?其他: 手术。 (1)血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 (2)非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非

38、血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。 手术目的: , 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 , 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 , 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 , 其他: 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 19 1.我理解任何手术及麻醉

39、都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等; 2) 穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动,静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3) 选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4) 血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位;术后支架再狭窄。 5)

40、造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等; 6) 栓塞治疗相关并发症:栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应;栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。 7) 严重心律失常:如心动过缓、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。 8) 急性心肌梗塞。 9) 急性心衰、休克。 10) 感染(包括局部和全身)。 11) 解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，或需分次手术。 12) (12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如: _。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等

41、疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 20 , 我并未得到手术百分之百的许诺。 , 我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 21 24