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1、浙江省医院等级评审标准三类指标目 录一、医院效劳治理（一）开展预定诊疗效劳（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道治理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科效劳流程，提高效劳水平（五）完善医疗保险效劳治理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉治理二、患者平安目的（一）严格执行查对制度，精确识别患者的身份（二）严格执行在特别情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术平安核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生标准，落实医院感染操纵的根本要求（五）标准特别药物的治理，提高用药平安（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防备与减少
2、患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防备与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗平安（不良）事件（十）鼓舞患者参与医疗平安三、医疗质量治理与持续改良（一）医疗质量治理组织（二）医疗质量治理与持续改良（三）医疗技术治理（四）临床途径治理与持续改良（五）单病种质量治理与持续改良（六）门诊治理与持续改良（七）急诊治理与持续改良（八）住院诊疗治理与持续改良（九）手术治疗治理与持续改良（十）麻醉与镇痛治疗治理与持续改良（十一）重症医学治理与持续改良（十二）传染病治理与持续改良（十三）康复治疗治理与持续改良（十四）药事和药物使用治理与持续改良（十五）临床检验质量治理与持续改良（十六）病理质量治理与持续改良（十七
3、）医学影像质量治理与持续改良（十八）输血质量治理与持续改良（十九）医院感染治理与持续改良（二十）介入诊疗质量治理与持续改良（二十一）血液净化质量治理与持续改良（二十二）临床营养质量治理与持续改良（二十三）医用氧舱质量治理与持续改良（二十四）放射治疗质量治理与持续改良（二十五）其他特别诊疗质量治理与持续改良（二十六）病历（案）质量治理与持续改良四、护理治理与质量持续改良（一）整体护理与护理治理组织（二）护理人力资源治理（三）临床护理治理（四）护理质量与平安治理（五）特别护理单元质量治理与监测五、综合治理（一）应急治理（二）信息与图书治理（三）财务与价格治理（四）后勤保障治理（五）医学装备治理一、
4、改良医院效劳治理（一）开展预定诊疗效劳编号评审内容检查要点施行多种方式的预定诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预定。（1）医院至少有2种以上方式的预定效劳；（2）门诊实行分时段的预定诊疗和出院复诊患者实行中长期预定；（3）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预定效劳治理，登记材料完好；（4）专家门诊、专科门诊和一般门诊均实行预定效劳。有预定诊疗工作制度和标准，有可操作流程，提高患者预定就诊比例。（1）有明确治理部门负责预定治理工作；（2）有专人负责预定详细工作；（3）有预定诊疗工作制度和标准流程；（4） 有患者方便获取的门诊和预定效劳公开的医疗信息；（5）有规范出诊医师治理措施，特别
5、情况变动出诊时间应提早公告；（6） 不断提高预定就诊比例；（7） 医务人员熟知预定诊疗制度与标准；（8） 有计算机预定治理平台并有定期分析、持续改良记录。有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（1）医院绩效考评和分配方案与门诊效劳质量亲密挂钩；（2）有详细落实上述方案的案例；（3）医院开放假节日门诊，实行无休日门诊；（4）医院开放夜间门诊。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预定转诊效劳(1) 有与基层医疗机构合作开展预定双向转诊效劳；(2) 有基层医疗机构预定转诊实例登记；(3) 预定转诊有全面病情材料介绍或信息传输；(4) 有信息系统支持合作事项
6、，定期进展总结提高。（二）优化门诊流程，落实便民措施编号评审内容检查要点优化门诊规划构造，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。(1) 门诊流程合理、有序、连接、便捷；(2) 有门诊治理制度并落实；(3) 有各种便民措施；(4) 有缩短患者等候时间的措施；(5) 门诊重点部位有效劳人员或建立流淌效劳岗位，保障门诊诊疗的连接性；(6) 有“一卡通”信息支持系统，减少就医环节，实行诊室直截了当挂号、缴费或自助挂号、缴费等效劳。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供征询效劳，协助患者有效就诊。(1) 有多种方式的方便患者获取的医疗公开信息；(2) 医务人员按时出诊，特别情
7、况无法出诊应有替代方案并及时告知患者；(3) 有征询效劳，协助患者有效就诊；(4) 医务人员完本钱岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节；(4) 有定期出诊情况分析报告和持续改良措施。依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。(1) 有门诊流量实时监测手段；(2) 有可行的调配医疗资源方案；(3) 有门诊与医技科室协调机制；(4) 门诊满足患者需要，无因医院缘故出现退号现象；(5) 一般医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（三）加强急诊绿色通道治理，及时救治急危重症患者编号评审内容检查要点合理配置急诊人力资源，装备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配
8、置急救设备和药品。(1) 有符合急诊科建立与治理指南的急诊人力资源配置；(2) 有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；(3) 有依照指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序治理，设备完好率100%；(4) 急诊实行24小时开放；(5) 有大规模紧急救援人力调配相关预案；(6) 通过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；(7) 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。(1) 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；(2) 有急诊与120急救中心联动协调机制； (3) 有急诊
9、与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接效劳机制；(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与材料交接，保障患者得到连接抢救；(5) 有完好的登记材料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进展追溯，开展质量评价；(6) 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(1) 有急诊检诊、分诊制度并落实；(2) 有明确的医疗区和支持区； (3) 有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治； 施行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、
10、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊效劳流程与标准，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连接医疗效劳。(1) 有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；(2) 有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；(3) 有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连接诊疗；(4) 有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；(5) 有急诊手术室、急诊重症监护室；开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；(2) 有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；(3) 有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；(4
11、) 急诊医师具备独立常见危重抢救才能，纯熟掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。（四）改善住院、转诊、转科效劳流程，提高效劳水平编号评审内容检查要点完善患者入院、出院、转科效劳治理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。(1) 有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊出院、健康指导就诊效劳流程和相关制度；(2) 有急危重症患者入院直截了当进入科室抢救与办理入院同步进展的相关制度并落实；(3) 有对员工进展效劳流程培训的相关制度，当效劳流程变更时对相关人员进展再培训；(4) 职能部门定期与不定期对效劳流程进展检查与评估，对存在
12、的征询题有整改措施。为患者提供办理入院、出院手续个性化效劳和协助。(1) 有办理入院、出院相关制度；(2) 有方便办理入院、分时段办理出院手续的措施，保障随到随办，及时便捷；(3) 有直截了当在病区办理出院的效劳。急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直截了当进入科室抢救与办理入院同步方式。（并入第一条）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗效劳。(1) 转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果；(2) 依照病情和程序，选择适宜时机转科或转院，保障患者平安；(3) 有明确的转科或转院的流程；(4) 有明确的病情和病历等材料交接相关制度，保
13、障诊疗的连续性；(5) 各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵照；(6) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进展检查与评估，对存在征询题有整改措施。加强出院患者健康教育和随访预定治理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(1) 有患者健康教育相关制度并落实；(2) 有出院患者随访、预定治理相关制度并落实；(3) 医务人员熟知出院治理相关制度；(5) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施；(6) 出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预定随访。（五）完善医疗保险效劳治理编号评审内容检查要点有医疗保险治理制度和相应保障措施，严格收费效劳治理，减少患者医药费用
14、预付，方便患者就医。(1) 有医疗保险治理部门和相关治理制度；(2) 执行医疗保险效劳相关制度；(3) 医疗保险治理部门定期或不定期进展执行医疗保险规定情况的检查，对存在征询题有持续改良措施。公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付工程。(1) 公开医疗效劳收费标准；(2) 公开医疗保险支付工程和标准；(3)有向患者提供医疗保险相关制度的征询效劳；保障各类参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。(1) 医务人员知晓医疗保险相关规定；(2) 医务人员维护参保人员的权益，提供医疗保险相关信息；(3) 关于医疗保险效劳范围外的诊疗工程事先征得患者知情同意；(4) 引导患者采纳适宜的医疗保险效劳工
15、程；(5) 开展临床途径治理，为参保人员提供标准化诊疗效劳。（六）维护患者的合法权益编号评审内容检查要点患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(1) 有维护与尊重患者权益的相关制度和效劳标准。 (2) 履行告知义务前应告知患者及其家属关于医院有关获得知情同意的程序与中止参与的程序。(3) 履行告知义务必须由患者的主管医师或进展相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。(4) 特别诊疗前（如手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作等）由施术者负责履行书面知情同意手续。（一般手术或麻醉由施术者或第一助手负
16、责，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责。）(5) 特别诊疗必须在履行知情同意手续后方可进展。(6) 明确告知患者在危及生命平安时紧急处置的必要性和规定。紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。(7) 有监视机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。 (8) 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度。对医护人员进展知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易明白的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(1) 有通过伦理委员会审定的，需要特别获得患者知情同意的诊疗操作工程名录。(2) 对医护人员进展知情同意和告知方面相关才能
17、与技巧的培训。(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行。(4) 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 (5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。 (6) 用患者易明白的方式和语言履行告知义务，并留意方式和态度。(7) 进展医患沟通、履行知情同意时，应留意保护患者的隐私权。(8) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 (9) 评价员工对履行知情同意义务的知晓程度。开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格恪守国家法律、法规及部门规章，有审核治理程序，并征得患者书面同意。(1) 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求
18、。 (2) 有标准的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。(3) 有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录。(4) 有治理制度和监视机制，有监管记录。(5) 有受试者的知情同意签字文本。(6) 有保护受试者隐私的措施。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。(1) 医务人员知晓并恪守尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定。(2) 医务人员知晓并恪守保护患者隐私的相关规定。(3) 定期对医护人员进展保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。 (4) 有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施（如饮食、生活习惯等），提供相关医疗效劳。（七）加强投诉治理编号评审内容检查
19、要点贯彻落实医院投诉治理方法（试行），有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待患者的投诉，职责明确，有可执行的处理流程。 (1) 有专门部门、专（兼）职人员统一承担投诉治理工作。(2) 有严重医疗纠纷事件应急处置预案。(3) 有医疗平安预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。(4) 有投诉治理责任制度，投诉治理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。 (5) 逐步建立健全相关机制，鼓舞和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。(6) 有完善的投诉接待工作场所。公布投诉治理部门、地点、接待时间及其联络方式。(1) 在明显位置
20、公布投诉处理部门、地点、接待时间和联络方式。 (2) 在明显位置公布投诉处理流程。有投诉信息上报及处理反响机制。定期进展投诉分析，及时整改，加强催促落实。(1) 及时核实投诉情况并向被投诉部门、科室和当事人反响。(2) 在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反响。(3) 有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进展整改。(4) 有召开投诉分析会议，分析产生投诉缘故，对突出征询题提出整改方案。建立健全投诉档案。(1) 有标准的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。 (2) 有健全的投诉档案。二、患者平安目的（一）严格执行查对制度，精确识别患者的身份编号评审内容检查要点对就诊患者施行唯一标识（医
21、保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等）治理。(1) 医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识治理。 (2) 使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。 (3) 三级医院和有条件的医院使用条形码治理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者施行正确的操作。(1) 有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特别饮食时患者身份确认方法和核对程序。(2) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据）。 (3) 各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT
22、、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供给室、特别检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。 施行有创（包括介入）诊疗活动前，施行者必须亲身向患者或其家属告知。(1) 在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特别饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。 (2) 诊疗活动前，施行者必须亲身向患者或其家属进展告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(1) 产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间， 有识别患者身份的详细措
23、施、交接流程与记录； (2) 手术（麻醉）与病房之间、手术或麻醉科与ICU之间，有识别患者身份的详细措施、交接流程与记录； (3) 急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与 ICU之间，有识别患者身份的详细措施、交接流程与记录。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及认识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(1) 有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为施行操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。(2) 至少在重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。
24、(3) 在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及认识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推行使用“腕带”识别患者身份。治理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。(1) 治理部门督导检查频率、记录和效果。 (2) 有对存在征询题反响、分析、持续改良的机制，并有记录。（二）严格执行在特别情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱编号评审内容检查要点在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(1) 有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度，并有督查记录。(2) 有治理部门督导检查频率、记录和改良情况落实。在施行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱
25、；护士应对口头临时医嘱完好重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。(1) 有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致性。(2) 现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。(3) 有定期质量持续改良活动，并有记录。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须标准、完好、精确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与，复述确认无误后方可提供医师使用。(1) 有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果的处理方法和可执行的程序。(2) “危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机
26、制，有记录。(3) 治理部门针对“危急值”记录，定期检查临床科室处理及时性情况，存在征询题和改良情况，并有可查询记录。（三）严格执行手术平安核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误编号评审内容检查要点择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。(1) 有围手术期治理的制度与可执行的工作流程。 (2) 制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监视。有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。 (1) 涉及有双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有标准统一的标记制度； (2)
27、制度中对标记方法、标记颜色、标记施行者及患者参与应有统一明确规定。有手术平安核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。(1) 预备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术平安核查”制度规定，施行“三步平安核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。 第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的平安核查。 第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的平安核查。 第三步：手术护士负责患者出手术室之前（完毕）的平安核查。 (2) 预备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，施行再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正
28、确记录。 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度确实认。 第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级) 确实认。 第三步：手术护士负责手术持续时间确实认。 (3)医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有表达持续改良的内容/案例。（四）严格执行手卫生标准，落实医院感染操纵的根本要求编号评审内容检查要点按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设备，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(1) 有手部卫生治理制度和手部卫生施行标准，并有保障措施和监管措施。(2) 手卫生设备和设备配置有效、便捷。(3) 有标准洗手制度和程序，并进展监测，监测结果有记录。(4) 有对员工施行床无菌操作标准性培
29、训，并有定期抽查和持续改良记录。(5) 医务处、护理部、医院感染操纵部门有监管的流程，记录中包含有表达持续改良的内容/案例。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生“六步法”程序洗手。(1) 有洗手“六步法” 的宣教、图示。(2) 有定期抽查记录。 （五）标准特别药物的治理，提高用药平安编号评审内容检查要点严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特别治理药品的使用与治理规章制度。(1) 有制度规定高浓度电解质等特别药品的存放区域、标识和储存方法。 (2) 对包装类似、药名类似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。(3) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌
30、药品等特别药品的使用治理制度。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(1) 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 (2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。关于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 (3) 制订静脉用药调配与使用操作标准及输液反响应急预案。(4) 建立药品平安性监测制度，发觉严峻、群发不良事件应及时报告并记录。(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反响的征询效
31、劳。 （六）建立临床“危急值”报告制度编号评审内容检查要点“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，工程可依照医院实际情况确定。(1) 临床实验室有相应的制度以指导“危急值”报告。 (2) 临床实验室应定期与临床医生进展商讨，建立“危急值”检验工程表，并加以确定和完善。(3) 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进展评估。有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。(1) 检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验工程及其内容。 (2) 检验人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。(3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反响和改良机制，并有记录（七）防备与减少患
32、者跌倒、坠床等意外事件发生 编号评审内容检查要点对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(1) 患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并依照病情、用药变化时再次进展评估。 (2) 对患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提示、搀扶或请人协助、使用床档等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。(1) 有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。(2) 有对住院患者进展常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊治理机制。(
33、3) 病历中有患者精神心理状态的描绘。 (4) 有对非精神科医生进展精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。（八）防备与减少患者压疮发生 编号评审内容检查要点有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理标准。(1) 有压疮风险评估报告制度，并有可执行的程序与可追溯的记录。(2) 有压疮诊疗与护理标准，并执行。(3) 对发生压疮案例有分析和持续改良的活动，并有可追溯的记录。施行预防压疮的有效护理措施(1) 标准地施行防备压疮的护理措施。 (2) 针对执行情况有定期的督查和考核。（九）主动报告医疗平安（不良）事件编号评审内容检查要点有主动报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
34、(1) 有治理医务人员主动报告医疗平安（不良）事件的教育和培训机制。 (2) 有便于医务人员参加医疗平安（不良）事件报告系统的途径。(3) 制度上明确医务人员积极报告医疗平安（不良）事件报告系统的非惩处性。(4) 有非处分性不良事件报告记录。有鼓舞措施鼓舞医务人员参加医疗平安（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。(1) 有医务人员主动报告的奖惩机制。(2) 医疗平安（不良）事件报告系统使用方便、内容简单，便于医护人员填写。将平安信息与医院实际情况相结合，从医院治理体系、运转机制与规章制度上进展有针对性的持续改良。(1) 有利用信息资源改良医疗平安工作计划、详细改良措施和记录。 (2) 对与医疗
35、平安事件最为亲密的科室和人员，施行详细有效的改良措施，并有记录。 (3) 有对改良措施的执行情况进展评估和督查。 (4) 有对不具执行力的措施或在改良过程中新出现的征询题进展纠正。 (5) 有对那些已经获得并保持的改良（即有效的改良）有记录，并已经整合到治理制度运转程序中。 (6) 每年至少有二次全院系统改良措施，并有记录。（十）鼓舞患者参与医疗平安治理 编号评审内容检查要点针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(1) 有医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的规定，并有可执行。(2) 有为鼓舞患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教
36、育的详细措施，并执行。(3) 有公开向患者宣传参与医疗平安活动的详细内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗效劳质量与平安的重要性、鼓舞患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。(1) 有主动邀请患者参与医疗平安治理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使用药物治疗，有详细措施，与执行的流程。(2) 鼓舞患者向药学人员提出告知我平安用药学的信息。三、医疗质量治理与持续改良（一）医疗质量治理组织编号评审内容检查要点有医院质量治理组织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会
37、、输血治理委员会和护理质量治理委员会等，定期研究医疗质量治理等相关征询题，记录质量治理活动过程，为院长决策提供支持。(1) 有健全的院级质量治理组织。三级医院院级质量治理组织应当包括：医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会和护理治理委员会等。开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。二级医院依照医疗资源与才能，设置适宜的院级质量治理组织，便于开展质量治理活动。一级医院设有由一名副院长直截了当负责的质量治理小组，开展质量治理活动。(2) 各委员会人员构成合理，治理职能明确。(3) 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以
38、上，并有会议记录。(4) 各委员会应定期研究一定时期内医疗质量治理中存在的征询题，提出保障医疗质量持续改良的措施，并获得良好效果。(5) 院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院严重质量议题，采取共同决策。(6) 有记录显示院长与职能部门采纳质量治理组织提出的持续改良意见与措施，有反响和响应举措。(7) 至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反响渠道。有医院、科室的医疗质量治理责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医院质量与医疗平安治理和持续改良方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作，执行医疗质量与医疗平安治理和
39、持续改良相关任务。(1) 有健全的院级质量治理责任组织体系，医疗质量治理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监视职能。(2) 院长是医院医疗质量治理第一责任人，负责定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，领导和推进质量治理与持续改良工作，有院长办公会记录。(3) 科主任是科室医疗质量治理第一责任人，执行医院质量与医疗平安治理和持续改良相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗平安工作，有质量治理小组会议记录。(4) 每一个科室（治理、或诊疗单元）都有质量治理小组，开展质量操纵活动和质量持续改良工作。(5) 医院专职或兼职质量治理人员与实际开放床位比1：200。医疗、护理等治理职能部门组织施行全
40、面医疗质量治理与医疗平安治理和持续改良方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改。(1) 医院确立医疗效劳质量监控重点指标，监控医疗效劳质量。(2) 职能部门定期采纳追踪检查方法，评价效劳过程质量，提出改良治理系统的意见与措施。(3) 监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。(4) 对重点单病种质量施行监控。有专门的质量治理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量治理协调机制。(1) 建立与完善专门的质量治理部门，对效劳质量实行监管。统一或分系统建立专门的质量治理部门，其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。(2) 依
41、照院长的指令，制定工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的效劳与质量施行监管，结果对院长负责；有规划逐步到达对医院的质量施行全方位监管。(3) 有多部门的质量治理协调机制，以确保每项质量治理工作均能落到实处。（二）医疗质量治理与持续改良编号评审内容检查要点有医疗质量治理和持续改良方案，并组织施行。(1)有医疗质量治理和持续改良施行方案（包括：在临床治理、危机治理、数据搜集等方面）及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持续改良措施。(2) 有医疗质量管考核体系和治理流程（包括：检查、考核、评价、反响、监视等）。(3) 有医疗质量关键环节（危重患者治理、围手术期治理、输血与药物不良
42、反响、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供给室）治理标准与措施。(4) 对存在的质量征询题、存在缺陷的工作流程有分析和改良措施。(5) 院长对开展质量治理和改良工作提供给用技术以及其它方面的支持建立与执行医疗质量治理制度、操作标准、诊疗指南。(1) 依照医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规和规定，制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量治理规章制度，并及时更新，实在保证医疗质量。(2) 医务人员严格执行临床技术操作标准和临床诊疗指南，并有培训学习及施行记录。(3) 各科室或专业皆有技术操作标准、诊疗指南及常规等标准性文件，并用于
43、诊疗工作中。(4) 医疗、护理治理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发觉医疗质量缺陷和平安隐患，能即时用于对治理工作的改良，有记录。坚持“严格要求、紧密组织、严谨态度”，强化“根底理论、根本知识、根本技能”培训与考核。(1) 有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程；有与培训相适宜的技能培训设备、设备；有专门部门或专人负责施行；有经费保障。(2) 有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，并组织施行（重点评价：急诊、lCU、麻醉、腔镜等专业）。(3) 有考核制度，上岗人员考核合格率100%。(4) 将医疗质量治理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺
44、复苏技能等作为岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。建立医疗风险防备、操纵和追溯机制，按规定报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。(1) 有医疗风险防备和操纵的治理方法。治理方法中包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等。(2) 有医疗风险防备和操纵工作流程，并按工作流程进展医疗风险防备和操纵。(3) 按计划向全体卫生技术人员施行医疗风险防备和操纵技能培训。(4) 职能部门定期检查与分析平安隐患，并提出改良措施。(5) 有制度与流程保障全体职工自愿报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷。医院治理层能够应用全面质量治理的原理，通过适宜质量治理改良的方法及质量治理技术工具开展持续
45、质量改良活动。(1)医院与职能部门能够接受全面质量治理培训与教育，通过学习至少掌握1至2项质量治理改良方法及质量治理常用技术工具。(2)医院与职能部门领导运用质量治理改良方法及常用技术工具，参与质量改良活动。(3) 院长对质量改良工作提供人力、物力等方面的支持。(4) 在员工的参与下，施行临床和治理流程的改良工作。(5) 建立有效的质量治理协调机制，医院有由多部门参与的质量改良工程实证。(6) 临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量治理技能，有完好的质量监管记录，并将获得的信息用于本部门的持续改良活动。定期进展全员医疗质量和平安教育，结实树立医疗质量和平安认识，提高全员医疗质量
46、治理与改良的认识和参与才能。(1) 医院领导能够定期将质量、平安治理与改良的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度。(1).1医院高层治理者定期向全院员工传达质量、平安治理与改良信息。 医院至少每月1次传达质量、平安治理与改良信息，传达的方式可采纳现场面对面或电视转播。 医院有每次传达信息内容的记录，有参会人员记录及人数统计。(2) 医院质量、平安治理与改良方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训对象。6.(1) 医院的质量、平安治理与改良的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。教育培训但是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；有参