《功能性胃肠病诊疗规范2022版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《功能性胃肠病诊疗规范2022版.docx（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、功能性胃肠病诊疗规范2022版功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs),又称肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction),是由生物、心理、社会因素共同作用而引起的肠道与脑相互作用异常、没有生理结构异常为 基础的一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状的综合征。本病是多种因素(包括动力紊乱、内脏高敏感、 肠道微生态的改变、黏膜和免疫功能的改变、中枢神经系统对肠道信号和运动功能处理异常)相互作用的结 果。【分类】2006年5月，FGIDs国际专家工作组推出了 “功能性胃肠病罗马皿诊断标准”，2011
2、年工作组成立了 17 个委员会修订罗马皿，2016年发表了罗马IV标准。一、瘠症球瘠症球(globus hystericus)是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处引起胀满、 受压或阻塞等不适感，中医学称为“梅核气”。中年患者多见，男女患病率无差别。没有证据证明该病与 咽喉部任何解剖结构异常有关。起病时多有精神心理因素，提示发病很可能与内脏高敏感、焦 虑和抑郁状 态有关。病理生理研究提示与发生食管动力障碍者的喉和下咽部炎症、咽部环状肌痉挛、食管上括约肌压力 升 高、松弛不协调相关。临床表现主要为特殊形式的咽下困难、经常做吞咽动作以求解除症状、有咽部异 物感等，但是吞咽食物无
3、困难。胃镜和直接喉镜检查不能发现咽食管部有任何器质性病变或异物。食管测 压无明确压力改变。有报警症状如 吞咽痛、声音嘶哑、体重减轻时应进一步检查。罗马IV标准把瘠症球列为功能性食管疾病的一种，其诊断标准为:诊断前症状出现至少6个月，症状1 周至少出现1次，近3个月符合以下诊断标准：1 .持续性或间断性、非疼痛性的咽喉部哽咽感或异物感，体格检查、喉镜或内镜检查未见结构性病变。 感觉在餐间出现,无吞咽困难或吞咽痛,食管近端无胃黏膜异位。2 .无胃食管反流或嗜酸性粒细胞性食管炎导致该症状的证据。3 -无主要的食管动力障碍性疾病，如贲门失弛症/食管胃连接处流出道梗阻、弥漫性痉挛、蠕动缺 失和胡桃夹本病
4、缺少有效的药物治疗，对患者进行充分解释和心理疏导可有效缓解症状。有个案报道显示抗抑郁治 疗有一定的治疗效果。二、暧气病暧气病(belching disorders)是指间断地出现气从食管或胃人。是指肠内容物从近 端结肠向远端结肠和直肠运动的速度低于正常人，这种异常被 证明 与异常的肠道动力有关，其机制包括结肠高幅推进性收缩数量减少和远端不协调的运动增 多，可能存在肠肌间神经丛的异常（如Cajal间质细胞数量减少）和肠神经递质（如血管活性 肠肽、一氧化氮、5-短色胺）水平下降。（-）排便障碍型便秘又称出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation,00C）,是指粪
5、便 堆积于直肠内而不能顺 利地从肛门排出。可分为盆底肌群张力过高（不能松弛或松弛 不良 或矛盾运动）及肌肉张力过低（巨直肠和严重的盆底下垂）。这些异常包括横纹肌、平滑肌功 能不良和动力障碍、直肠感觉损害、中枢或盆腔阴部神经功能异常等。（三）混合型便秘兼备以上两型的原因和特点。【临床表现】有时患者唯一的主诉是粪便干结、排便费力。结肠痉挛引起便秘时，排出的粪便呈羊 粪状。由于用力排出坚硬的粪块，可引起肛门疼痛、肛裂，甚至诱发痔疮和肛乳头炎。粪 块有时嵌塞于直肠腔内难于排此但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出而形成假性腹泻。 部分患者排便时可有左腹痉挛性痛和下坠感。另外还可有腹痛、腹胀、恶心、口臭、食
6、欲 缺乏、疲乏无力及头痛、头昏等症状。体检时，常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及 痉挛的肠段。【实验室及辅助检查】（-）实验室检查血常规、甲状腺素、血清钙等。（一）结肠镜检查可直接观察黏膜是否存在病变，并可做活体组织检查以明确病变的性质, 以排除器质性病变。（三）特殊检查 包括胃肠传输试验，肛门直肠测压，排粪 造影,球囊逼出试验，结肠压力 监测，放射性核素直肠造影、盆 底肌电图和肛门超声内镜检查等。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断标准采用罗马IV标准,在排除器质性疾病导致的便秘后，符合以下情况者可判 定为功能性便秘。诊断前症 状出现至少6个月，近3个月症状有下列特点：1 .必须符合以下两点或两点
7、以上:至少25%的排便感到费力;至少25%的排便为 干球粪或硬粪（BSFS 12型）；至少25%的排便有不尽感;至少25%的排便有肛门直肠 梗阻感或阻塞感;至少25%的排便需以手法帮助（如以手指帮助排便、盆底支持）： 每周自发排便3次。2 .不使用泻药时很少出现稀粪。3 .不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断程序1 .详细病史询问及相关检查包括症状的时间长度、排便频率、是否伴腹痛腹胀、大便 的性状和数量、排便的困难程 度、有无可导致便秘药物的服用史。腹部检查和直肠指检为 必要项目，结合实验室检查、结肠镜、影像学检查和特殊检查等排除弓I起便秘的器质性 或医源性疾病，如代谢性、神经性（如中枢 神经系
8、统和脊髓损伤）、肌肉性、机械性、药物 性及其他可能的因素。对于近期出现便秘的患者，特别是年龄50岁，非人为 的体重减 轻、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史者，应 做结肠镜排除结直肠肿瘤。2 .区分便秘类型STC：常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难;直肠指 检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠 通 过时间延长，肛门直肠测压显示正常。OOC：排便费力、不尽 感或下坠感、排便量 少,有便意或缺乏便意；直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌呈 矛盾性收缩；全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标
9、志物可潴留在直肠内；肛门直肠测 压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩 或直肠壁的感觉阈值异常，球囊逼出试验可 作为OOC的初筛检查。混合型便秘，具备和的特点。有严重便秘而传输时间正常 者,常有更多的心理压力和异常的疾病行为。3 .判别程度根据便秘有关症状轻重及对生活影响的程 度分为轻、中、重度。轻度，症 状较轻，不影响生活，整体调整治 疗即可，无须用药;重度或难治性便秘，便秘症状持续, 严重影响生活甚至工作，需用药通便排便，不能停药或药物治疗无效者；中度，介于轻、重 度之间。（三）鉴别诊断主要与器质性或医源性疾病引起的便秘 鉴别，例如肛门直肠结构异常疾 病（痿管、栓塞性痔、狭窄、肿瘤占位）
10、、内分泌/代谢疾病（糖尿病、高钙血症、低钾血 症、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进）、神经源性疾病（脑血管意外、帕金森病、脊 髓肿瘤）、平滑肌或结缔组织疾病（淀粉样变性、硬皮病）、药物（止痛药:麻醉药、非笛体 抗炎药;抗酸药:氢氧化铝、碳酸钙;抗胆碱药;抗抑郁药;抗高血压及抗心律失常药:钙通 道 阻滞剂，特别是维拉帕米;金属:钳剂、铁剂、重金属;拟交感神经药:伪麻黄素）。还应与便秘型IBS鉴别，功能性便秘也可以有腹痛和胀 气，但并非主要症状,不符合IBS的诊断标准。【治疗】治疗目的是使患者缓解症状、恢复排便生理。（-）一般治疗增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等 生活方式调整是基础治疗措施。在
11、仔细排除引起便秘的病理性因素后，对患者进行充分解释，让其消除疑虑、确立信心，养 成定时排便的习惯,如早餐后大便10-15分钟（利用胃结肠反射）和蹲位排便姿势。并告诫 患者某些非处方药物和长期精神紧张的危害,增进患者对治疗的依从性。对在应激或情绪障 碍情况下便秘加重的患者，可行心理治疗。（-）泻药其基本作用为刺激肠道分泌和减少吸收，增加肠腔内渗透压和流体静力压。1 .容积性泻药通过滞留粪便中的水分、增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用。因 其安全性较高常作为治疗的首选药物，主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦裁等） 和不可溶纤维（植物纤维、木质素等）。2 .润滑性泻剂能润滑肠壁，软化大便，使
12、粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物 油或液状石蜡，每次1030ml。但不 推荐长期使用。3 .渗透性泻剂在肠内形成高渗状态，吸收水分,增加粪 便体积，刺激肠道蠕动。常用的 药物有乳果糖（1530ml,2次/（!、山梨醇（5哑,3次/V1）,聚乙二醇4000等。后者适用 于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施。每日摄入20g聚乙二醇，即可产生有效的 导泻作用，是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。4 .刺激性泻剂药物或其代谢物能够减少肠道对水分的吸收、刺激肠壁，增强肠蠕动， 促进排便。长期使用可出现依 赖，造成结肠黑变病，产生不可逆的肠神经系统损害。包括 含葱醍类的植物性泻药（大黄、
13、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、二苯基甲烷衍生物（如比 沙可睫）、酚歉、离麻油等。作为补救措施，刺激性泻剂可以短期、间隙使用。5 .促肠分泌药氯离子通道活化剂鲁比前列酮（24人，与食物同服）可以增加排便次数、改 善粪便性状，减少排便困难。利那洛肽290|ig/d,餐前30分钟口服）是鸟昔酸环化酶激动 剂，其具有促分泌作用，可以增加小肠内氯化物和碳酸氢盐 分泌,增加小肠液，增快结肠转 运速度。（三） 促动力药用于慢传输型便秘，有莫沙必利、伊托必利。高选择性5-轻色胺受 体激动剂普芦卡必利可与肠肌间神 经丛5-径色胺受体结合，增加胆碱能神经递质的释放, 刺激结肠产生高幅推进性收缩，加快小肠和结肠传输。
14、用量:成人2mg/d,老年人lmg/do可 显著缓解便秘症状。（四） 微生态制剂能调节肠道微生态环境，可作为治疗 的选择之一。（五） 中医中药中医主张辨证施治，有些方法如中药敷 脐辅助治疗有一定疗效，但 大多数没得到有效验证。但有较强的证据显示针灸有效。（六） 清洁灌肠对有粪便嵌塞或严重排出道阻滞性便秘的患者，可采用清洁灌肠， 或采用栓剂（甘油栓）。（七） 生物反馈治疗 借助声音和图像反馈刺激大脑，通 过测量内脏功能使患者了解 自己的生理异常，从而学会纠正这种异常。此治疗方法是排便障碍型患者的首选治疗方法。 A手术治疗经过非手术治疗无效和经特殊检查有明显异常的STC患者:可考虑外 科手术治疗。
15、术前需要进行疗效预测，经生理学和心理学两方面的严格评价后慎重选择。六、 中枢介导的腹痛综合征中枢介导的腹痛综合征（centrally mediated abdominal pain syndrome,CAPS指不能用当 前检查手段诊断的结构或代谢异常来解释的持续或频发的腹痛。CAPS的确切病因与发病 机 制并未完全明确，可能与中枢感觉处理的改变、脑干及疼痛调 控环路对疼痛的调控异常 有关。易感性被认为是遗传、环境和行为因素共同作用的结果。由于引起慢性腹痛的疾病很多，对CAPS的诊断必须在详细的病史采集、体格检查基 础上针对症状和体征提示的器质性 疾病进行排查。诊断标准必须包括以下所有条件:持续
16、 或近乎持续的疼痛;与生理行为（即进食、排便或月经）无关或偶尔有关;疼痛使日常 功能的某些方面受限;疼痛不是伪装的;疼痛不能用结构性疾病、功能性胃肠病或其他 疾病情况来解释。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述诊断标准。鉴别诊断时 尤其注意要和其他功能性胃肠病、慢性肠系膜缺血相鉴别。CAPS的治疗基于医患双方建立良好的医患关系，制订生 物-心理-社会的综合治疗计 划。抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、5-径色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）可能有助于 缓解腹痛症状。也可以尝试认知行为治疗和催眠治疗。七、 功能性肛门直肠疾病肛门直肠疾病（anorectal disorders）是指一组影响肛门直肠
17、 结构和/或功能的肛门直肠 疾病。功能性肛门直肠疾病（flmctional anorectal disorders）非继发于神经性或系统性疾病, 包括 大便失禁、功能性肛门直肠疼痛和功能性排便障碍。该类疾病 需要根据症状和肛门直 肠生理检查来诊断。大便失禁（fecal incontinence, FI）是指至少3个月内，反复发生不能控制的粪质排出。 肛门括约肌薄弱、肛门感觉减退、心理因素（如焦虑和抑郁）等可能与大便失禁有关。临 床上通 过仔细询问病史、体格检查（包括肛指），以及内镜、肛门直肠压力测定、肛管超 声内镜和盆腔磁共振等检查，可确立大便失禁的诊断。治疗上应针对临床表现,通过饮食（如 低
18、乳糖）治疗或药物干预改变排便习惯，洛哌丁胺口24mg,餐前30分钟）可通 过增加内 括约肌张力减轻大便失禁。也可尝试生物反馈、幺氏神经刺激、肛管黏膜下注射填充剂和手 术重建等治疗方法。功能性肛门直肠疼痛（functional anorectal pain表现为慢 性或复发性直肠疼痛或隐痛, 诊断时需排除如缺血、炎症性肠病、肌间脓肿、肛裂、血栓性痔、前列腺炎等器质性疾病。 该病的发生可能与盆底肌过度收缩有关。电刺激治疗、生物反馈训 练、肌肉松弛剂（如地 西泮）、坐浴等可能有效。内溢出到达咽喉部，发出声音。罗马w根据气体来源分为过度胃上暧气（源自食管） 和过度胃暧气（源自胃）。诊断标准：出现令人不
19、适的暧气（影响日常活动），源自胃或食管，症状每周超过3天, 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述诊断标准。胃上暧气患者有频繁、重复的 暧气，可以多达20次/min。高分辨食管动力/阻抗测定可客观区分胃上暧气和胃暧气。暧 气病患者普遍存在焦虑,过度暧气也可 发生在脑炎、暴食症和强迫症患者，应予以鉴别。治疗上可采取解释症状、饮食调整（如避免嚼硬物、口香糖 或饮产气饮料，鼓励慢咽、 小口吞咽，进食时不说话等）。一般 不提倡药物治疗，症状严重时，可试用巴氯芬治疗。三、功能性消化不良消化不良Ddyspepsia是指源于胃十二指肠区域的一种症 状或一组症状，其特异性的症 状包括餐后饱胀、早饱感、上腹
20、痛 或上腹烧灼感。经检查排除了可引起这些症状的器质性、 全身性或代谢性疾病时，这一临床症候群便称为功能性消化不良（functional dyspepsia, FD ） o【发病机制】FD病理生理机制尚未完全清楚，可能与胃肠动力、感觉异常、黏膜完整性破坏、低度 炎症、免疫激活、脑-肠轴调节异常等多因素相关。（-）胃肠运动功能障碍患者胃排空延迟、胃容受性受损、餐后胃窦动力降低。（二） 内脏感觉异常胃和十二指肠对扩张或酸、脂质等 化学物质腔内刺激的敏感性 增高。（三） 幽门螺杆菌感染是产生FD症状的可能原因。根 除幽门螺杆菌后确实有部分 FD患者消化不良症状得到改善。（四） 社会心理因素 精神、心理
21、因素可能是FD的重要 病因。中枢神经系统对内脏 高敏感性的发生起重要作用。躯体化、人际敏感、不良生活事件与功能性胃肠道疾病的发 生显著相关，焦虑和抑郁等精神障碍参与了 FD的发生。（五） 胃肠激素紊舌L和脑-肠轴功能障碍胃肠激素如胃动素、促胃液素、缩胆囊素, 以及血管活性肠肽、降钙素基因相 关肽及P物质等，可能参与了 FD的病理生理机制，且 与胃电变化相关。自主神经系统功能异常，尤其是迷走传出神经功能障碍，被认为是胃容 受功能受损和胃窦动力低下的可能机制之一。（六） 十二指肠低度炎症、黏膜通透性和食物抗原感染、应激、十二指肠酸暴露和食物过敏可引起十二指肠黏膜炎症和通透性改变，黏膜屏障受损，引起
22、FD。（七） 环境因素急性感染可诱发部分患者发生FD。【临床表现】（-）餐后饱胀餐后食物长时间存留于胃内引起的不适感。（-）早饱感指进食少许食物即感胃部饱满、食欲消失，不能进常规量的饮食。（三） 上腹痛位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛，疼痛 多无规律性，部分患者与进食有关，有时患者无疼痛感，而主诉为特别的不适。（四） 上腹烧灼感位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧 锁骨中线之间区域难受的灼 热感。恶心、呕吐并不常见，不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中 等精神症状。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发 因素。【诊断与鉴别诊
23、断】（五） 诊断标准根据罗马IV标准,FD的诊断需满足:诊 断前症状出现至少6个月，近3 个月满足以下标准。1 .主要标准 必须包括以下1条或多条:餐后饱胀不 适;早饱不适感;中上腹 痛;中上腹烧灼不适。并通过常规检查（包括内镜）找不到可以解释上述症状的器质性或 代谢性疾病的证据。2 .亚型标准FD根据临床特点，还可以分为以下两个 亚型。（1 ）餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDSD：病程6个月，近3个月 至少具备以下1个症状，每周至少 发作3天。进食平常餐量后的餐后饱胀，严重到影响 日常生活;早饱感使其不能完成平常餐量的进食。支持诊断的条件包
24、括存在餐后中上腹 痛或烧灼感、中上腹胀气、恶心或过度暧气，可同时存在上腹疼痛综合征。（2）上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome,EPS）:病程6个月，近3个月每周至 少发作1次，必须具备以下所有症状。中上腹痛，严重到影响日常活动;上腹部烧灼感， 严重到影响日常生活。支持诊断的条件包括疼痛常因进餐诱发或缓解，或发生在空腹状态, 可同时存在PDSo（-）诊断FD为一排除性诊断，需全面病史采集和体格检查。确定有无“报警”症状 和体征:频繁呕吐、呕血或黑便、消 化不良症状进行性加重、有肿瘤家族史、体重减轻、贫 血和上腹 包块等。对有“报警”症状和体征者，须行内镜、影像学等检
25、查 直至找到病因。没有者可以先行C尿素呼气试验或者对症 治疗。（三）鉴别诊断需要与引起消化不良的器质性疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆、胰等病变）和以产生上消化道症 状为突出表现的其他系统疾病（如糖尿病、慢性肾功 能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进及硬皮病等）相鉴别。对诊断不能肯定者，进 行定期随访，可能发现隐蔽的器质性疾病。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查。【治疗】明确为FD者，应分出亚型，给予针对性治疗。治疗以缓解症状、提高患者的生活质 量为主要目的。（-）一般治疗帮助患者认识、理解病情，改善生活习惯，调整饮食,避免高脂饮食、烟、 咖啡、酒及非g体抗炎药。建议少食多餐，避免
26、可诱发症状的食物。（-）药物治疗.根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌阳性患者进行根 除治疗可使慢性消化不良者受益。1 .抑酸药质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧 灼感为主要症状者。对减轻PDS症状无效。2 .促胃肠动力药可改善与进餐相关的上腹部症状，以上腹饱胀、早饱、暧气为主要症 状的患者常优先选用，常用药有多潘立酮DlOmg/次,3次/d口、莫沙必利（5mg/次,3次/d或 伊 托必利DSOmg/次,3次/d口，均在餐前1530分钟服用，疗程28周。少部分患者有肠鸣、 稀便或腹泻、腹痛不良反应，减量或使用一段时间后这些不良反应可减轻。3 .精神心理治疗抗抑郁药可作
27、为二线治疗药物，常用的有三环类药物如阿米替林等。 此外，心理治疗、中草药等也可试用。四、肠易激综合征肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是临床上最常 见的一种功能性肠病，以 与排便相关的反复发作的腹痛和排便习惯改变为主要特征。我国患病率为7%12%。好发 年龄3050岁，且女性较男性多见，有家族聚集倾向。IBS对患者的生活质量和社会交往 有明显的负面影响,并直接或间接地消耗 大量的医疗保健资源。【病因与发病机制】IBS受多因素影响。有复杂的病理生理机制，包括遗传、环境和心理因素。触发和加 重IBS的因素包括胃肠炎病史、食物 不耐受、慢性应激、憩室病和外科手术
28、（数字资源 15-6-1-1） o发病机制因人而异，差异很大。（-）胃肠动力及分泌异常长期以来胃肠道动力学异常 是症状发生的主要病理学基础, 腹泻型IBS患者结肠运动增 多，各段结肠推进性蠕动明显增加，以降结肠和乙状结肠明显， 并可伴腹痛。而便秘型IBS患者则多表现为痉挛性收缩和腹胀，结肠节段性收缩增加，高幅 推进性收缩减少。腹泻型IBS患者胃结肠反射呈持续的增高反应，便秘型则反应减少。另外, 小肠内水、电解质的分泌与吸收异常，以及胆汁酸合成与分 泌异常也可能参与了疾病的发 生。（-）内脏高敏感 大量研究普遍观察到IBS患者对各种 生理性和非生理性刺激（如进 食、肠腔扩张、肠肌收缩、肠内化 学
29、物质等）极为敏感，较易感到腹痛，即痛阈降低，甚至 对正常状态下的肠蠕动亦较正常人更易感觉到。这种感觉异常的神经生理基础可能是黏膜 及黏膜下的内脏传入通路敏感性增加，以及中枢对内脏传入信号的放大。（三） 肠道免疫激活、肠道通透性异常及肠道微生态的改 变 大量研究提示IBS与肠 道感染有关,2/3 IBS患者的黏膜 活检有低度炎症和肥大细胞数量增多。急性感染是诱发IBS 的危险因素之一，在近期有细菌性胃肠炎患者中7%30%发生IBS,为“感染后的肠易激综 合征”。在小肠炎症和通透性增加 的情况下，食物抗原通过肠上皮屏障间隙，导致肥大细 胞浸润 激活，释放介质，激活免疫系统。近期报道，麦跳和可发酵寡
30、聚糖、二糖、单糖及 多兀醇（fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols,FODMAPs等快速发酵、有 渗透活性的短链碳 水化合物是IBS症状的重要诱发因素，吸收性差的碳水化合物 发挥渗透 效应，增加肠内发酵，加重症状。研究还发现IBS患者粪微生物群与健康对照差异明显， 双歧杆菌属和乳酸菌属数量减少,而厚壁菌门/拟杆菌门比例增加。（四） 中枢感觉异常和神经内分泌 研究表明IBS患者存 在中枢神经系统（CNS的 感觉异常和调节异常,IBS可以被认为是对脑-肠系统的超敏反应，包括对肠神经系统和 CNSo由于脑-肠轴还通过胃肠激素等
31、神经内分泌系统达到胃肠功能调 节的目的,5-径色胺 5-HT口已被认为是参与胃肠道动力和感觉非常重要的神经递质。（五） 社会心理因素IBS患者往往同时有心理和精神障碍，社会心理因素对IBS患 者的影响可能通过CNS介导。包括 情感、性、生理虐待史、睡眠剥夺、应激生活事件、长 期社会应激 等。近期研究发现焦虑、紧张、抑郁可直接作用并损伤肠黏膜屏障，有利于大 分子物质通过，激活免疫系统。【临床表现】IBS起病通常缓慢、隐匿，间歇性发作，有缓解期;病程可长达数年至数十年，但全身 健康状况却不受影响。胃肠道症 状有：（一） 腹痛与排便相关,为IBS必备症状,大多排便前疼 痛并于排便后缓解,部分患 者易
32、在进食后出现;腹痛为局限性或弥漫性，性质、程度各异，但不会进行性加重，极少有睡 眠中痛醒者。不少患者有排便习惯的改变，如腹泻、便秘或两者 交替。（二） 腹泻一般每日35次，少数可达十数次。粪量正 常（0OOg/d），禁食72小时 后应消失，夜间不出现（这点极罕见于器质性疾病），通常仅在晨起时发生，约1/3患者可 因进食诱发。大便多呈稀糊状,也可为成形软便或稀水样。可带有黏液，但无脓血。排便 不干扰睡眠。（三） 便秘为排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细 杆状，表面可附黏液;亦可 间或与短期腹泻交替，排便不尽感明显,粪便可带较多黏液;早期多为间断性,后期可为持续 性，甚至长期依赖泻药。（四）
33、其他腹胀在白天加重，夜间睡眠后减轻。近半数患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上消化道症状，常伴非结肠 源性症状和胃肠外症状,如疲劳、慢性盆腔痛、性功能障 碍、尿 频、痛经和风湿样症状等。部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑或敌意等，精 神、饮食等因素常可诱使症状复发或加重。【诊断与鉴别诊断】（-）诊断1 .罗马IV诊断标准在诊断前至少6个月最近3个月内每周至少1天反复发作腹痛， 且伴有以下2条或2条以上：与排便相关;发作时伴排便频率的改变;发作时伴排便 性状（外观）的改变。2 . IBS分型标准 罗马IV标准根据Bristol粪便性状分型 量表（Bristol sto
34、ol form scale, BSFS）作为IBS亚型的分型标准（基于患者14天的日记）（数字资源15-6-12口。（1） IBS便秘型DIBS-C:块状/硬便（BSFS： 12型）25%,且稀/水样便 （BSFS ： 6 7 型）25%。（2） IBS腹泻型（IBS-D:稀/水样便25%,且块状/硬便25%。（3） IBS混合型（IBS-M:稀便和硬便均25%。（4） IBS未定型DIBS-U:符合IBS的诊断标准，但其排便习惯无法准确归入以上3型中的任何一型。Bristol 粪IBS的诊断属排除性诊断。按上述标准，在谨慎地排除可引起腹痛、腹泻、便秘的各 种器质性疾病基础上方可作出诊断。因此
35、，一般通过详细病史、临床特征、用药史、心理 精神史、常规的体检和化验（全血细胞计数、大便隐血和镜检、肝功能检查、红细胞沉降 率、C反应蛋白、粪钙卫蛋白和甲状腺功能等）即可 诊断大部分IBS,诊断作出后还要注意 随访，以确保诊断的正 确性。3.推荐诊断程序根据病史和临床特征等作出初步诊断,诊断较明确者可试行诊断 性治疗并进一步观察;对新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式 不同或症状逐步加重者，有报警症状（包括发热、体重下降、便血或黑便、贫血、夜间或 顽固性腹泻、严重便秘、腹部包块）者，、有大肠癌、结肠息肉、炎症性肠病、乳糜泻家族 史者，年龄M 40岁者，应将结肠镜检查列为常规
36、。对无上述情况、年龄在40岁以下、具 有典型IBS症状者，粪便常规为必要检查。器质性疾病患者有一部分症状与IBS是重叠的, 如甲状腺疾病、乳糜泻、炎症性 肠病、显微镜下结肠炎、乳糖不耐受、小肠细菌过度生长， 甚至 结肠癌，如果缺乏预警症状，临床表现都可类似IBS。因此对怀 疑IBS的患者进行一 些针对性的检查，是有一定临床意义的。对于诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选 择性地进一步检查以排除器质性疾病。（二）鉴别诊断1 .以腹泻为主的IBS应与肠道炎症性疾病及其他原因引起的腹泻相鉴别，如肠道感 染（细菌、病毒、寄生虫、HIV-相关 性、肠结核）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩 病）、结肠
37、 癌、神经内分泌肿瘤、饮食（麦酒精、FODMAPs口、药物（化疗 药、非笛 体抗炎药、选择性5-轻色胺再摄取抑制剂、抗生素）、吸收不良（胰功能障碍、乳糖不耐 受、小肠疾病）等。有时与功能性腹泻（持续性或反复排糊状便或水样便，不伴有腹痛）在 临床上鉴别较为困难。2 .以便秘为主的IBS除了与由于妊娠、饮食习惯改变或 外出旅游等有关的偶发便秘鉴 别外，需与结肠癌、内分泌病（如甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进）、神经病（如帕金 森病、多发性硬化），以及药物（化疗、钙通道阻滞剂等）引起的便秘相鉴别。3 .以腹痛为主的IBS应与妇科疾病（卵巢癌、子宫内膜异位症）和精神疾病（如抑郁、 焦虑、躯体化）引起的
38、腹痛相鉴别。4 .其他还应包括甲状腺功能亢进、胃泌素瘤、肠道吸收不良综合征等。一般而言，以 下临床症状不支持IBS的诊断，而多提示存在肠道器质性疾病:老年起病,进行性加重，惊扰 睡 眠，发热，明显消瘦，脱水，吸收不良，夜间腹泻,大便带脓血或 脂肪泻，直肠出血， 腹痛与排便关系不肯定，心身疾病多继发于症状等。【治疗】治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。（-）建立良好的医患关系是最有效、经济的IBS治疗 方法，也是所有治疗方法得以有 效实施的基础。医师须注意倾听、分析解释、明确问题和期望、给予答复，并使患者参与 到治疗过程中，使患者树立信心，增加信任，从而减少患者的就医次数，提高患者的
39、满意 度。（二） 饮食 包括调整饮食（减少FODMAPs的摄入），避 免以下因素:过度饮食、大 量饮酒、咖啡因、高脂饮食、某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类、精加工面粉和人工食 品、山梨醇糖及果糖。以便秘为主要症状的IBS患者，注意调整饮食中的膳食纤维及纤维 制齐IJ:谷物、水果、蔬菜、种子、坚果和豆类等主要膳食纤维，可溶性纤维如欧车前、卵 叶车前子，以及非水溶性纤维（如纤维素、半纤维素和木质素等）。一般从低剂量开始逐步 增加剂量并应个体化。饮食引起不良反应（食物不耐受、食物过敏）时，应采用食品致敏原 皮肤试验和食物激发试验发现 致敏食物，包括亚裔人群常见的乳糖不耐受，对此类患者可 行剔除饮食治
40、疗。（三） 药物治疗对药物的选择应因人而异，对症处理。以腹泻症状为主要表现的IBS 患者的药物治疗可选择解痉、止泻类药物；以便秘症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可 选 择促动力、通便类药物，但应避免应用刺激性缓泻剂；以腹痛、腹胀为主要表现的IBS 患者的药物治疗可选择具有调节内脏感觉作用的药物，纠正内脏感觉异常，缓解症状;具有 明显抑郁 和/或焦虑等精神障碍表现者，应考虑给予心理行为干预的认知疗法及低剂量抗 抑郁、抗焦虑药物治疗。1 .解痉药常使用相对特异性肠道平滑肌钙通道阻滞剂，调节肠道运动，如匹维漠钱 50mg/次，3次/d；奥替漠钱40mg/次,3次/d。另外，曲美布汀为外周性脑啡肽
41、类似物，作用 于外周阿片类受体以刺激小肠动力和纳洛酮通路以抑制结 肠动力，是一种胃肠运动双向调 节剂,lOOmg/次,3次/d。2 .止泻药IBS-D患者可选用洛哌丁胺，其是人工合成的 外周阿片肽“受体激动 剂,24mg/次,4次/d；还可选用地芬诺酯（苯乙哌睫），12片/次,24次/d；但需注意便秘、 腹胀等 不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。3 .导泻药用于IBS-C患者,一般主张使用作用温和的缓泻药以减少不良反应和药物依 赖性。如乳果糖1530ml睡前 服，也常用渗透性轻泻剂如聚乙二醇4000、容积性泻剂如 欧车前制剂或甲基纤维素等。4 .促分泌剂鲁比前列酮是氯离子通道激
42、活剂，可刺激肠道分泌液体，改善IBS-C患者 的症状。利那洛肽是鸟昔酸环 化酶激动剂，有内脏镇痛和促分泌作用，用于治疗成人IBS-C,290Mg/d,早餐前30分钟口服。5 .肠道感觉和/或动力调节药非多托秦(fedotozine)是 阿片类K受体激动剂，特异性抑制 外周内脏传入神经而降低内脏敏感性,3070mg/次,3次/d,能有效地缓解IBS患者的腹痛 症 状。促动力药如伊托必利可用于IBS-C患者的治疗。普芦 卡必利(prucalopride)是5-HT4受 体激动剂，用于IBS-C患者，12mg/do6 .益生菌某些益生菌可以减低肠道细胞钙通道和类阿片受体的表达，降低循环中细胞 因子的
43、水平，从而减少内脏的高敏感性和炎症反应，可作为患者(特别是有腹痛和胀气的患 者)的二线用药。7 .抗生素利福昔明是非吸收抗生素，可改变肠道菌群，使部分IBS-D患者腹泻与腹胀 症状得到改善，但不建议作为一线药物使用。推荐剂量：200mg/次,4次/d,疗程为10-14天。8 .抗抑郁药对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用。小 剂量的抗抑郁药还可显著地 降低内脏敏感性，减少胃肠道症状。IBS-D患者可用三环类抗 抑郁药，如阿米替林105011/次,24次/1。对于IBS-C患 者,选择性5-轻色胺再摄取抑制 剂如帕罗西汀或西瞰普兰可加快小肠传递,并避免三环类抗抑郁药最常见
44、的便秘不良反应。(四)改进生活方式及心理、行为治疗睡眠差会加重IBS症状，每周35次、每次20-60 分钟的有氧运动可以减轻症状。认知行为治疗、标准心理及催眠疗法对部分IBS患者具有 一定疗效。五 功能性便秘便秘(constipation)是一组症状，表现为粪便干硬、排便次数减少、排便困难(包括排便 费力费时、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感和需要辅助排便)。上述症状若同时存 在两种以上时，可诊断为症状性便秘。便秘的病因包括功能性、器质性和药物性。排除后 两者原因的便秘即可诊断为功能性便秘(functional constipation,FC) 0【病因与发病机制】正常的排便过程主要依赖肠道动力、分泌、内脏感觉、盆底 肌群和肠神经系统等协调 完成。正常结肠运动以节段性和推 进性蠕动收缩为主,粪便向直肠肛门推进主要依赖结肠肌 间神经丛、肠Cajal间质细胞和肠神经递质共同作用下产生的结肠 推进性蠕动收缩来完成。 粪便排出由盆底肌群和肛门内外括 约肌协调完成。功能性便秘的危险因素包括年龄增长、生活方式、心理压 力等。根据病理生理学机制 可将患者分为排空迟缓型、排便障碍型和混合型。(一)排空迟缓型便秘又称慢传输型便秘(slow transit constipation,STC),多见于女性和老年