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1、小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展药药 物：物：丙泊酚丙泊酚 七氟烷七氟烷 瑞芬太尼瑞芬太尼一、关于上呼吸道感染（一、关于上呼吸道感染（URI）n n儿科手术中最常见的手术延期的理由即儿科手术中最常见的手术延期的理由即URIURIn nCohen Cohen 术术前前有有URIURI行行气气管管内内插插管管者者呼呼吸吸系系统统并并发发症症增增加加1111倍倍n n1 15 5岁，中度危险，岁，中度危险，5 5岁以后危险性显著下降岁以后危险性显著下降n nTaitTait患患有有或或近近期期患患过过URIURI其其屏屏气气与与低低氧氧饱饱和和度度（90%90%）的发生率明显增高）的发生率明显增
2、高n n其他呼吸系统的并发症也明显增高其他呼吸系统的并发症也明显增高n n一个小儿平均每年患URI67次，平均每次710天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。n n一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI。BakerBaker建建议议患患儿儿有有以以下下症症状状中中的的两两个个者者应应延延期期手术：手术：n n咽咽喉喉痛痛、打打喷喷嚏嚏、流流鼻鼻涕涕或或鼻鼻充充血血、干干咳咳、体体温温在在华华氏氏101101以以上上（即即38.338.3以以上上）、喉喉炎炎或或喉喉部部不适。不适。n n另另外外，哮哮
3、喘喘、支支气气管管肺肺发发育育不不良良、早早产产儿儿、一一岁岁以以下下婴婴儿儿、镰镰状状细细胞胞性性贫贫血血、手手术术会会涉涉及及气气道道者者，均均为为高高风风险险因因素素。对对于于有有这这些些危危险险因因素素的的URIURI患患儿应做好评估并推迟手术。儿应做好评估并推迟手术。目前的看法是：目前的看法是：1 1、对对一一些些能能改改善善患患儿儿呼呼吸吸的的短短小小手手术术可可适适当当放放宽宽上上述述标标准准，如如临临时时咽咽鼓鼓管管开开放放术术（置置入入压压力力均均衡衡导管）或扁桃体切除术。导管）或扁桃体切除术。2 2、如如仅仅是是流流清清涕涕或或病病情情不不允允许许推推迟迟手手术术，可可考考
4、虑虑实施麻醉。实施麻醉。3 3、应应向向家家属属、术术者者说说明明喉喉痉痉挛挛、支支气气管管痉痉挛挛、缺缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。二、术前禁食、禁饮二、术前禁食、禁饮n n一直是一个有争议的问题。n n目前已阐明标准禁食与麻醉诱导23小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。n n这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。小儿禁食时间小儿禁食时间年龄（月）年龄（月）禁食时间（小时）禁食时间（小时）固体食物（牛奶、面包）固体食物（牛奶、面包）流质流质6 64 42
5、 26 636366 62 23 336366 68 82 23 3n n在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。n n对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。（可供参考）三、麻醉前用药三、麻醉前用药1 1、抗胆碱药、抗胆碱药n n成成人人术术前前已已很很少少使使用用抗抗胆胆碱碱药药，但但小小儿儿麻麻醉醉中中仍仍较较普普遍遍使使用用，但但有有不不少少报报道道认认为为未未常常规规使使用用者者并并未增加不良后果。未增加不良后果。n n3 3个
6、个月月的的婴婴儿儿，尤尤其其是是新新生生儿儿，其其迷迷走走神神经经张张力力高高，麻麻醉醉时时易易引引起起呼呼吸吸道道和和心心血血管管副副作作用用，术术前前使使用用阿阿托托品品是是有有效效的的预预防防方方法法，但但易易引引起起口口干干、发热、心动过速等使小儿感到不适。发热、心动过速等使小儿感到不适。n n盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。n n剂量为：每次0.01mg0.02mg/kg。2 2、镇静药、镇静药n n8 8个月的婴儿很少需安镇静药。个月的婴儿很少需安镇静药。n
7、 n口口服服咪咪达达唑唑仑仑（VersedVersed糖糖浆浆）最最常常使使用用。0.25mg/kg 0.25mg/kg，用用药药后后10101515分分钟钟产产生生镇镇静静效效果果，20203030分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。n n咪咪达达唑唑仑仑（0.250.250.5mg/kg0.5mg/kg）与与氯氯胺胺酮酮（6 68mg/kg8mg/kg）联合应用（口服）可获得更好效果。）联合应用（口服）可获得更好效果。n n应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。n n直肠内给予硫喷妥钠2530mg/kg可在710分钟内使
8、85%90%的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。n n芬太尼片剂（FDA批准）口服，1015g/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。n n2受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。612岁小儿，4g/kg。n n可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前100分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。n n其副作用包括低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。n n无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有SpO2监测。且应有相应的应急设备。四、困难气道的处理四、困难气道
9、的处理n n小儿困难气道的原因通常分为四类：先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤；未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。n n一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。n n先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。n n小儿困难气道的处理仍以在明视下进行为基础。纤支镜非常实用n n喉
10、罩已经成为处理小儿困难气道的主要手段。n n其他有用的设备包括：各种经口和经鼻气管导管、专用刀片、套管针和探条、硬支气管镜及喷射通气设备。n n有关急性环甲膜切开术和气管造口术的急救设备仍应准备齐全。五、小儿急性疼痛的处理五、小儿急性疼痛的处理 1 1、对对小小儿儿急急性性疼疼痛痛的的处处理理已已日日益益引引起起重重视视，由由于于存存在在请请多多误误解解导导致致对对小小儿儿急急性性疼疼痛痛诊诊治治的的诸诸多不足。多不足。n n现现已已证证实实妊妊娠娠2424周周后后，与与疼疼痛痛感感觉觉和和传传导导有有关关的的大部分神经传导通路就已形成并发挥作用。大部分神经传导通路就已形成并发挥作用。n n对
11、对新新生生动动物物的的研研究究发发现现，对对疼疼痛痛刺刺激激的的镇镇痛痛不不全全可可导导致致脊脊髓髓背背角角痛痛觉觉传传递递通通路路的的“重重排排”，使使动动物对今后的痛觉感知更敏感。物对今后的痛觉感知更敏感。n n小儿发育过程中出现的疼痛如缺乏适当的镇痛可能延缓生长发育，并造成长期不良影响。n n对小儿疼痛的处理具有重要意义。n n加强对患儿父母的宣教被认为是保障患儿得到适当镇痛治疗的基本条件。2 2、小儿疼痛评估、小儿疼痛评估n n自我报告：只适用于自我报告：只适用于3 34 4岁以上的小儿岁以上的小儿n n较较 大大 儿儿 童童 和和 青青 少少 年年 可可 应应 用用 视视 觉觉 模模
12、 拟拟 评评 分分（VASVAS）。）。n n目目前前广广泛泛应应用用的的疼疼痛痛分分级级方方法法是是：不不同同的的面面部部表表情情代代表表不不同同的的疼疼痛痛程程度度，患患儿儿从从中中选选择择一一种种最最符符合合的的表表情情；朴朴克克牌牌法法，1 14 4，1 1表表示示最最轻轻的的疼疼痛痛，4 4表表示示最最严严重重的的疼疼痛痛，患患儿儿从从中中选选择择1 1个。个。n n行为表现 面部表情是最普通应用的一种行为指标。Buttner和Fincke 明确以下五种行为可提供有关疼痛分级的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、躯体姿势、下肢姿势和有无坐立不安。n n生理指标：只用于评估极短暂刺激导致的
13、疼痛。n n多角度评估 每种评估方法都有其局限性3、小儿急性疼痛的处理原则n n多模式镇痛（multimodal analgesia）n n家长在小儿疼痛诊疗中的作用不容忽视。4、常用药物n n对乙酰氨基酚（扑热息痛）广泛用于小儿急性疼痛的治疗（轻痛），与其他药物联合应用可治疗中度疼痛。口服12h后达最大疗效。目前推荐诱导前口服30mg/kg，术后最大剂量为80100mg/（kg d），可分4次服用。23天后逐渐减量至6075mg/(kg d)。经经直直肠肠单单次次给给药药303040mg/kg40mg/kg，以以后后可可每每4 46 6小小时时重重复复给给药药101020mg/kg20mg/
14、kg，或或每每8 8小小时时重重复复给给药药30mg/kg30mg/kg。有有研研究究表表现现，大大部部分分小小儿儿直直肠肠给给药药时时，需需较较大大负荷剂量负荷剂量70mg/kg70mg/kg才能达到确切的治疗浓度。才能达到确切的治疗浓度。一一般般来来说说，无无论论何何种种途途径径给给药药，早早产产儿儿、足足月月儿儿和和小小儿儿的的每每日日极极量量分分别别为为60mg/kg60mg/kg，80ng/kg80ng/kg和和90mg/kg90mg/kg。n n应该注意，对乙酰氨基酚与葡萄糖荃酸或硫酸盐结合后排出体外，不足1%代谢为肝毒性产物与谷胱甘肽结合排出体外。若此代谢通路饱和，可引起肝毒性。
15、早产儿主要通过硫酸化代谢对乙酰氨基酚，应避免蓄积中毒，新生儿对肝毒性也很敏感。n n非甾体抗炎药（NSAIDS）n n可导致血小板功能不良,术前慎用,哮喘患儿慎用.NSAIDs可能影响的脑血流的自身调节和肾功能发育，新生儿和小于6个月的小儿应避免使用。NSAIDs推荐剂量推荐剂量药物药物单次剂量单次剂量（mg/kgmg/kg）每天给药次数每天给药次数给药途径给药途径双氯芬酸双氯芬酸（dichlofenacdichlofenac）1 12 22 23 3口服口服/直肠直肠布洛芬布洛芬（ibuprofenibuprofen）4 410104 4口口 服服萘普生萘普生（naproxennaproxe
16、n）5 57.57.52 2口服口服/直肠直肠酮洛酸酮洛酸（ketoloracketolorac）0.30.30.50.53 34 4静脉注射静脉注射n n阿片类镇痛药 用于重度疼痛，一般间断给药，5岁以上小儿可考虑使用PCA，在开始PCA前应给予小儿足够镇痛。出现副作用应立即处理 新生儿出现呼吸抑制的风险大 应加强监测常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量药物药物镇痛强度镇痛强度(相对于吗啡相对于吗啡)单次剂量单次剂量持续输血持续输血哌替啶哌替啶0.10.10.50.51
17、mg/kg1mg/kg吗啡吗啡1 10.050.050.15mg/kg0.15mg/kg101040g/(kgh)40g/(kgh)芬太尼芬太尼50501001000.50.51.0g/kg1.0g/kg阿芬太尼阿芬太尼10105 510g/kg10g/kg舒芬太尼舒芬太尼500500100010000.0250.0250.05g/kg0.05g/kgn n可待因：代谢为吗啡的限速酶是细胞色素P450酶系统的亚群，个体差异大，10%20%个体的细胞色素P450酶活性低，应用可待因时几乎没有镇痛作用。此酶在婴儿的活性极低，5岁前只有成人的20%，可待因镇痛效果常不确切。可待因可使组胺释放而出现低
18、血压，故不能静脉注射给药。n n曲曲马马朵朵（tramadoltramadol）1 12mg/kg2mg/kg，每每天天2 23 3次次，口服或静脉注射，也可骶管内给药。口服或静脉注射，也可骶管内给药。n n可可乐乐定定 可可作作为为区区域域阻阻滞滞和和术术后后镇镇痛痛的的辅辅助助用用药药可可口口服服、静静脉脉或或硬硬膜膜外外隙隙给给药药，用用于于术术后后镇镇痛痛剂剂量量为为1 13g/kg3g/kg，每每日日2 23 3次次（静静脉脉注注射射、口口服或直肠给药）。服或直肠给药）。n n有有报报道道称称新新生生儿儿骶骶管管内内注注射射可可乐乐定定2g/kg2g/kg后后可可出现严重呼吸抑制。出
19、现严重呼吸抑制。n n氯胺酮 静脉或硬膜外隙注射1mg/kg的剂量可有效镇痛。大剂量氯胺酮可导致神经行为抑制和认知障碍，有时伴有精神运动反应、出现幻觉、怪梦。持 续 输 注 剂 量 推 荐 为 25 100200g(kgh)5、小儿术后疼痛管理n n恶心呕吐是术后镇痛中较突出的问题，故临床工作中推荐使用局麻技术，包括：全麻与局麻联合应用；在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等；在穿刺部位置管，持续输注局麻药；或在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。n n局局麻麻技技术术包包括括：局局部部浸浸润润麻麻醉醉、外外周周神神经经阻阻滞滞（含含胸胸膜膜间镇痛）、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。间镇痛）、
20、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。n n大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系局麻药容积局麻药容积阻滞的危围阻滞的危围0.5 ml/kg0.5 ml/kg骶管骶管盆腔盆腔1.0 ml/kg1.0 ml/kg腰腰 部部1.25 ml/kg1.25 ml/kg胸胸 部部多复合用药（吗啡、氯胺酮、可乐定）n n其其他他给给药药方方法法包包括括 全全身身用用药药、持持续续静静脉脉输输注注、病人自控镇痛、护士控制镇痛。病人自控镇痛、护士控制镇痛。n n由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不
21、常用。由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不常用。n n术术后后恶恶性性、呕呕吐吐的的危危险险因因素素包包括括：PONVPONV史史、全全麻麻、应应用用阿阿片片类类药药物物、过过早早饮饮水水、手手术术种种类类（如如扁扁桃桃体体摘摘除除、斜斜视视手手术术等等），对对存存在在危危险险因因素素的的小小儿儿应应预预防防性性应应用用止止吐吐药药并并尽尽量量避避免免相相应的危险因素。应的危险因素。六、关于小儿创伤麻醉六、关于小儿创伤麻醉n n在美国，创伤致死占114岁年龄组人群死亡总数的40%。每年约30%的儿童因创伤而需就医，其中钝器伤最常见，而车祸占钝器伤的最大部分。刀伤和枪伤的数量呈上升趋势，尤以城市
22、中为甚。n n小儿体表面积相对较大，体温丢失快、易致低体温；头部较大，颈部肌肉相对较弱，头部损伤较常见；胸壁顺应性极高。但纵隔的固定度不及成人，故纵隔损伤和肺挫伤较常见。n n婴儿和儿童的气道解剂较为独特，其喉部位置较高，口咽部陕小，气管插管较为困难。n n初步的伤情评估是小儿创伤治疗的第一步。首先应评估是否存在需紧急处理的致命性损伤，然后评估其他需要治疗的损伤情况。创伤评分8分者宜在专业创伤中心或有经验单位治疗。小儿创伤评分法小儿创伤评分法组成组成+2+2+1+1-1-1体重体重20kg20kg101020kg20kg10kg10kg气道气道通畅通畅1 1尚可维持尚可维持2 2难以支持难以支
23、持3 3收缩压收缩压90mmHg90mmHg505090mmHg90mmHg 50mmHg50mmHg脉搏脉搏挠动脉挠动脉颈动脉颈动脉无法触及无法触及中枢神经系统中枢神经系统清醒清醒偶尔轻度昏迷偶尔轻度昏迷4 4无反应无反应骨折骨折无无疑似或闭合性疑似或闭合性多发、开放性或多发、开放性或闭合性闭合性创伤创伤无无较小较小5 5较大、穿透伤或较大、穿透伤或烧伤烧伤6 6总分数总分数-6-6到到+12+12随严重随严重程度的增加分值程度的增加分值减少减少注：右上角注数字说明注：右上角注数字说明1 1、不需辅助措施、不需辅助措施 2 2、患者有防御功能、患者有防御功能但需监测其变化，必要时加以辅助但需
24、监测其变化，必要时加以辅助3 3、需气管内插管等和（或）吸痰、需气管内插管等和（或）吸痰4 4、对对声声音音和和疼疼痛痛刺刺激激有有反反应应，短短暂暂意意识识丧丧失失 5 5、擦擦伤伤、小小撕撕裂裂伤伤，除除手手脚脚、面面部部及及外外生生殖殖器器外外烧烧伤面积伤面积10%10%6 6、穿穿透透性性、较较大大的的撕撕脱脱伤伤、撕撕裂裂伤伤，烧烧伤伤面面积积10%10%或有手、脚、面部及外生殖器烧伤。或有手、脚、面部及外生殖器烧伤。9 12轻度创伤6 8有潜在生命危险0 5有生命危险 0多数死亡 初步检查、处理一般按ABCDE（气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露）的顺序同时进行。应注意避免气道处理的
25、一些措施造成颈椎的损伤，例如在做环状软骨压迫时，应对颈后部进行支撑，避免前方的压力使颈椎向后移位。颈椎损伤往往都是由于儿童头部较大和韧带相对松弛所引起的，没有影像学改变的脊髓损伤是确实存在的。下列致伤机制和症状等都应作为颈椎固定的适应症：高速车祸、高处坠落、潜水意外、严重头颈部创伤、颈部疼痛、意识消失、神经支配缺如等提供高流量吸氧（首要措施）儿童创伤患者易发生气道梗阻、如考虑使用鼻咽通气管应排除颅底骨折的可能 患患儿儿出出现现氧氧气气不不足足和和通通气气障障碍碍时时，应应行行气气管管内内插插管管，气管内插管的适应证包括：气管内插管的适应证包括：心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停、严严重重气气道道梗梗阻阻
26、、呼呼吸吸衰衰竭竭、气气道道保护性反射消失、儿童创伤评分保护性反射消失、儿童创伤评分 8 8分、分、需要控制性机械通气、需要长时间控制气道。需要控制性机械通气、需要长时间控制气道。严重颌面部创伤、连枷胸及严重的气道烧伤等。严重颌面部创伤、连枷胸及严重的气道烧伤等。对插管失败的病例喉罩能起到救命的作用。对插管失败的病例喉罩能起到救命的作用。对紧急气管切开应慎重对待对紧急气管切开应慎重对待 胃过度胀气可恶化通气功能、应考虑胃肠减压胃过度胀气可恶化通气功能、应考虑胃肠减压应排除气胸的可能应排除气胸的可能应排除气胸的可能应排除气胸的可能 注意评估组织灌注情况，纠正休克。注意评估组织灌注情况，纠正休克。
27、如如外外周周静静脉脉通通路路不不能能迅迅速速建建立立，可可考考虑虑中中心心静静脉脉置管、血管切开置管及骨内穿刺髓腔内输注置管、血管切开置管及骨内穿刺髓腔内输注在容量复苏过程中，应注意兼顾血容量、携氧在容量复苏过程中，应注意兼顾血容量、携氧能力和凝血机制，心电图监测必不可少。能力和凝血机制，心电图监测必不可少。在受伤初期应迅速评估其神经系统情况在受伤初期应迅速评估其神经系统情况睁睁 眼眼1 1岁岁1 1岁岁得得 分分自发自发自发自发4 4呼喊呼喊说话说话3 3疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激2 2无反应无反应无反应无反应1 1在受伤初期应迅速评估其神经系统情况在受伤初期应迅速评估其神经系统情况运
28、动运动1 1岁岁1 1岁岁得分得分自发自发按呼咐动作按呼咐动作6 6对疼痛刺激对疼痛刺激定位反应定位反应对疼痛刺激对疼痛刺激定位反应定位反应5 5对疼痛刺激对疼痛刺激屈曲反应屈曲反应对疼痛刺激对疼痛刺激屈曲反应屈曲反应4 4异常屈曲（去皮异常屈曲（去皮质状态）质状态）异常屈曲（去皮异常屈曲（去皮质状态）质状态）3 3异常伸展（去脑异常伸展（去脑状态）状态）异常伸展（去脑异常伸展（去脑状态）状态）2 2无反应无反应无反应无反应1 1语语 言言0 02323月月2 25 5岁岁5 5岁岁得分得分微笑和发音微笑和发音简单的语言简单的语言正常交谈正常交谈5 5哭闹但可以哭闹但可以安慰安慰语言错乱语言错
29、乱语言错乱语言错乱4 4对安慰异常对安慰异常反应，呻吟反应，呻吟长期哭闹长期哭闹只能说出单只能说出单词词3 3无法安慰无法安慰偶有哭闹偶有哭闹只能发音只能发音2 2无反应无反应无反应无反应无反应无反应1 1GCS8，的患儿ICU进行监测治疗避免神经系统进一步受损的最重要措施是维持足够的脑灌注和氧供，避免低血压、高碳酸血症和缺氧，CPP应维持在40mmHg以上。（CPP=MAP-ICP），维持的方法包括降低ICP和增加MAP（或维持MAP）应注意暴露时的保湿。后续检查对其他系统作更进一步的详细评估后续检查对其他系统作更进一步的详细评估围术期需注意围术期需注意围术期需注意围术期需注意：1 1、手术室应有适宜的室温。、手术室应有适宜的室温。2 2、创伤病人应按饱胃处理。、创伤病人应按饱胃处理。3 3、全麻诱导气管内插管应注意保护颈椎。、全麻诱导气管内插管应注意保护颈椎。4 4、闭含性气胸患者应避免使用氧化亚氮。、闭含性气胸患者应避免使用氧化亚氮。5 5、氧氧气气与与通通气气仍仍是是术术中中面面临临的的主主要要问问题题，容容量量支支持持常常是术中处理的关键。是术中处理的关键。6 6、避免低体温。、避免低体温。