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1、第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 急急 诊 医医 学学 第一第一节 急性急性头痛痛 第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2 高血高血压危象危象33.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池 一、概一、概 述述概概 述述诊断与断与鉴别诊断断常常见病因病因 发病机制病机制 临床表床表现 治治疗原原则常常见头痛痛处 理理 临床特点床特点 治治 疗 4.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池头痛的常痛的常见病因病因 5.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池头痛的常痛的常见病因病因 6.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池发病机制病机制牵引
2、性引性头痛痛 血管性血管性头痛痛 紧张性性头痛痛 神神经炎性炎性头痛痛 脑膜刺激性膜刺激性头痛痛 头痛痛牵涉性涉性头痛痛 7.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床表床表现症状症状 起病方式起病方式 诱发和和缓解因素解因素 伴随症状伴随症状 程度与性程度与性质 出出现与与持持续时间 部部 位位 症症 状状 8.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床表床表现体征体征头痛痛体征体征神神 经 系系统检查 一般一般检查 9.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池CT检查颅内内肿瘤瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血10.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池诊断与断与鉴别诊断断11.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、
3、刘保池刘保池诊断与断与鉴别诊断断12.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池治治 疗治治疗原原则对症症处理理治治疗原原发病病 常常见头痛痛处理理（1）偏）偏头痛痛（2）丛集性集性头痛痛（3）颈性偏性偏头痛痛（4）肌收）肌收缩性性头痛痛（5）神）神经炎炎头痛痛Text头痛痛诊治流程治流程图 13.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池（一）（一）病病 因因（二）（二）病理生理机制病理生理机制（三）（三）临床表床表现（四）（四）诊断与断与鉴别诊断断二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血（五）（五）治治 疗14.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病病 因因Text2先天性先天性动脉瘤和脉瘤和动静脉畸形破
4、裂静脉畸形破裂约占占57%高血高血压脑出血出血约15%颅内内肿瘤卒中瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治抗凝治疗并并发症症15.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理机制病理生理机制出血的部位、出血量出血的部位、出血量脑内血内血肿、血管、血管痉挛 脑组织移位或移位或脑疝疝脑血管血管痉挛的的发生率生率约为30 病理生理病理生理机机 制制 再出血的再出血的发生率生率约为11%16.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池主要主要临床表床表现 发性性剧烈烈头痛痛1 呕呕 吐吐2 意意识障碍障碍3 脑膜刺激征膜刺激征4 血性血性脑脊液脊液517.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池诊 断断 蛛网膜下
5、腔蛛网膜下腔出出 血血发病特点病特点发病病诱因因辅助助检查1）脑脊液脊液检查 2）脑血管造影血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底）眼底检查 18.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池绝对卧床休息卧床休息 止血止血适当降低血适当降低血压 降低降低颅内内压 外科外科治治疗脑血管血管痉挛防防 治治脑积水水防治防治治治 疗抢救流程救流程19.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池继发脑出血或出血或脑梗死梗死 脑出血出血 癫痫性性头痛痛 脑膜炎膜炎偏偏头痛痛 高血高血压脑病病鉴 别 诊 断断 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 20.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池（一）（一）（一）（
6、一）病理生理机制病理生理机制（二）（二）临床表床表现（三）（三）（三）（三）诊断依据断依据（四）（四）（四）（四）治治 疗三、高血三、高血压危象危象21.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理机制病理生理机制 高血高血压病病 小小动脉病脉病变 肾损害害 微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血妊娠高血压综合征合征病病病病 理理理理生生生生 理理理理22.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池血血压突然升高突然升高升高幅度升高幅度较大大病程病程进展急展急剧交感神交感神经强烈烈兴奋靶器官靶器官急性急性损害害临 床床 表表 现23.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池概概 念念高血高血压急症急症指高血指
7、高血压伴有急性伴有急性进行性靶器官病行性靶器官病变，舒，舒张压130mmHg，需要立即降，需要立即降压治治疗（但并（但并不需要降至正常范不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用害，常需要静脉用药高血高血压次急症次急症也称也称为高血高血压紧迫状迫状态，指血，指血压急急剧升高而升高而尚无靶器官尚无靶器官损害。允害。允许在数小在数小时内将血内将血压降降低，不一定需要静脉用低，不一定需要静脉用药24.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池诊 断断 依依 据据病病 史史高血高血压病史病史血血血血 压压靶器官靶器官损害害血血压急急剧升高升高心功能不全，心功能不全，高血高血
8、压脑病病肾功能不全功能不全视乳乳头水水肿、渗出、出血、渗出、出血25.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池治治 疗 降降 压1 保保护心、心、脑重要器官重要器官2 原原发病的治病的治疗3 过渡至常渡至常规抗高血抗高血压治治疗4高血高血压危象危象抢救流程救流程26.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池第二第二节 急性胸痛急性胸痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛（一）（一）（一）（一）概概 述述（二）（二）（二）（二）急性冠脉急性冠脉综合征合征（三）（三）（三）（三）主主动脉脉夹层（四）（四）（四）（四）自自发性食道破裂性食道破裂主要教学内容主要教学内容28.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池
9、一、概一、概 述述（一）（一）（一）（一）病因及病因及鉴别诊断断（二）（二）（二）（二）快速快速评估及急估及急诊处理理29.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池胸痛的胸痛的鉴别诊断断 器官器官/系系统危重症危重症诊断断急症急症诊断断非急症非急症诊断断心心脏血管血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉急性冠脉综合征合征主主动脉脉夹层心心脏压塞塞不不稳定心定心绞痛痛冠状冠状动脉脉痉挛变异性心异性心绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏瓣膜病瓣膜病主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸力性气胸气胸气胸纵隔炎隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤瘤消化道系消化道系统食道食
10、道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节肌肉肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关关节炎炎肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神经系系统脊神脊神经根受根受压胸廓出口胸廓出口综合征合征带状疱疹状疱疹其他其他心理性心理性过度通气度通气30.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理病理生理机制机制急急诊处理理临床特点床特点及危及危险分分层二、急性冠脉二、急性冠脉综合征合征31.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急性冠脉急性冠脉综合征合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分动脉粥脉粥样斑斑块 易易损性心肌性心肌病理生理机制
11、病理生理机制32.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临 床床 特特 点点临床表床表现体征体征辅助助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心心电图（ECG）早期心肌早期心肌标志物志物超声心超声心动图2神志神志变化化周周围灌注状况灌注状况出汗情况出汗情况肺部肺部啰音音颈静脉怒静脉怒张心音改心音改变33.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池相关冠状相关冠状动脉致梗死部位的脉致梗死部位的ECG特特征征 梗死部位梗死部位相关冠状相关冠状动脉脉相相应导联前壁前壁左冠状左冠状动脉前降支脉前降支V1V4前前间隔隔V1、V2前壁前壁+侧壁壁左冠状左冠状动脉前降支近端脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状右
12、冠状动脉脉左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状右冠状动脉近端脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状右冠状动脉脉左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状右冠状动脉脉左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁壁左冠状左冠状动脉前降支脉前降支V5、V6、aVL前前侧壁壁左冠状左冠状动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支V3V6、aVL下下侧壁壁左冠状左冠状动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后后侧壁壁左冠状左冠状动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋
13、支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL34.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池心肌心肌标志物志物变化的特点化的特点 心肌心肌标志物志物 开始升高开始升高时间达峰达峰值时间持持续时间CK-MBCK-MB3 312h12h181824h24h363648h48h肌肌钙蛋白蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d24d35.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池诊断及危断及危险分分层STEMINSTEMIUA 心肌心肌标记物不升高或物不升高或轻微升高微升高 静息心静息心绞痛痛 初初发心心绞痛痛恶化心化心绞痛痛WHO诊断断标准准 胸痛持胸痛持续20分分钟，不，不缓解解 E
14、CG特征性演特征性演变；心肌心肌标志物升高志物升高 ST特征特征变化不化不显著，著，心肌心肌标志物志物检测意意义更大更大36.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池心心电图及缺血性胸痛患者危及缺血性胸痛患者危险程度程度 高危高危组（1）中危中危组（=1）低危低危组（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常性心律失常晕厥，已厥，已诊断冠心病断冠心病青年人心青年人心绞痛痛可疑心可疑心绞痛痛确定确定为冠心病冠心病老年人可能心老年人可能心绞痛痛1个危个危险因素、无因素、无糖尿病糖尿病伴有症状的伴有症状的ST改改变可能有心可能有心绞痛痛糖尿病和另外糖尿病和另外3个危个危险因素因素T波倒置波倒
15、置1mm前壁前壁导联T波明波明显改改变ST段段压低低1mm，R波波直立直立正常心正常心电图导联T波倒波倒置置1mm37.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池可疑缺血性胸痛患者可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危近期死亡和非致命心肌梗死的危险性性 高危高危组中危中危组低危低危组胸痛胸痛20分分钟，休息不，休息不缓解解与缺血有关的肺水与缺血有关的肺水肿ST或或R波降低波降低合并高血合并高血压静息心静息心绞痛伴痛伴晕厥厥ST段段1mm肌肌钙蛋白蛋白T、I胸痛胸痛20分分钟，已，已缓解解中度可能的冠心病中度可能的冠心病静息心静息心绞痛痛20分分钟一个危一个危险因素，但非糖尿因素，但非糖尿病病
16、年年龄65岁心心绞痛和痛和T波波动态改改变病理性病理性Q波或多个波或多个导联ST段段压低低1mm胸痛的胸痛的频率、率、时间程度增加程度增加活活动耐量降低耐量降低2周至周至2个月内新个月内新发心心绞痛痛心心电图无改无改变38.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急急 诊 处 理理再灌注再灌注治治疗早期一早期一般治般治疗院前院前处理理挽救心肌挽救心肌溶栓治溶栓治疗介入治介入治疗外科手外科手术急性冠脉急性冠脉综合征救治流程合征救治流程39.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池溶栓禁忌溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史内出血史活活动性出血性出血或有出血因素或有出血因素严重重头面面
17、创 伤未控制高血未控制高血压或或脑卒中卒中40.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池（一）（一）病因及病理分型病因及病理分型（二）（二）临床特点及床特点及诊断断（三）（三）急急诊处理理三、主三、主动脉脉夹层41.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型起源于升主型起源于升主动脉并累脉并累 及腹主及腹主动脉脉 型局限于升主型局限于升主动脉脉 型起源于胸部降主型起源于胸部降主动脉脉 A型未累及腹主型未累及腹主动脉脉 B型累及腹主型累及腹主动脉脉Stanford分型分型2A型：无型：无论夹层起源于哪一起源于哪一 部位累及升主部位累及升主动脉脉B型：型：夹
18、层起源于胸降主起源于胸降主动 脉且未累及升主脉且未累及升主动脉脉42.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池主主动脉壁炎症反脉壁炎症反应高血高血压动脉粥脉粥样硬化硬化创 伤遗传性疾病性疾病先天性主先天性主动脉畸形脉畸形特特发性主性主动脉脉中中层退性退性变病病 因因主主动脉脉 夹 层43.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池体体 征征2 20%的患者可有的患者可有周周围动脉搏脉搏动消失消失 根据根据夹层位置及位置及变化会出化会出现不同体征不同体征临床表床表现1多多见于中老年患者于中老年患者突突发撕裂撕裂样胸、背胸、背部部剧烈疼痛烈疼痛90%有高血有高血压病史病史辅助助检查3 ECG胸部胸部X 线平
19、片平片胸部胸部CT扫描描主主动脉脉Doppler主主动脉脉MRA主主动脉脉 DSA临床特点及床特点及诊断断44.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急救急救处置置内科治内科治疗外科治外科治疗急急 诊 处 理理45.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池四、自四、自发性食道破裂性食道破裂（一）（一）（一）（一）病病 因因（二）（二）（二）（二）临床特点及床特点及诊断断（三）（三）（三）（三）急急诊处理理46.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池病病 因因 自自发性性食道破裂食道破裂颅内疾病或内疾病或颅脑手手术后后腹内腹内压骤 升升 食管病食管病变47.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床特点及
20、床特点及诊断断早期症状早期症状伴随症状伴随症状并并发症症 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺临临床特征床特征床特征床特征及及及及诊诊断断断断鉴别诊断断48.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池第三第三节 急性腹痛急性腹痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛（1）概概 述述（2）重症急性腹痛的重症急性腹痛的临床特点床特点（3）急性腹痛的分急性腹痛的分类及及诊治治主要教学内容主要教学内容50.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池一、概一、概 述述 （一）（一）发病机制病机制 （二）（二）临床特点床特点 （三）（三）诊断思路断思路 （四）（四）急急诊处理理51.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池发病机制
21、病机制体性痛体性痛内内脏痛痛牵涉痛涉痛发 病病 机机 制制52.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床特点床特点轻、中、重三种、中、重三种起始和最明起始和最明显处往往是病往往是病变所在部位所在部位持持续性性阵发性性持持续性伴有性伴有阵发性加重性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛临 床床 特特 点点53.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池诊 断断 思思 路路原原发病病变性性 质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛腹痛54.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急急 诊 处 理理 检查生命体征生命体征1 对症支持治症支持治疗2 慎用止痛慎用止痛剂、泻、泻药
22、及灌及灌肠3 有指征及有指征及时剖腹探剖腹探查4急性腹痛的急性腹痛的处理流程理流程55.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池二、二、重症急性腹痛的重症急性腹痛的临床特点床特点临床特点床特点精神精神紧张、脉速、面色、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷白、冷汗、肢端湿冷末梢循末梢循环障碍；少尿障碍；少尿脉搏脉搏细速、血速、血压下降；下降；中心静脉中心静脉压和心排出量和心排出量降低；降低；血血红蛋白降低蛋白降低治治疗原原则积极抗休克极抗休克紧急剖腹手急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克56.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池二、二、重症急性腹痛的重症急性腹痛的临床特点
23、床特点 临床特点床特点中毒表中毒表现面色面色苍白，血白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循速，末梢循环障障碍等碍等白白细胞明胞明显升高升高或降低，出或降低，出现异形异形核核细胞胞 治治疗原原则静脉静脉补液液抗生素抗生素经验性初性初始治始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克57.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池二、二、重症急性腹痛的重症急性腹痛的临床特点床特点继发性急性腹膜炎性急性腹膜炎临床特点床特点治治疗原原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出体温升高，甚至出
24、现中毒中毒 性休克性休克 空腔空腔脏器穿孔可出器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情病情变化，胃化，胃肠减减 压，留置，留置导尿管尿管 补充血容量，充血容量，应用抗生素用抗生素 积极极处理原理原发病灶，病灶，及及时手手术处理理58.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急性腹痛的分急性腹痛的分类及及诊治治脏器穿孔性腹痛器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分的分的分的分类类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛59.孙
25、树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池炎症性腹痛炎症性腹痛急性急性阑尾炎尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性急性坏死性肠炎炎 腹痛腹痛 发热 压痛或腹肌痛或腹肌紧张60.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床基本特点床基本特点突突发持持续性腹痛性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛器穿孔性腹痛病种及病种及诊治治胃十二指胃十二指肠 溃疡穿孔穿孔伤寒寒肠穿孔穿孔脏器穿孔性腹痛器穿孔性腹痛61.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池急性腹痛的分急性腹痛的分类及及诊治治梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、痛、呕、胀、闭 胆胆绞痛痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻梗阻 嵌
26、嵌顿性疝性疝 肾、输尿管尿管结石石肝内、外胆管肝内、外胆管结石石 肠套叠套叠62.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池出血性腹痛出血性腹痛腹痛腹痛隐性出性出血或血或显性出血性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主）腹主动脉瘤脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床床特点特点常常见病种病种63.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池临床基本特点床基本特点 持持续腹痛随缺血腹痛随缺血坏死而出坏死而出现的腹膜的腹膜刺激征刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常常见病及病及诊治治（1）肠系膜系膜动脉脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性）缺血性肠病病（3）卵巢囊）卵巢囊肿蒂蒂扭扭转缺血性腹痛缺血性腹痛64.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池困困难诊断断临床基本特点床基本特点：外外伤腹痛腹腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原理原则多多脏器受器受损多多发性性损伤判断内判断内脏损伤损伤性腹痛性腹痛损伤性性 腹腹 痛痛65.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素66.孙树杰、沈洪、杰、沈洪、刘保池刘保池1/2/202368.