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1、第一节第一节 概概 述述 胸部是由胸部是由胸壁、胸壁、胸膜胸膜和和胸腔内胸腔内器官器官三部分组三部分组成。成。n骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、由胸椎、胸骨及连在其上的胸骨及连在其上的十二对肋骨构成十二对肋骨构成。胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证。q胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的含空气的密闭密闭的潜在性腔隙。的潜在性腔隙。q任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为空气进入胸膜腔，称为气胸气胸。概念概念：胸膜腔内积气称为：胸膜腔内积气称为气胸气胸。分类分类n
2、 n闭合性气胸闭合性气胸n n开放性气胸开放性气胸n n张力性气胸张力性气胸 一、闭合性气胸（一一）概概念念：空空气气经经肺肺或或胸胸壁壁的的伤伤道道进进入入胸胸膜膜腔腔，伤伤道道迅迅速速闭闭合合，不不再再有有气气体体进进入入胸胸膜膜腔，胸膜腔与大气不相通。腔，胸膜腔与大气不相通。（二二）特特点点：多多是是肋肋骨骨骨骨折折的的并并发发症症、不不再再继续漏气继续漏气 胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部 分萎陷分萎陷.1.小量气胸：萎陷小量气胸：萎陷30以下无明显症以下无明显症状。状。2.大量气胸：萎陷大量气胸：萎陷50以上，患者出以上，患者出现低氧血症。现低氧血
3、症。胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、气管向健侧气管向健侧移位移位、伤侧叩诊呈鼓音伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼、听诊呼吸音减弱。吸音减弱。1.1.小小量量气气胸胸：无无需需治治疗疗，1212周周自自行行吸收。吸收。2.2.大大量量气气胸胸：胸胸穿穿抽抽气气、胸胸膜膜腔腔闭闭式式引流。引流。3.3.抗感染。抗感染。处理原则处理原则处理原则处理原则空气进入胸腔空气进入胸腔肺缩小肺缩小肺伤口闭合，空肺伤口闭合，空气不再进入胸腔气不再进入胸腔闭合性气胸闭合性气胸 二、开放性气胸（一）概念（一）概念 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸
4、膜呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。胸膜腔内压接近大气压。功能严重障碍。胸膜腔内压接近大气压。病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。萎陷。萎陷。萎陷。n n2 2 2 2.纵隔扑动（随呼吸纵隔扑动（随呼吸纵隔扑动（随呼吸纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流），影响腔静脉回流），影响腔静脉回流），影响腔静脉回流n n3.3.3.3.部分空
5、气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧空气进入胸腔空气进入胸腔肺缩小肺缩小肺伤口不闭合肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔呼气空气排出胸腔纵膈摆动纵膈摆动 1.症状症状 2.体征体征 3.胸部胸部X线检查线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶”声声。气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难呼吸困
6、难、发绀明显发绀明显、休克、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。（五）处理原则（五）处理原则 1.1.急急救处理救处理 2.2.专科处理专科处理 （1）清创缝合）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压 三、张力性气胸（一）（一）概念概念：又称又称高压性高压性气胸，伤后伤口气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成与胸膜腔相通，且形成活瓣活瓣，致吸气时，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣空气从裂口进入
7、胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，关闭，空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出，腔内，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难，大汗淋漓，大汗淋漓，休克等。休克等。（二）（二）病因病因 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，伤或支气管破裂，医源性医源性。病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧
8、挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。n n2.2.2.2.皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔肺缩小肺缩小空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高张力性气胸张力性气胸 1.1.症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、大汗淋漓、发绀明显发绀明显、烦躁不安、昏迷、休克、窒息、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。2.2.体征体征 气管和心影向健侧偏移，气管和心影向健侧偏移，伤
9、侧胸部饱满，呼吸幅度减小，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.3.胸部胸部x x线检查线检查 肺萎缩、大量积气肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。气管和心脏移向健侧。（五）处理原则（五）处理原则1.1.急救处理急救处理2.2.专科处理专科处理 （1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术37d （2）剖胸探查）剖胸探查 （3）应用抗生素）应用抗生素立即减压排气立即减压排气立即减压排气立即减压排气插针排气插针排气插针排气插针排气n n患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与第第第第2 2 2 2肋间交界处肋间交界
10、处肋间交界处肋间交界处 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克休克，胸穿有，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较护理护理 肺功能锻炼肺功能锻炼 每每2 2小时进行一次深呼吸和小时进行一次深呼吸和咳嗽，吹气球练习以促进受压咳嗽，吹气球练习以促进受压萎陷的肺组织扩张。萎陷的肺组织扩张。应尽量应尽量避免用力咳嗽避免用力咳嗽。胸腔闭式引流胸腔闭式引流保持管道封闭：严格无菌操作，防止逆行感染保持引流通畅：水柱波动，定时挤压观察和记录拔
11、管随时检查，有无脱落长玻璃管没入水中34cm，并直立引流瓶放置低于胸腔引流口60cm以上。确保引流通畅确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出液面有气体逸出防引流管堵塞防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受：定期捏挤、防扭曲、受压压防止意外防止意外：*搬运病人时搬运病人时双重夹管双重夹管 *引流管滑出时应迅速引流管滑出时应迅速封闭引流口封闭引流口 *引流瓶意外打破应立即将胸侧引流引流瓶意外打破应立即将胸侧引流管折曲。管折曲。注意观察引流液的颜色、性状、量。注意观察引流液的颜色、性状、量。引流呈鲜红色，考虑有引流呈鲜红色，考虑有进行性出血进行性出血。2424小时引小时引流
12、液少于流液少于50ml50ml脓液少于脓液少于10ml10ml，无气体溢出，病人呼吸困难，无气体溢出，病人呼吸困难，听诊呼吸音恢复，听诊呼吸音恢复，X X线检查肺膨胀良线检查肺膨胀良好，可拔管。好，可拔管。血胸一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、病因n n肺裂伤肺裂伤肺裂伤肺裂伤 出血量少，可自行停止出血量少，可自行停止出血量少，可自行停止出血量少，可自行停止n n胸壁血管损伤胸壁血管损伤胸壁血管损伤胸壁血管损伤 最常见最常见最常见最常见 多需手术探查多需手术探查多需手术探查多需手术探查n n心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血
13、管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 大片阴影，纵隔向健侧移大片阴影，纵隔向健侧移大片阴影，纵隔向健侧移大片阴影，纵隔向健侧移位位位位（一）小量血胸（一）小量血胸 0.5L0.5L以下以下，无明显症状。，无明显症状。（二）中量（二）中量（0.50.51L1L）和）和大量（大量（1L1L 以上以上）血胸血胸 休克和胸腔积液表现。休克和胸腔积液表现。（三）（三）
14、胸部胸部x线检查线检查（四）胸穿抽得血液可确诊。（四）胸穿抽得血液可确诊。四、治四、治 疗疗 包括手术和非手术治疗包括手术和非手术治疗（一一）非非进进行行性性血血胸胸：小小量量自自行行吸吸收收；早早胸胸膜膜腔腔闭闭式式引引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）流或者胸穿（拔针前注入抗生素）（二）（二）进行性血胸进行性血胸：抗休克，同时手术探查。：抗休克，同时手术探查。1 1、脉搏增快、血压降低，补充血容量后血压仍不稳定。、脉搏增快、血压降低，补充血容量后血压仍不稳定。2 2、胸腔闭式引流液每小时超过胸腔闭式引流液每小时超过200ml200ml，连续，连续3 3小时小时。3 3、血红蛋白、红细胞计数进行
15、性下降。、血红蛋白、红细胞计数进行性下降。五、护理措施（一）维持有效循环血量（二）促进气体交换，维持呼吸功能建立静脉通路建立静脉通路密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备 吸氧吸氧体位体位排痰排痰观察呼吸观察呼吸镇痛镇痛1.1.搬动闭式胸腔引流病人时，最重要的是搬动闭式胸腔引流病人时，最重要的是A.A.保证引流管通畅保证引流管通畅B.B.夹紧引流管，暂停引流夹紧引流管，暂停引流C.C.注意管内水柱波动情况注意管内水柱波动情况D.D.引流瓶不要高于病人胸腔平面引流瓶不要高于病人胸腔平面E.E.避免引流管受压、折曲避免引流管受压、折曲正确答案正确答
16、案B 正确答案C 2.开发性气胸急救处理首先采取的措施是开发性气胸急救处理首先采取的措施是A.清创缝合术清创缝合术B.闭式胸腔引流闭式胸腔引流C.封闭伤口封闭伤口D.吸氧、输血、补液吸氧、输血、补液E.胸腔穿刺胸腔穿刺正确答案D3.下列哪一项不是闭式胸腔引流的目的下列哪一项不是闭式胸腔引流的目的A.排除胸腔渗液及气体排除胸腔渗液及气体B.促进肺复张促进肺复张C.促使胸膜腔闭合促使胸膜腔闭合D.减轻胸壁疼痛减轻胸壁疼痛E.预防胸腔感染预防胸腔感染正确答案D 4.闭合性胸部损伤后出现严重皮下气肿和极闭合性胸部损伤后出现严重皮下气肿和极度呼吸困难首先应考虑为度呼吸困难首先应考虑为A.肋骨骨折肋骨骨折
17、B.肺挫伤肺挫伤C.创伤性窒息创伤性窒息D.张力性气胸张力性气胸E.血胸血胸正确答案C 5.张力性气胸的急救处理首先应张力性气胸的急救处理首先应A.气管内插管辅助呼吸气管内插管辅助呼吸B.输血、输液治疗休克输血、输液治疗休克C.立即排气解除胸膜腔的高压状态立即排气解除胸膜腔的高压状态D.剖胸探查剖胸探查E.气管切开气管切开正确答案E 6.检查闭式胸腔引流是否通畅，最简单的检查闭式胸腔引流是否通畅，最简单的方法是观察方法是观察A.引流管有无受压引流管有无受压B.引流是否过长引流是否过长C.引流管有无扭曲引流管有无扭曲D.引流管是否滑脱引流管是否滑脱E.水封瓶内长玻璃的水柱有无波动水封瓶内长玻璃的水柱有无波动正确答案E 7.闭式胸腔引流装置的处理，下列哪项是错误的闭式胸腔引流装置的处理，下列哪项是错误的A.病人取半卧位病人取半卧位B.保持引流管通畅保持引流管通畅C.引流瓶不能高于病人胸腔平面引流瓶不能高于病人胸腔平面D.观察记录引流物的量及性质观察记录引流物的量及性质E.引流瓶内短玻璃管与引流管相接，长管开引流瓶内短玻璃管与引流管相接，长管开放放