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1、PAVPAV新一代无创辅助通气模式新一代无创辅助通气模式 成比例辅助通气成比例辅助通气 新型辅助通气模式新型辅助通气模式 概念完全更新概念完全更新 呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例 随病人呼吸努力的变化而自动调节随病人呼吸努力的变化而自动调节 成比例辅助通气成比例辅助通气辅助并扩大病人的呼吸努力辅助并扩大病人的呼吸努力允许病人沿用原来的呼吸方式允许病人沿用原来的呼吸方式减少病人的呼吸功耗减少病人的呼吸功耗如何工作如何工作?成比例辅助通气成比例辅助通气辅助并扩大病人的通气辅助并扩大病人的通气辅助并扩大病人的通气辅助并扩大病人的通气量量放大病人呼吸努力放大病人呼
2、吸努力 类似助力方向盘类似助力方向盘 呼吸努力增大呼吸努力增大/辅助增大辅助增大由病人决定辅助的大小由病人决定辅助的大小如何工作如何工作?基本概念基本概念辅助并扩大病人的通气量辅助并扩大病人的通气量 1:1:1 12:2:1 1ASSISTASSIST (Paw)Paw)EFFORTEFFORT(Pmus)Pmus)成比例辅助通气成比例辅助通气允许病人正常呼吸模式允许病人正常呼吸模式病人努力决定病人努力决定压力压力潮气量潮气量流速及波形流速及波形呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比如何工作如何工作?成比例辅助通气成比例辅助通气减少呼吸作功减少呼吸作功减少呼吸作功减少呼吸作功呼吸机可分担一部分呼吸功呼吸
3、机可分担一部分呼吸功呼吸机的辅助比例可调呼吸机的辅助比例可调 如何工作如何工作?基本概念基本概念 静止静止压力相等压力相等自主呼吸自主呼吸无气流无气流基本概念基本概念吸气时吸气时 肌肉收缩肌肉收缩 压力变化压力变化 空气进入肺内空气进入肺内 自主呼吸自主呼吸基本概念基本概念 气道阻力气道阻力 弹性阻力弹性阻力 呼吸功呼吸功通气阻力通气阻力PAV PAV 操作原则操作原则PAV PAV 控制用于控制用于:改善生理异常改善生理异常代偿呼吸肌肉衰竭代偿呼吸肌肉衰竭 PAV PAV 控制控制基本概念基本概念弹性阻力弹性阻力肺扩张时产生的弹性回缩力肺扩张时产生的弹性回缩力 压力压力 /容量容量=弹性阻力
4、弹性阻力正常值正常值 10 10 cmHcmH2 2O/LO/L 5 cmH5 cmH2 2O/0.5 L=10 cmHO/0.5 L=10 cmH2 2O/LO/L呼吸阻力呼吸阻力基本概念基本概念 通气的摩擦阻力通气的摩擦阻力空气在气道中流动时产生的阻力空气在气道中流动时产生的阻力 压力压力/流速流速=气道阻力气道阻力正常值正常值 2.5 2.5 cmHcmH2 2O/L/secO/L/sec 5 cmH5 cmH2 2O/0.5 L/secO/0.5 L/sec =2.5 cmH=2.5 cmH2 2O/L/secO/L/sec 呼吸阻力呼吸阻力基本概念基本概念 气道阻力气道阻力 弹性弹性
5、阻力阻力 呼呼吸功吸功呼吸阻力呼吸阻力 基本概念基本概念流速流速及及/或或容量容量病人努力病人努力疾患肺的呼吸情况疾患肺的呼吸情况正常人正常人患者患者基本概念基本概念增加肺泡分钟通气量增加肺泡分钟通气量减少呼吸功减少呼吸功纠正血气异常纠正血气异常 通气支持目标通气支持目标PAV PAV 操作原则操作原则医生调节控制医生调节控制容量辅助容量辅助(VA)VA)流速辅助流速辅助(FA)FA)辅助百分比设定辅助百分比设定PAV PAV 控制控制PAVPAV操作原则操作原则目标压力克服弹性阻力目标压力克服弹性阻力增大潮气量增大潮气量容量辅助容量辅助 (VA)VA)初始初始容量信号容量信号 VAVAVAV
6、A放大的放大的容量信号容量信号病人病人 V VT TBiPAPBiPAPVisionVision正常正常V VT T自主努力自主努力PAVPAV操作原则操作原则目标压力是克服气道阻力目标压力是克服气道阻力 增大病人的吸气流速增大病人的吸气流速流速辅助流速辅助 (FA)FA)初始初始流速信号流速信号 放大的放大的流速信号流速信号BiPAPBiPAPVisionVision病人努力病人努力FAFAFAFA病人病人 V V 正常正常V VPAVPAV操作原则操作原则决定呼吸机作功的比例决定呼吸机作功的比例 决定决定 VA VA 及及 FAFA达到正常潮气量所需作功的百分比达到正常潮气量所需作功的百分
7、比 达到正常吸气流速所需作功的百分比达到正常吸气流速所需作功的百分比辅助百分比辅助百分比病人病人VisionVision快捷菜单快捷菜单 阻塞性疾患Obst.限制性疾患 Rest.混合性Obst.&Rest.正常肺 调节至病人感觉舒适选择一项:请看机器请看机器转换工作模式转换工作模式PAV/T PAV/T 模式模式设定参数设定参数在快捷菜单中选阻塞性疾患在快捷菜单中选阻塞性疾患设定参数及后备频率设定参数及后备频率在快捷菜单中选阻塞性疾患在快捷菜单中选阻塞性疾患监护屏监护屏在快捷菜单中选阻塞性疾患在快捷菜单中选阻塞性疾患更改参数屏更改参数屏在快捷菜单中选阻塞性疾患在快捷菜单中选阻塞性疾患用户设定
8、用户设定起始点起始点,80-100%,80-100%确定病人合适的负荷比例确定病人合适的负荷比例 设定辅助比例设定辅助比例Pt EffortPt EffortVAElastanceElastanceElastanceElastanceExample:%Set=75%Example:%Set=75%Pt EffortPt EffortVAElastanceElastanceElastanceElastanceExample:%Set=25%Example:%Set=25%达到报警上达到报警上达到报警上达到报警上限限限限容量辅助的设定容量辅助的设定将将VA VA 减小减小1-21-2个单位个单位,
9、使病人感觉舒适使病人感觉舒适或或刚好克服其弹性阻力刚好克服其弹性阻力调节至病人感觉舒适调节至病人感觉舒适 起点起点起点起点,5,5,5,5 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O/LO/LO/LO/L每次调高每次调高每次调高每次调高 2 2 2 2 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O/LO/LO/LO/L“气流过气流过气流过气流过大大大大”“压力过压力过压力过压力过高高高高”病人自主病人自主病人自主病人自主吸气困难吸气困难吸气困难吸气困难 NONONONONONONONONONONONONONONONOYESYESYESYESYESYESYESYESYESYESYESYES 达到报警达
10、到报警达到报警达到报警上限上限上限上限流量辅助的用户设定流量辅助的用户设定将将FAFA减小减小1-21-2个单位个单位,使病人感觉舒适使病人感觉舒适OROR等于气道阻力等于气道阻力调节至病人舒适调节至病人舒适 起点起点起点起点,2 2 2 2 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O/L/secO/L/secO/L/secO/L/sec每次调高每次调高每次调高每次调高 1 1 1 1 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O/L/secO/L/secO/L/secO/L/sec“气流过气流过气流过气流过快快快快”吸气时漏吸气时漏吸气时漏吸气时漏气气气气NONONONONONONONONONON
11、ONOYESYESYESYESYESYESYESYESYESYESYESYES PAV PAV操作原则操作原则克服弹性阻力之压力 克服气道阻力之压力PAVPAV操作原则操作原则最大程度减少辅助（最大程度减少辅助（VA/FAVA/FA）过度过度2 2 种可调种可调PAV PAV 限制限制最大最大PAV PAV 压力压力最大最大PAV PAV 潮气量潮气量 PAVPAV限制限制通气模式的比较通气模式的比较练习练习.PAV PAV 的临床研究的临床研究 假设假设:PAV PAV 模式可追踪病人呼吸努力并分担呼吸肌肉作功模式可追踪病人呼吸努力并分担呼吸肌肉作功 N=4 N=4 正常受试者正常受试者通气
12、参数由实验中获得通气参数由实验中获得 正常人正常人临床研究临床研究T T 2 2 2 2无辅助无辅助PAVPAVV VT T,L L2.022.39f,f,bpmbpm28.027.5Ti,Ti,secsec1.101.06Te,Te,secsec1.081.16VE,L/minVE,L/min2.292.75P Pp pl l2525,cmHcmH O O-4.8-2.5P Pp pl l75,75,cmHcmHO O-13.7-4.5Younes,Am Rev Resp Dis 1992,145:121-129临床研究临床研究假设假设:PAVPAV模式上机病人气道峰压下降模式上机病人气道峰
13、压下降 N=5 N=5 上机病人上机病人与与SIMVSIMV比较通气及血气参数比较通气及血气参数 临床研究临床研究T TSIMVSIMVPAVPAV10 10 minminPAVPAV1 13 3 HrsHrsVE,L/minVE,L/min15.15.2 216.16.4 415.15.0 0V V,L L1.01.00 00.60.63 30.50.58 8PIP,cmHPIP,cmH2 2O O35.35.4 416.16.6 615.15.6 6f,f,bpmbpm29.29.2 225.25.4 426.26.6 6PaCOPaCO2 2,mmhg,mmhg37.37.8 839.3
14、9.0 040.40.4 4PaOPaO2 2,mmHg,mmHg10102 29 98 8107107上机患者上机患者Younes,Am Rev Resp Dis 1992,145:121-129文献复习文献复习11 11 例急性呼吸衰竭患者例急性呼吸衰竭患者 入选指征入选指征:需要立即插管需要立即插管 清醒清醒临床情况可逆转临床情况可逆转呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的原因:肺水肿肺水肿败血症败血症/ARDSARDS哮喘持续状态哮喘持续状态肺炎肺炎急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫文献复习文献复习Pre-Pre-AssistAssistPAV PAV AssistAssistpHpH7.277.31PaCO
15、2PaCO252.845.5Borg Borg ScaleScale8.42.9Accessory Accessory MuscleMuscle4.01.2Respiratory Respiratory RateRate37.323急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫Patrick,Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1005-1011文献复习文献复习结论结论:成功率达成功率达73%73%避免插管避免插管 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 减少辅助呼吸肌肉使用减少辅助呼吸肌肉使用 减慢呼吸频率减慢呼吸频率 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫无创通气下无创通气下 PSV PSV 与与 PAV
16、PAV的比较的比较多中心试验多中心试验 N=44 N=44 急性呼衰急性呼衰结果基本评价结果基本评价:安全性安全性插管率插管率病人舒适度病人舒适度死亡率死亡率住院时间住院时间 通气模式的比较通气模式的比较NPPV NPPV 评价评价PAV PAV 与与 PSV PSV 静止静止 呼吸运动呼吸运动呼吸功分析呼吸功分析N=7N=7%WOBWOB结论结论:PAV PAV 效率提高效率提高3 3倍倍.通气模式比较通气模式比较Richard,Wysocki,Am J Respir Crit Care Med,Abst.Suppl,1997临床应用临床应用适应征适应征急性呼衰急性呼衰有自主呼吸有自主呼吸呼
17、吸驱动正常呼吸驱动正常禁忌征禁忌征中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制病人选择病人选择临床应用临床应用消除呼吸困难消除呼吸困难改善改善:呼吸节律呼吸节律潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率吸气流速吸气流速气道峰压气道峰压血气正常化血气正常化预期结果预期结果临床应用临床应用问题问题:在较高支持水平下在较高支持水平下,仍有呼吸困难仍有呼吸困难可能原因可能原因:持续充气过度持续充气过度表现表现:吸气触发困难吸气触发困难 流速曲线表现为流速曲线表现为trapping Patterntrapping Pattern解决方法解决方法:提高提高EPAPEPAP问题解决问题解决 伴有伴有伴有伴
18、有Auto-PEEPAuto-PEEPAuto-PEEPAuto-PEEP时的吸气情况时的吸气情况时的吸气情况时的吸气情况 在吸气相时，在吸气相时，患者所做的努力必须超过患者所做的努力必须超过Auto-PEEPAuto-PEEP 如如 Auto-PEEP=+8 Auto-PEEP=+8 则患者的吸气努则患者的吸气努 必须必须 -8 -8才能触发呼才能触发呼吸机给气吸机给气+8+8+8+8+8+8+8+8 0 0-9-9-9-9 Auto-PEEPAuto-PEEPAuto-PEEPAuto-PEEP的流速曲线特征的流速曲线特征的流速曲线特征的流速曲线特征正常正常-流速不能回零流速不能回零 -A
19、uto-PEEP临床应用临床应用问题：问题：在较高支持水平下在较高支持水平下,仍有呼吸困难仍有呼吸困难可能原因可能原因:呼吸驱动过强呼吸驱动过强激动或焦虑激动或焦虑代谢性酸中毒代谢性酸中毒 休克休克 解决办法解决办法:少量镇静药物少量镇静药物,医学干预或用其他通医学干预或用其他通气模式气模式 问题与解决方法问题与解决方法临床应用临床应用问题问题:屏幕提示多次达到屏幕提示多次达到PAVPAV上限上限可能原因可能原因:肺功能恢复肺功能恢复大量漏气大量漏气解决方法解决方法:减小辅助比例，使病人感到舒适减小辅助比例，使病人感到舒适适当调整，减少漏气适当调整，减少漏气问题与解决方法问题与解决方法临床应用
20、临床应用问题问题:呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒或PaCO2PaCO2升高升高可能原因可能原因:过多镇静药物过多镇静药物中枢神经病变中枢神经病变慢性慢性CO2CO2解决方法：解决方法：换用其他通气方式换用其他通气方式适当调整参数继续使用适当调整参数继续使用PAVPAV 问题与解决方法问题与解决方法PAV PAV 局限性局限性需要有自主呼吸需要有自主呼吸不能给定潮气量和压力不能给定潮气量和压力新概念新概念PAVPAV的益处的益处舒适舒适同步性能提高同步性能提高气道峰压下降气道峰压下降镇静药物用量减少镇静药物用量减少减少过度通气减少过度通气不发生肌肉萎缩不发生肌肉萎缩无创通气的理想选择无创通气的理想选择病人方面病人方面Modify Parameters ScreenModify Parameters ScreenCustom OptionCustom OptionMonitoring ScreenMonitoring Screen