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1、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy）（HIE）一附院 蒋惠娟1定义：定义：HIE是由于各种围生期因素使胎儿和新生儿部分或完全脑缺氧和脑血流减少或暂停而导致的脑组织损伤。脑组织以水肿、软化、凋亡、坏死、水肿、软化、凋亡、坏死、出血出血为主要病变。是引起新生儿急性死亡和慢性脑损伤的主要原因发病情况：发病情况：虽早产儿发生率 高(9%)，但早产儿仅占活 产儿的(8%)，故HIE仍以 窒息的足月儿多见。2围生期窒息 所有引起新生儿窒息的原因都可导 致此病。脑部病变依缺氧缺血程度 和时间而定。出生后疾病 呼吸暂停、肺透明膜病、重症肺炎
2、、心衰、心脏停博病因病因3脑血流改变脑血流改变 代偿 器官血流重分配，保证心脑血供 失代偿 压力被动性脑血流、脑血流重分配 无代偿 急性缺氧时，丘脑、脑干受损脑组织生化代谢异常脑组织生化代谢异常l无氧酵解代酸(有氧代谢1分子GS产能是无氧19倍)lATP，Na+内流脑水肿，Ca+内流胞膜磷脂分解，再灌注O2-lEAA，Na+、Ca+内流l脑组织脑啡呔，细胞自溶、软化、坏死发病机制发病机制4脑脑缺缺氧氧缺缺血血早期早期不完全不完全脑内脑内血液血液重分布重分布大脑血流大脑血流保证丘保证丘脑、脑干小脑血供脑、脑干小脑血供急性急性完全性完全性丘脑、脑干丘脑、脑干血流供应血流供应脑脑缺血缺血损伤损伤无氧
3、无氧酵解酵解乳酸乳酸ATPNa泵泵Ca泵泵 Na.水入水入细胞细胞脑脑水肿水肿Ca入入细胞细胞酶酶激活使激活使TX.Tpa.NO.黄黄嘌呤氧嘌呤氧化酶化酶、O2-脑脑坏死坏死兴奋性兴奋性AA NMDA 受体受体细胞细胞凋亡凋亡5弥漫性脑水肿、软化、凋亡坏死、出血足月儿灰质梗死、液化 脑干神经核白质坏死、软化早产儿脑室周围白质软化、脑室内出血 脑细胞病理改变二种形式：脑细胞病理改变二种形式：1.坏死坏死 急性、被动、不可逆、病灶中心、重度HIE 2.凋亡凋亡 慢性、主动、可逆、病灶周边、轻、中度HIE病理病理6有宫内窘迫史，生后2天内出现 神志、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥神志、肌张力改
4、变、反射异常、呼吸暂停、惊厥 轻、中、重三度轻、中、重三度 轻度轻度 24小时内 兴奋 35天好转 中度中度 2472小时 抑制并惊厥 12周 恢复 重度重度 12小时内出现惊厥，72小时最重 抑制 大多1周内死亡，有后遗症临床表现临床表现78病史及临床表现病史及临床表现 早产儿、窒息的足月儿，生后2天内 意识障碍、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥。超声超声 强回声反射CT 低密度区MRI 分辩高，显示颅后窝及脑干病变脑电图脑电图 中重度HIE异常棘波血生化血生化 CPK-BB，NSE 诊断诊断9头颅头颅CT：级级正常，级级区域性局部斑点状密度级级2个以上区域性密度 级级大脑半球普遍密度，
5、灰白质差别 消失，侧脑室变窄10头颅头颅CT：级级HIE，双额双额颞顶颞顶低密度区低密度区，脑沟消失脑沟消失，脑，脑水肿水肿11HIEHIE患儿患儿1 1岁时后遗症岁时后遗症：脑：脑实质缺失，实质缺失，脑脑回回皮层薄皮层薄，呈，呈“磨菇磨菇”状，幕上状，幕上脑脑室室扩大扩大，双顶叶可见脑软化灶囊腔双顶叶可见脑软化灶囊腔。12早产儿生活能力低下早产儿生活能力低下宫内感染并发颅内病变宫内感染并发颅内病变 CMV或弓形体感染 颅内钙化点早期低血钙和低血糖早期低血钙和低血糖鉴别诊断鉴别诊断13支持治疗支持治疗 中心是维持良好通气中心是维持良好通气 1.血糖正常高界血糖正常高界 2.HR、BP正常正常
6、3.血气、血气、PH正常正常 1.给给氧氧：维持PaO2 8.010.6kPa(6080 mmHg)，或TCSO2 9095%PaCO2 5.36.65kPa(4050 mmHg)，防PaCO2过低 2.纠酸：纠酸：中、重代酸5%NaHCO3 1 3ml/kg 3.纠正低血糖纠正低血糖 输GS 6 8 mg/kg/分，使 血糖 4.16 5.55 mmol/L治疗治疗14154.维持正常维持正常BP，避免血压波动避免血压波动 血压低：多巴胺、多巴酚丁胺，收缩压 6.65kPa；HR 100次/分5.控制液量控制液量 每日液量60 80 ml/kg，速度3 ml/kg 止惊止惊 苯巴比妥钠负荷量
7、15 20 mg/kg 维持量5 mg/kg，或安定、水合氯醛治疗脑水肿，降颅内压治疗脑水肿，降颅内压 甘露醇、速尿、地塞米松16预后不良：预后不良：自主呼吸出现迟 窒息复苏20分钟 频繁惊厥 神经症状持续1周未减轻 2周后仍有脑电图异常 CPK-BB持续增高者幸存者有后遗症：幸存者有后遗症：脑瘫、共济失调、智力低下、癫痫预后预后17新生儿颅内出血新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage）（ICH）蒋惠娟蒋惠娟18定定义义：新生儿颅内出血是由产产伤伤或缺缺氧氧引起的新生儿脑脑出出血血，既可单独发生，也可作为HIE的一种表现，主要表现为中枢神经系统的兴奋或抑制。死亡率高，存
8、活者常留有神经系统后遗症。发病情况：发病情况：早产儿多因缺氧缺血因素所致。足月儿多因产伤所致。19病病 因因压力因素：压力因素：缺氧缺氧,酸中毒酸中毒,高渗高渗液液,机械通气不当机械通气不当,先心先心血压波动血压波动毛细血管出血毛细血管出血产伤因素：产伤因素：胎吸胎吸,高位产钳高位产钳产程过短或过长产程过短或过长胎位不正胎位不正,胎头胎头过大过大胎头受压胎头受压变形变形颅内出血颅内出血血管因素：血管因素：早产儿脑室周围毛细血管网不早产儿脑室周围毛细血管网不成熟成熟胚胎生发基质胚胎生发基质易出血易出血其他因素：其他因素：孕母血小板孕母血小板或用药，或用药，新生儿新生儿VK，肝功差凝血因子肝功差凝
9、血因子20l产产伤性伤性ICH 胎头受压 硬膜下出血 珠网膜下腔出血l缺氧缺血性颅内出血缺氧缺血性颅内出血 缺氧、酸中毒损伤毛细血管内皮 脑血管自主调节受损压力被动性脑血流 32周早产儿生发层毛细管破裂脑室内出血 缺氧循环障碍脉络丛出血 发病机制发病机制21 1.意识改变意识改变 激惹，兴奋，嗜睡，昏迷。2.眼症眼症 凝视，斜视，眼球震颤，瞳孔 不对称，固定或散大，对光反 应消失。3.颅内压增高颅内压增高 前囟隆起，脑性尖叫，抽搐，角弓反张。4.肌张力改变肌张力改变 病初增高，病加剧时下降临床表现临床表现225.呼吸改变呼吸改变 增快或减慢，不规则，暂停6.神经反射减弱或消失神经反射减弱或消失
10、 觅食反射、吸吮 反射、握持反射、拥抱反射减弱 或消失7.贫血、黄疸贫血、黄疸 低体温，重者失血性休克 8.脑脊液脑脊液 浅黄色，皱缩红细胞，糖 23l硬膜下出血硬膜下出血 亚急性或小脑幕上出血 急性大量或幕下出血l原发性珠网膜下腔出血原发性珠网膜下腔出血 主要症状惊厥l脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 32周早产儿多l脑实质出血脑实质出血l小脑出血小脑出血各型颅内出血不同特点各型颅内出血不同特点24病史病史+临床表现临床表现+头颅头颅CT和和(或或)B超超诊断诊断25生后生后4 4天天CTCT：两侧侧脑室出血两侧侧脑室出血，室管膜下室管膜下出血出血，蛛，蛛网膜下腔出血网膜下腔出血26头
11、颅头颅CTCT：硬膜下、硬膜下、左脑室内、左脑室内、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血271.1.支持疗法：支持疗法：同HIE2.2.止惊：止惊：同HIE3.3.止血：止血：VK1、新鲜冰冻血浆、止血敏、立止血，少动头部。4.4.降低颅内压：降低颅内压：地米、速尿、白蛋白、小剂量甘露醇。5.5.脑积水治疗：脑积水治疗：乙酰唑胺，连续腰穿，脑 室穿刺引流，脑积水分流术6.6.促脑代谢药：促脑代谢药：胞二磷胆碱，脑活素。治疗治疗28l预后差：预后差：大量出血、小脑幕下出血 早产儿、大量脑室内、顶枕脑实质出血l预后好：预后好：轻度出血 足月儿、Apgar评分20分钟正常 蛛网膜下腔出血、脑室周围出血预后预后29再见再见!30