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1、肝酶异常评估技术指南肝功能检查（liver function tests,LFTs）的内容反映肝脏合成、分泌与代谢功能状态及肝损 伤的相关生化改变。本节主要 介绍肝酶异常（abnormal liver enzyme）的临床意义与评估思路。 肝酶异常在临床上很常见，可因体检或其他疾病行LFTs时偶然发现，患者往往无症状或 症状轻微;也可以因恶心、腹胀、皮肤或巩膜黄染等症状在进一步检查中发现。临床实践中 检查 肝酶的意义在于:对肝胆疾病的筛查与随访;对药物潜在肝毒 性的监测;对已知肝病严 重程度、预后及治疗应答的判断等。【肝酶的分类】（一）提示肝细胞炎症坏死的酶类1 .氨基转移酶（简称转氨酶）包括
2、谷丙转氨酶（又称丙 氨酸转氨酶，alanine aminotransferase, ALT） 谷草转氨酶（又称 天冬氨酸转氨酶,aspartate aminotransferase, AST） 0 肝脏中ALT主要存在于肝实质细胞的胞质内，AST主要存在于肝细胞的线粒体内（约占 80%）。ALT在肝细胞有炎症，细胞膜通透性改变 时就可以升高，而AST在肝细胞坏死时才 升高。ALT是肝脏相 对特异性酶,敏感度与特异度超过AST,且比AST释放血液循 环更早， 但AST升高更能反映肝细胞的坏死程度。AST和ALT常联合应用,ALT通常稍高于AST（） ALT与AST的绝对水平不 能预测肝病的严重程
3、度，但它们可能是潜在病因的线索。ALT在 药物/毒物或缺血性肝损伤时最高，可达到1000U/L或更高;ALT值大于10倍ULN （正常值 上限）也常见于急性病毒性肝 炎;在酒精性肝炎或胆道梗阻中，ALT水平通常小于300U/Lo 然而在急性胆道梗阻期间,ALT或AST水平可能暂时升高到大于1 000U/L。慢性肝病患者 的转氨酶值通常小于5倍ULN,除非发生急性损伤。AST/ALT比值是解释肝酶升高的一个 有用 的辅助指标:AST/ALT比值W1常见于无晚期纤维化的急慢性肝病;AST/ALT比值1 可见于任何病因的肝硬化、酒精相关性肝病或Wilson病患者，也可见于应用双环醇、联苯 双酯、五味
4、子制剂等药物治疗后的肝损伤患者;AST/ALT比值22提示酒精性肝病。酒精 性肝病患者ALT水平相对偏低是由于毗哆醇缺 乏和营养状况差。毗哆醇是ALT和AST的 辅酶，但毗哆醇的缺乏对ALT的合成影响较大。另外，酒精对线粒体的损伤会导致更多 的AST渗漏。特别注意的是急性肝衰竭或重症肝病时 肝细胞大量坏死,ALT迅速“正常化” 而胆红素却进行性升高，出现“胆酶分离”，提示预后不良。2 .乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase, LDH）广泛存在于 机体各组织中，对肝病诊断的 敏感度和特异度均不及转氨酶，血清中存在5种LDH同工酶，借助同工酶分析有助于对肝 实质性损伤的诊断。(-)
5、提示胆汁淤积的酶类1. 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP )肝脏中ALP主要分布在肝细胞胆管侧细胞 膜,肝病时ALP升高可能与胆 汁酸诱导该酶合成增加有关。成人血清ALP升高最常见于肝 胆疾病(如原发性胆汁性胆管炎、肝内胆汁淤积、肝脏占位性病 变)、骨骼疾病及妊娠，在评 估ALP异常时可结合同工酶分析。Wilson病、恶性贫血、甲状腺功能减退、先天性低磷酸 盐血症、锌缺乏及儿童的某些类型进行性家族性肝内胆汁淤积等疾病时ALP通常低于正 常值。2. 丫-谷氨酰转肽酶(Y-glutamyltransferase,Y-GT)在肝脏 中广泛分布于肝细胞的毛细胆 管一侧和整
6、个胆管系统,升高程 度与ALP相似。胆汁淤积时7-GT活性显著升高，但骨骼疾 病 时并不升高，因此Y-GT是胆道疾病最敏感的血清标志物。此外，高Y-GT水平也见于肝 硬化、肝脏占位性病变、酒精性肝病 以及服用巴比妥类药物或苯妥英钠，此时其他血清酶 和胆红素浓度可正常。3. 5-核苛酸酶(5，-nucleotidase,5，-NT)和亮氨酸氨基肽酶(leucineaminopeptidase, LAP)血 清5-NT和LAP升高主要见于肝胆疾病和妊娠，升高程度与ALP相似，但特异性较ALP 高,是鉴别阻塞性肝病与肝细胞性肝病的可靠指标。部分药物(氯丙嗪、雌激素、吗啡等) 也可引起LAP升高。【对
7、肝酶异常的评估与分析思路】对肝酶异常的评估应基于完整病史及其相关临床资料，既要贯彻规范化的评估思路， 又要有针对性的分析策略，避免过 度检查。同时，应当记住肝酶正常也不能完全排除肝胆 疾病存 在。评估肝酶升高通常遵循以下思路。(一)判断肝酶异常是否为肝病所致肝酶异常无特异性，一过性或轻度肝酶升高需动态 随访加以明确。ALT与y-GT的肝脏特异性较高，而AST R ALP的肝脏特异性欠佳。当AST 或ALP单独升高时需结合其同工酶检测或其他生化指标以排除心脏、骨骼、骨骼肌、肾脏、 甲状腺等器官相关疾病，以及 剧烈运动、生长发育、妊娠等生理状态。(二)基于酶学特点判断肝损伤类型ALT、AST和LD
8、H升高通常提示肝细胞炎症坏死;ALP、Y-GT、LAP和5-NT升高则提示胆汁淤积。肝酶升高大致分为三类:肝细胞损伤 型：ALTM3XULN,且 ALT/ALP M 5 ;月旦汁淤积型：ALP M 2xULN,且 ALT/ALP W2； 混合型：ALTM3xULN, ALPM2xULN,且 2 ALT/ALP50（三）基于肝损伤类型探寻肝酶升高的病因系统而有重点地询问病史往往能发现潜在危 险因素或初步判断肝酶异常的方向，全面而详细的体格检查有助于发现慢性肝病的体征和 病因线索。病史应着重于慢性病毒性肝炎的危险因素;酒精摄 入、肝毒性药物使用、毒素暴 露;疫区旅游史;非酒精性脂肪性肝病代谢危险因
9、素;慢性肝病及胆道疾病家族史以及心、脑、 肾、甲状腺功能异常，糖尿病，胆道结石和胆囊炎等慢性疾病史;是否存在乏力、厌食、纳 差、皮肤瘙痒、发热、右上腹痛、关节与肌肉疼痛等症状；以及女性的月经、妊娠史等。 体格检查应 关注有无慢性肝病相关的体征，如皮肤巩膜黄染、肝脾大、移动 性浊音、肝掌、 蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、眼周黄色 瘤等，以及全身状况，如体重指数、腰围、 腹部压痛及包块、墨菲征、颈静脉充盈或怒张、突眼和甲状腺肿大等。基于第二步所得的肝损伤类型，结合详细的病史询问与体 格检查结果，进行下一步病 因学探索（图15-8-12-1） o1.肝细胞损伤型急性损伤相关病因包括急性病毒性肝
10、炎、缺血性肝炎、药物性肝损 伤、急性巴德-吉（基）亚利（Budd-Chiari）综合征、自身免疫性肝炎、暴发性Wilson病 等;慢性损伤相关病因包括慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、非酒精性脂 肪肝、药物性肝损伤、Budd-Chiari综合征、Wilson病、血色病、5-抗胰蛋白酶缺乏症、糖 原贮积症等。以ALP升高为主（胆汁淤积型）ALT、ASTNIOxULNALT、ASTvlOxULN生理性病理性询问病史：有无低血容量或休克史、药物/毒物使用史排除急性病毒性肝炎:HAV-IgM. HEV-IgM.HBV-DNA1 .必要时肝穿刺 活检：排除或 证实诊断2 .必要时基因学 检测：
11、怀疑遗 传代谢性肝病结合病史，进行必要的实验室 检查L病毒肝炎史、接触史、暴露： HAV/HBV/HCV/HEV2 .药物/毒物性因素3 .近期感冒或发热史：EB病 毒、CMV、柯萨奇病毒等4 .长期大量饮酒史：酒精性 肝病？5 .超重或肥胖、糖尿病、高脂 血症者：非酒精性脂肪性肝 炎（超声证实）6 .年龄小于45岁者：铜蓝蛋白 （CER）7 .自身免疫性肝炎，尤其女性： ANA、ASMA、AMA、IgG、 IgM等8 .全身性系统性疾病累及肝脏 或肝外器官疾病妊娠、青 少年、脂 肪餐后确定来源yGT、5FT、LAP正常非肝脏来源1 .骨疾病2 .其他异常（常伴有胆红素升高）肝胆来源腹部超声或
12、CT检查无胆管扩张有胆管扩张MRCP或ERCP检查AMA、AMA-M2阴性：且超声检查正常阳性：确诊PBC； 若 ALT/AST 或 IgG 明显升高，可考虑 肝穿刺明确有无重 登综合征1.ALP升高明显者：MRCP、 肝穿刺；必要时基因学 检测2.ALP轻度升高者：随访针对肝细胞损伤型肝酶异常，询问病史、既往史、家族史，须排查近期使用的药物清单 （包括中草药及保健品）及酒精摄 入，初步检测病毒性肝炎标志物、EB病毒抗体、巨细胞 病毒抗 体、血清蛋白电泳、ANA、铜蓝蛋白（45岁以下）、铁蛋白、-抗 胰蛋白酶，以 及肝脏超声检查等。在此基础上，对于HBV和HCV患者行病毒学检测;ANA阳性或球
13、蛋 白升高需怀疑自身 免疫性肝炎，须完善自身抗体（ASMA、AMA、抗SLA、抗LKM1、抗 LC1等）及免疫球蛋白定量（IgM.IgG和IgG4）检测，并结合自身免疫性肝炎综合诊断积分 系统明确诊断;铜蓝蛋白降低需 进一步检测血清铜、24小时尿铜及眼科K-F环检查等排除 Wil-son病;铁蛋白显著升高可继续完善血清铁、总铁结合力、转铁 蛋白饱和度等检测及肝肝酶异常以ALT、AST升高为主（肝细胞损伤型）图15-&12J肝酶升高的诊断评估流程ALT.丙氨酸氨基转移酶;AST.门冬氨酸氨基转移酶;ALP.碱性磷酸酶;YGT.什谷氨酰转肽酶；5,NT. 5, 核昔酸酶；LAP. 亮氨酸氨基肽酶;
14、ANA.抗核抗体；ASMA.抗平滑肌抗体;AMA.抗线粒体抗体；AMA-M2.抗线粒体M2亚型；IgG.免疫球蛋 白G； IgM.免疫球蛋白M； CER.铜蓝蛋白；PBC.原发性胆汁性肝硬化；HAV.甲型肝炎病毒；HBV.乙型肝炎病毒；HCV. 丙型肝炎病毒;HEV.戊型肝炎病毒；HBV-DNA.乙肝病毒DNA； MRCP.磁共振胰胆管成像；ERCP.经内镜逆行胰胆管造 影;ULN.正常值上限。脏MRI检查以排除血色病;怀疑Budd- Chiari综合征时应进行肝静脉和下腔静脉的多普勒超 声检查及 血管造影等;疑似药物性肝损伤的病例应采用RUCAM评分系统进行量化评估; 怀疑淤血性肝病者行心脏
15、超声检查。通过以上检查仍无法明确肝病原因的患者须考虑肝穿刺活检，主要目的为排除或证实诊 断，或为病因诊断提供线索。此外，部分不明原因的肝损伤可能为遗传代谢性肝病，若结 合肝脏病理学检查仍无法明确病因，则须考虑进行相关的基因学检测。2,胆汁淤积型病因包括肝外胆管梗阻（如胆总管结石、胆胰及壶腹部占位、继发性 硬化性胆管炎、自身免疫性胰腺炎 等）、原发性肝内胆汁淤积（如原发性硬化性胆管炎、 原发性胆 汁性胆管炎、良性复发性肝内胆汁淤积症、进行性家族性肝内胆汁淤积症等）、 急性病毒性肝炎胆汁淤积期、药物性肝损伤、酒精性肝病、妊娠肝内胆汁淤积症、IgG4相 关性胆管炎、肝脏浸润性疾病（如实体肿瘤、淋巴瘤
16、、感染、结节病、淀粉样变性等）、脓 毒症、移植物抗宿主病、全肠外营养、重金属中毒（镀、铜）等。针对胆汁淤积型肝酶异常，询问病史、既往史、家族史、药 物治疗史和酒精摄入情况。 体格检查需关注有无皮肤巩膜黄染、眼周黄色瘤、肝脾大、胆囊点压痛、墨菲征等。通过 腹部超声或CT检查以明确或除外肝内外胆管阻塞，对于未能解释的胆汁淤积患者可以进 一步行MRCP和/或超声内镜检查明确有 无肝内外胆道系统病变，同时影像学检查还能发现 肝脏局部 浸润性病灶并进一步探寻病因。除外胆道系统梗阻及肝脏局 部浸润性病变后，须 考虑肝内胆汁淤积,可继续完善病毒性肝 炎标志物、自身抗体（AMA及其M2亚型、ANA、 抗Spl
17、OO、抗Gp210等）、免疫球蛋白定量（IgM、IgG、IgG4）等检查。AMA或 AMA-M2 阳性者需考虑原发性胆汁性胆管炎,AMA阴性患者或怀疑重叠综合征者（AMA阳性且转 氨酶或IgG显著升高）可考虑在排除禁忌后行肝穿刺活检。若结合肝脏病理学检查仍无法 明确病因，可考虑胆汁淤积相关的基因学检测。3.混合型须结合肝细胞损伤型和胆汁淤积型的相关诊断思路。（四）结合临床其他指标，评估病情严重程度除了找到病因及对因治疗外，还要及时 评估肝功能损害程度及预后，特别 是在众多肝酶异常患者中及时准确地识别出急性或慢加 急性肝 衰竭。肝酶升高的绝对水平不能预测肝病的严重程度,需同时结合临床症状及其他 血清学指标（如胆红素、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶、甲胎蛋白等）的 动态变化综合判断。