中医住院病案首页模板(共3页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上xxxx医院中医住院病案首页医疗付款方式: 组织机构代码:健康卡号: 第 次住院 病案号:姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离异 9.其他现住址 省 市 县 电话 邮编 户口地址 省 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房
2、转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门(急)诊诊断(中医诊断) 疾病编码 门(急)诊诊断(西医诊断) 疾病编码 实施临床路径: 1.中医 2.西医 3.否 使用医疗机构中药制剂: 1.是 2.否使用中医诊疗设备: 1.是 2.否 使用中医诊疗技术: 1.是 2.否 辨证施护: 1.是 2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主症其他诊断入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2
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