东南大学教育基金会紧急救助基金申请表.docx

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东南大学教育基金会紧急救助基金申请表填表日期： 年 月 日一.个人基本情况姓名性别民族出生年月照片院系学号（可附电子照片）本人电话家属电话家庭年收入家庭住址是否贫困生身份证号是否有医保病情简述辅导员姓名本人银行卡辅导员电话开户行注：请附上身份证复印件、医院诊断书或出院小结、医疗发票等相关证明材料。二.申请理由（请写明个人情况、病情、治疗费用、报销比例、家庭经济情况等）二.院系意见负责人签字（盖章）:年 月日四.东南大学学生处或研究生院意见负责人签字（盖章）:年 月日五.紧急救助基金审核小组意见资助金额:元人民币