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二七区实验小学学生疫情期间行踪和健康情况排查表学生姓名班级身份证号入校当日体温及健康状况（5月13日）性别出生年月郑州家庭住址学生开学 前14天身 体状况（体 温、症状 等）日期健康状况体温现位置日期健康状况体温现位置4月29日5月6日4月30日5月7日5月1日5月8日5月2日5月9日5月3日5月10日5月4日5月11日5月5日5月12日家庭成员健康状况父亲姓名母亲姓名其他家庭成员（与孩子密 切接触者）疫情期间去向（无外出不填）：交通工具：何时出发何时返回途经停留地点外出陪同人员返郑后本人健康状况隔离观察时间治疗效果陪同成员健康状况隔离观察时间治疗效果本人或家属是否被隔离、被确诊本人居住所在社区是否有确诊病例本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！学生签名：监护人签名：2020年5月 日注：L请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病， 请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自寒假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写 说明；5、此排查表需开学第一天，上交班主任处。