《：肾综合征出血热防治专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《：肾综合征出血热防治专家共识（最全版）.docx（22页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、最新：肾综合征出血热防治专家共识(最全版)摘要：肾综合征出血热是一种全球分布的急性自然疫源性疾病，我国 是肾综合征出血热的高发地区之一，其长期危害我国人民的生命健康。 中华预防医学会感染性疾病防控分会和中华医学会感染病学分会组织 全国多学科专家，依据国内外的研究成果，并结合专家的实践经验， 经充分讨论形成本共识，共包含17条针对预防和临床重要问题的推荐 意见，旨在进一步规范肾综合征出血热的预防、诊断和治疗，以提高 防治效果。关犍词：肾综合征出血热；防治；专家共识肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome ,HFRS ) 又称流行性出血热，是由汉坦
2、病毒(Hantavirus )引起的以啮齿类动 物为主要传染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亚洲和欧 洲多个国家和地区流行，病死率较高，是全球关注的公共卫生问题1-4。 中国是HFRS的高发地区之一 5,为规范HFRS的预防、诊断和治疗， 在全国流行性出血热防治方案(1997年)6、流行性出血热 诊断标准(WS 278-2008 ) 7和肾综合征出血热诊疗陕西省专家 共识(2019年)8的基础上，结合最新研究成果，经基础、预防 和临床专家深入讨论，形成此共识。专家共识以成人为主要患者人群进行编写，儿童、老年人、妊娠期妇 女等特殊人群诊疗应根据患者具体情况个体化处理。专家共识主要针放
3、射影像学检直 一般行胸部CT检查，危重患者可在床旁拍 摄胸部X线片。肺水肿较为常见肺水肿在低血压休克期发生率47% , 在少尿期的发生率可达68%46O有神经精神系统症状的患者可行头 颅CT检查，有助于脑出血的诊断。4.3 心电图检杳HFRS患者心电图异常较为普遍，以窦性心律失常 和ST-T改变最常见，在少尿期和多尿期易发生窦性心动过缓。4.4 临床诊断根据流行病学史、临床表现及实验室检查，可分为疑 似病例、临床诊断病例和确诊病例7。推荐意见2:具有以下特征者，可诊断为疑似病例。（1 ）发病前2个 月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；（2） 有发热、乏力、恶心等消化道症状；
4、（3 ）颜面、颈部和胸部皮肤潮红， 有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点， 有肾区叩击痛等体征；（4）不支持其他发热性疾病诊断者。推荐意见3:疑似病例出现下列表现之一者，为临床诊断病例。（1 ） 血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液 浓缩；（2）有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酊升高、少尿或多尿 等肾损伤表现；（3）低血压休克；（4）典型病程有发热期、低血压 休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过。推荐意见4 :确诊病例需在疑似或临床诊断基础上，血清特异性Ig M 抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒RNA ,或恢复期血清特异性 igG抗体滴度
5、比急性期有4倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦 病毒。4.5 早期识别重症病例的预警指征HFRS患者发病早期的部分临床 表现和实验室检测结果可作为识别重症病例的预警指征8,38,47-49, 包括：（1）持续高热，发热超过1周；（2）严重恶心、呕吐等消化 道症状；（3）烦躁不安、谑妄等精神异常或意识障碍；（4）球结膜 重度水肿；（5）白细胞计数30xl09/L ,血小板计数20xl09/L ,血 清白蛋白15g/L。出现上述重症预警指征时，应密切监测患者生命体征，尽早发现低血 压休克、呼吸衰竭和大出血等，并及时处置，同时动态监测血常规、 血清白蛋白等实验室指标。休克的严重程度及持续时间、脏器
6、出血、 昏迷和急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）可作为重症HFRS患者预后的独 立影响因素50-52。推荐意见5 :重症预警指征为：体温为4（TC以上或热程超过1周，恶 心、呕吐频繁、剧烈，烦躁不安、澹妄或意识障碍，球结膜重度水肿， 有明显出血倾向,白细胞计数30x109/l ,血小板计数20x109/l , 血清白蛋白低于15 g/L。推荐意见6:出现重症预警指征时，应密切观察患者的生命体征，监 测血白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、血红蛋白等。4.6 临床分型按病情轻重可分为4型轻型 体温39T以下，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白为+至+ + , 无少尿和低血压休克。4.6.1 中型 体温394
7、0 ,球结膜水肿明显，皮肤、黏膜有明显瘀 斑，病程中出现过收缩压低于90 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa )或 脉压差小于30 mmHg ,少尿，尿蛋白+ +至+ + + 。4.6.2 重型 体温4CTC以上，有神经系统症状，休克，少尿达5 d 或无尿2 d以内。4.6.3 危重型 在重型基础上出现下列情况之一者：难治性休克，重 要脏器出血，无尿2 d以上，其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、 呼吸衰竭、昏迷、继发严重感染。5治疗治疗原则 早发现、早诊断、早治疗，结合我国各级医疗机构的救治能力，建议在就近的二级或三级医院治疗。以液体疗法和对症支 持治疗为主，休克、少尿、出血和
8、其他脏器损伤的防治是救治成功的 关键。低血压休克宜就地组织抢救，减少搬运。重症患者病情复杂， 病死率高，转入感染病专科或综合ICU可得到更好的救治。儿童、老 年人、妊娠期妇女等特殊人群应根据其特点进行个体化处理。5.1 治疗要点一般处理 卧床休息，鼓励患者进食清淡易消化的食物，每日 摄入糖量不低于150200 g ,以保证热量。发热期高热患者以物理降 温为主。对乙酰氨基酚等退热药物可引起患者出汗，有可能加重有效 循环血量不足，应慎用。阿司匹林和布洛芬有明确的抗血小板作用， 可增加出血风险，应避免使用53-54。积极预防、尽早诊断和治疗有 助于控制继发感染。根据病原学结果合理选择抗菌药物，抗菌治
9、疗应 遵循抗菌药物使用的一般原则，避免使用氨基糖苗类等肾毒性药物。推荐意见7:发热期患者以物理降温为主，应避免使用阿司匹林、布 洛芬退热，慎用对乙酰氨基酚等发汗、退热药物。5.1.1 液体治疗 液体治疗是维持HFRS患者血压稳定，水、电解质 和酸碱平衡的基本措施。在抗休克过程中，过量的液体输入可加重心 肺负荷，亦可导致急性肾损伤(acute kidney injury , AKI) o在AKI 患者中，过度限制输液、快速或早期过量清除体液也可能导致低血容 量和复发性肾损伤55。因此，应根据患者心肺负荷和肾脏功能调整输液量，以维持液体平衡 56。依据病程分期，选择补液种类、补液量。发热期和低血压
10、休克 期以平衡盐、生理盐水等晶体液为主。发热期每日输液10002000 mL, 补充血管外渗液体和维持出入量平衡，预防和减少休克发生；低血压 休克期补液量根据休克救治具体情况调整；少尿期应限制补液量，量 出为入，防治高血容量和心力衰竭、肺水肿等并发症；多尿期补液量 应少于出量。推荐意见8:液体治疗是肾综合征出血热的基础治疗。补液种类、补 液量及疗程依据病程和病情变化进行调整。5.1.2 液体复苏 液体复苏是抢救HFRS休克的首要措施。应在1 h 内快速输入液体1000 mL,如血压回升至基本正常，其后2 h内输液 1000 mLo注意根据血压、平均动脉压(mean arterial press
11、ure , MAP )、血红蛋白量、末梢循环、组织灌注及尿量的动态变化，动态 调整输液量和输液速度。血压基本稳定后仍然需要维持输液，每小时 为200300 mL ,直至血压稳定6 h以上。国际多中心随机对照临床试验表明，脓毒性休克(septic shock )液 体复苏时首选晶体液或胶体液，对患者病死率无影响57。Bansal等 58对多项多中心随机对照研究的分析显示，初始液体复苏选用晶体 液与胶体液对脓毒症患者2830 d的病死率无影响59-63。由于HFRS休克常伴有严重的渗出症状，所以胶体液对于治疗HFRS休克具 有重要作用。HFRS休克治疗推荐以平衡盐等晶体液为主，也需要输注 白蛋白、
12、血浆和低分子右旋糖好等胶体液64。液体复苏主要目标：(1 )收缩压达90-100 mmHg ; (2) MAP达 65 mmHg以上；(3 )心率100次/min ; (4)微循环障碍纠正， 动脉血乳酸值2 mmol/L ; ( 5 )血红蛋白和红细胞压积接近正常。有监护条件的单位可开展中心静脉压和连续心输出量(continuous cardiac output , CCO )动态监测，也可联合被动抬腿试验、床旁心 肺超声、无创CCO监测等措施评估容量状态。推荐意见9:液体复苏是抗休克治疗的首要措施。液体复苏选用复方 醋酸钠林格液、乳酸钠林格液等晶体液和人血白蛋白、新鲜血浆等胶 体液,以晶体液
13、为主。先快后慢，成人23 h输注约3000 mL液体。 根据血压、平均动脉压、血红蛋白、乳酸、末梢循环及尿量变化，调 整输液量和输液速度。5.1.3 血管活性药物 休克患者在快速充分液体复苏(成人23 h输注3000 mL液体)血压不能恢复或恢复后血压再次下降者，应及时使 用血管活性药物，以维持血压，保障重要脏器的血液供应，避免加重 组织水肿。去甲肾上腺素和多巴胺均可升高MAP,与多巴胺相比，去 甲肾上腺素对心率和每搏量的影响较小，能更有效地改善脓毒性休克 患者的低血压状态65。借鉴脓毒症休克治疗原则，建议HFRS休克患者首选去甲肾上腺素， 对于快速性心率失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺
14、作为替代 药物66。去甲肾上腺素的成人常用量，开始以812 pg/min速度 静脉滴注，可根据血压调整滴速；维持量为24 pg/min ,必要时可 增加。推荐意见10 :休克患者液体复苏效果不佳时可使用血管活性药物。成 人患者23 h输注超过3000 mL液体血压不能恢复或恢复后血压再 次下降者，可选用血管活性药物，首选去甲肾上腺素剂量开始以812 pg/min速度静脉滴注，根据血压调整滴速，维持量为24 pg/min。5.1.4 糖皮质激素糖皮质激素有强大的抗炎作用，但也会引起免疫 抑制等不良反应，应权衡利弊，慎重使用。发热期渗出症状明显的患 者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出。HFRS患者
15、早期使用糖皮质激 素在降低病死率方面无明显差异，但可减少因休克导致的死亡67。随机对照研究显示，糖皮质激素对治疗脓毒症休克有显著作用68-69。 HFRS休克缺乏相关随机对照研究，可参考脓毒症休克治疗，在血流动 力学目标不能达到时，可以使用糖皮质激素。可用氢化可的松100 mg , 静脉滴注，12次/d ;地塞米松510 mg ,肌内注射或静脉滴注， 12次/d ;甲泼尼龙20-40 mg ,静脉滴注，12次/d ;疗程根据患 者的病情而定，通常使用35 d , 一般不超过7 do推荐意见11:慎用糖皮质激素。出现重症预警指征或休克的患者，可 使用氢化可的松等糖皮质激素。氢化可的松100 mg
16、静脉滴注，12 次/d ;疗程通常35 d , 一般不超过7 do5.1.5 抗病毒汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药物，发病早期可选用 利巴韦林抗病毒治疗。利巴韦林按10-15 mg/( kg d )，分2次加入 10%葡萄液250 mL中静脉滴注，每日总量不超过1500 mg ,疗程一 般不超过7 d0 一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证明， 静脉注射利巴韦林治疗HFRS ,可显著降低进入少尿期和出血的风险, 明显降低病死率70。一项韩国的回顾性研究认为，早期使用利巴韦林可降低少尿发生率， 降低透析需求71。一项荟萃分析提示在HFRS病程早期应用利巴韦 林后，可以提高HFRS患者存活
17、率，但在汉坦病毒肺综合征患者中使 用利巴韦林并不能降低病死率72。推荐意见12 :发病早期患者可选用利巴韦林抗病毒治疗。利巴韦林按 10-15 mg/( kg-d )，分2次加入10%葡萄糖注射液250 mL中静脉 滴注，每日总量不超过1500 mg ,疗程不超过7 d0促进利尿利尿剂被广泛应用于严重AKI患者，不会增加肾衰竭患者的病死率73。利尿剂可减轻AKI患者的容量负荷，有利于延缓使用肾脏替代治疗的时间74。HFRS少尿期患者可使用利尿剂，首 选味塞米,宜从小剂量开始，以20-40 mg静脉推注，若24 h未排 尿,可加大味塞米用量至100-200 mg/次,24次/d。根据前1天 的尿
18、量决定当日利尿剂用量，使每日尿量达2000 mL左右即可，映塞 米总量通常不超过800 mg/do托拉塞米等利尿药物也可使用。曾发 生休克的患者，宜在血压稳定12-24 h后开始利尿，过早利尿可能会 出现血压再次下降，甚至休克。推荐意见13 :少尿患者可使用利尿剂治疗。有休克的患者血压稳定 12-24 h后开始利尿。利尿剂首选院塞米,从小剂量开始，20200 mg/次，每424 h 1次，总量不超过800 mg/d0III血液净化治疗主要包括间歇性血液透析(intermittent hemodialysis , IHD )和连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacem
19、ent therapy , CRRT ),不具备上述条件的医院，可使用腹膜透析。血清肌酢上升至基础值300%以上或之353.6 pmol/L ,或尿量0.3 mL/（ kg-h ），持续 24 h 以上或无尿12h （即AKI 3级），AKI合并高分解代谢者每天血尿素氮（BUN ）上 升210.5 mmol/L ,血清肌酊上升N76.8 pmol/L即可考虑行血液净化治疗75。HFRS患者透析指征：少尿超过3 d或无尿1 d，经利尿治疗无效；尿量增加缓慢，氮质血症日趋严重，血尿素氮30 mmol/L ;高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿、尿毒症脑病等，可与药物治疗同时进行； 严重电解质紊乱（血钾离
20、子6.5 mmol/L ,血钠离子160 mmol/L 或血钠离子125 mmol/L ）。血液净化无绝对禁忌证，相对禁忌证主 要包括：休克或收缩压低于80 mmHg ,有严重出血或出血倾向，严 重心肺功能不全，极度衰弱等，需权衡利弊后决定是否启动血液净化 治疗。常见并发症：出血、凝血、溶血、低血压休克、失衡综合征、 发热等。目前IHD仍是最常用的血液净化治疗方式，根据患者氮质血症、血钾 水平和血容量，以及分解代谢程度，选择每日或隔日透析1次，每次 34 hoCRRT对血液动力学影响小，溶质清除率高，可清除炎性介质， 适用于血流动力学不稳定、不宜搬动的危重HFRS患者。但是，CRRT 可引起营
21、养成分丢失、治疗药物被清除。无严重凝血机制紊乱的少尿 期患者，可考虑普通肝素或低分子肝素抗凝；存在严重凝血机制紊乱 者，建议使用枸椽酸体外抗凝或无抗凝剂方案76。CRRT中需定期监 测动脉血气、血常规、肾功、电解质及凝血指标。推荐意见14 :肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗, 通常使用IHDO血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型患者优先选用CRRTO存在严重凝血机制紊乱的患者建议使用枸椽酸体外抗凝或无抗凝剂透析方案。出血的预防和治疗HFRS病程中多个重要脏器都有可能发生出血，是患者死亡的原因之一，主要依靠内科止血。消化道大出血较对常见共性问题提供推荐意见，未能涵盖HFRS防治过程
22、中的所有问 题。在面对具体患者时，需结合专业知识和医疗资源等具体情况，制 定合理可行的诊疗方案。1流行病学与预防1.1流行病学HFRS的传染源是汉坦病毒的宿主动物，主要为鼠类 啮齿动物3。携带病毒的鼠尿、粪、唾液等污染环境，可形成尘埃或 气溶胶被易感者吸入，这是传播的主要方式；还可通过消化道、接触 传播，也可能存在虫媒传播；孕妇感染后，病毒可经胎盘感染胎儿9。根据国家卫生健康委员会全国法定传染病月报数据及文献资料，自 1950年至2020年底,中国已累计报告HFRS患者1688031例，其 中死亡48260例，每年病死率波动于0.60%13.97%，总病死率 2.86%10o我国各省、自治区、
23、直辖市都有HFRS发病。HFRS全年 各月均有发病，呈春季和秋冬季两个发病高峰。近20年来，我国HFRS的总体发病率明显下降，但部分地区疫情呈反 复波动态势。流行区隐性感染率可达3.5%33% ,与当地流行强度有 关11。患者以青壮年为主，男女比例约为3:1,职业以农民占多数 12-13,在田间劳作、清整杂草秸秆和野外活动时容易感染。实验室 研究人员也有感染病例14。近年来，HFRS的发病率在年龄15岁和 年龄60岁的人群中有增加趋势15。为常见，可参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018 , 杭州）77进行治疗。肾破裂合并肾包膜下出血多发生于重型或危 重型患者，超声和CT检查可明确
24、肾破裂出血部位、类型和程度，此类 患者常伴有血小板计数减少，凝血功能差，组织器官水肿，选择内科 保守治疗或介入止血治疗。可选用23种止血药物联合，待出血停止 后逐渐停药。一般需绝对卧床休息24周，过早下床活动会诱发再度 出血。HFRS患者颅内出血主要有脑实质出血和蛛网膜下腔出血，病情凶险， 预后差。疑诊颅内出血应尽快行头颅CT检查，蛛网膜下腔出血腰椎穿 刺可见血性脑脊液；须警惕少数脑出血患者并发脑疝。肺部出血可试 用垂体后叶素治疗，必要时可行支气管镜检查和治疗。HFRS患者血小 板减少的同时，常伴有出血倾向，参照美国输血协会输注血小板的原 则78,建议血小板计数W20X109/L时，输注血小板
25、悬液治疗，预防 出血。在大出血的情况下,即使血小板计数为20xl09/L-50xl09/L, 也应输注血小板悬液。推荐意见15:出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、 阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。内科治疗效果不佳，有介入 治疗适应证者可行介入止血治疗。推荐意见16 :当患者血小板计数W20X109/L伴出血倾向，建议输注 血小板悬液。有活动性出血时，即使血小板计数为20xl0VL50x 109/L ,也应输注血小板悬液。综合救治控制液体总量和含钠液的输入可预防继发性肺水 肿血液透析和利尿对治疗肺水肿有效。患者出现气促，呼吸频冢RR) 30次/min ,静息状态下指氧饱和度49
26、3% ;氧合指数(FiO2 ) 300 mmHg ,应考虑是否有呼吸衰竭和(或)ARDS，依据病情和治疗效 果行吸氧、高流量氧疗或呼吸机辅助呼吸。对氧合指数420。mmHg 者，尽早使用无创或有创机械通气。少数患者在肾衰竭、休克和大出血的基础上，可发生ARDS、意识障 碍、心力衰竭，甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS ) o此类患者病情危重,变化快,病 死率高，救治过程复杂，难度大，需要先进、完善的救治设施、设备 和高水平的医疗护理团队，建议在二级医院综合ICU或三级医院救治。推荐意见17 :患者出现ARDS、意识障碍
27、、MODS等危重症表现，建 议在二级医院ICU或三级医院治疗。6出院标准(1 )主要症状消失，可下床活动，无缺氧表现，尿量基本恢复正常。(2)血常规正常或仅有轻度贫血，尿常规正常或仅有少量尿蛋白，生 化指标基本正常，心电图大致正常。7待解决的问题(1) 16岁以下和60岁以上人群的疫苗接种。(2 )汉坦病毒的临床快速检测方法。(3 )血管损伤及血管渗漏的发生机制。(4 ) HFRS难治性休克的治疗方法。(5 )肾脏损伤修复的治疗方法。(6 ) HFRS肺损伤机制，以及如何提高呼吸衰竭的治愈率。(7 ) HFRS凝血紊乱的发生机制，以及如何减少内脏出血发生率。汉坦病毒感染后能刺激机体产生较高水平
28、的抗汉坦病毒抗体，可获得 持久免疫16。尽管HFRS患者IgG抗体水平每10年衰降25%，但 30年后仍在疫苗接种人群2倍以上的高位水平，衰降幅度不足以影响 人体对汉坦病毒的免疫保护11。1.2预防 近年来，我国部分监测点鼠密度及鼠带病毒率还较高， HFRS暴发的可能性依然存在。科学防鼠、灭鼠可降低疫情暴发风险。 在疫区野外活动及进行实验研究时，应加强个人防护。20世纪90年代起，包含汉滩型和汉城型汉坦病毒的双价灭活疫苗在 我国开始被应用于临床。接种对象为流行区1660岁人群。接种程序 分为基础免疫和加强免疫，基础免疫2剂次（第0、14天），在1年 后加强1剂15。HFRS双价疫苗具有良好的免
29、疫原性，基础免疫2 剂后即可获得很高的中和抗体（姬鼠型100% ,家鼠型84.21% ）和荧 光抗体（ 94.74% ）阳转率口刀。完成基础免疫后可获得较高抗体水平，但接种5年后抗体水平下降明 显，接种510年下降40% ,10-20年下降60%以上11。按程序接 种HFRS疫苗78年后保护率下降到90%以下，因此在每78年有 必要再加强1次11,18-19。接种疫苗是预防HFRS的有效措施，提 高疫区人群疫苗接种率可有效控制HFRS的发病20。推荐意见1 ：接种疫苗是预防肾综合征出血热的有效措施。对疫区 1660岁人群，尤其是户外劳动者和从事汉坦病毒实验研究的人员， 直接种双价灭活疫苗。接种
30、部位和方式为上臂外侧三角肌肌内接种， 每次1.0 mL , 0、14 d各接种1次，1年后应再加强免疫1次。2病原学与发病机制病原学 汉坦病毒属于布尼亚病毒目(Bunyavirales )、汉坦病 毒科(Hantaviridae )的正汉坦病毒属(Orthohantavirus ) 0汉坦 病毒形态呈圆形或卵圆形，平均直径为120 nm ,有脂质外膜。基因 组系单股负链RNA，分为L、M和S 3个片段，分别编码病毒的RNA 聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白21-22。汉坦病毒对一般的有机溶 剂和消毒剂敏感；60 10 min、紫外线照射(照射距离为50 cm , 照射时间为1 h )以及6吃0照
31、射也可灭活病毒。目前已发现有约24个血清型的汉坦病毒3,23,我国流行的汉坦病毒 主要有2型，即汉滩病毒(Hantaan virus ,HTNV )和汉城病毒(Seoul virus ,SEOV )o HTNV也称为I型病毒，引起的HFRS病情较重。4; SEOV也称为口型病毒，引起的HFRS病情相对较轻。2.1 发病机制 汉坦病毒具有泛嗜性，进入人体后，在血管内皮细胞、 骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，并释放入血引起病毒 血症。HFRS发热期和低血压休克期患者血中可检出汉坦病毒RNA , 且汉坦病毒RNA载量与病情严重程度相关25。HFRS属于严重的全身炎症反应性疾病，炎症因子风暴
32、在发病过程中发 挥了重要作用26-27。汉坦病毒直接致细胞病变作用较弱，但可引起 受感染细胞结构和功能的障碍28。汉坦病毒感染后可诱发强烈的固 有免疫应答和适应性免疫应答，多种免疫细胞及细胞因子、炎症因子 和补体等参与了致病过程29-30。血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是最基本的病理变化，小 血管内皮损伤导致血管壁的通透性增加，从而引起血管渗漏、血浆外 渗，产生组织水肿、血液浓缩、低血容量、低血压、弥散性血管内凝 血(disseminated intravascular coagulation , DIC )、休克等一系 列病理生理变化2,31-33。有效循环血量减少、肾血流量不足，导
33、致 肾小球滤过率下降；肾素-血管紧张素增加、肾小球微血栓形成、抗原 抗体复合物引起的基底膜损伤和肾小管损伤也是肾衰竭的重要原因。3临床特征潜伏期一般445 d ,多为714 d。典型病例病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿 期和恢复期。病情重者前3期可重叠，轻型病例可缺少低血压休克期 或少尿期。3.1 病程及临床表现发热期 急性起病，体温38.040.0 ,发热期一般持续46 d0大部分患者伴头痛、腰痛、眼眶痛、全身肌肉关节酸痛，部分患者 有恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。第23病日起，患者可出现眼结 合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤充血、潮红。软腭、腭垂及咽后壁 黏膜充血、出血，
34、眼结合膜出血。双侧腋下、前胸和肩背部等皮肤出 血，针刺部位可有瘀斑。常出现眼结合膜和颜面部水肿，可有渗出性 腹水、胸水和心包积液。大部分患者有肾区叩击痛。3.1.1 低血压休克期 发病第37病日，常见于HTNV引起的HFRS 患者，休克发生率约为5%20%，持续时间数小时至数日不等。表现 为心慌气短、头昏无力、四肢发凉、脉搏细速、甚至意识障碍，渗出 体征突出，出血倾向明显，可合并DIC ,少部分患者发生呼吸衰竭。 休克出现越早，持续时间越长，病情越严重。部分患者经积极抗休克 治疗24 h仍不能逆转，成为难治性休克。难治性休克预后极差，是 HFRS死亡的主要原因之一。3.13 少尿期 一般出现于
35、第58病日,持续时间约25 d ,少数 可达2周以上。少尿或无尿为此期最突出的表现。部分患者可出现高 血容量综合征、严重氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱。皮肤、 黏膜出血常加重，可伴有呕血、咯血、便血、血尿、脑出血和肾脏出 血等。严重氮质血症患者出现嗜睡、烦躁、澹妄、甚至抽搐、昏迷等 表现。3.1.4 多尿期 多出现于第914病日，大多持续12周，少数可长 达数月。随着肾功能恢复，尿量逐渐增多，尿毒症及其相关并发症减 轻。大量排尿患者易发生脱水、低血钾和低血钠，甚至发生二次休克 而引起继发性肾损伤，重者可危及生命。3.1.5 恢复期 多数患者病后第34周开始恢复，恢复期13月， 少数重症患者
36、恢复时间较长，但很少超过6个月。肾脏功能逐渐好转， 精神、食欲和体力亦逐渐恢复。少部分患者遗留有高血压。个别患者 可遗有慢性肾功能不全。3.2特殊人群疾病特征儿童HFRS发病率低，约占HFRS发病总人数的10%34o 儿童HFRS全身中毒症状轻，临床表现不典型，可有消化系统、心脏、 肺脏等损伤35。儿童HFRS出血倾向和低血压休克较少，恢复快， 预后较好36。疫区儿童如有发热症状,行汉坦病毒IgM抗体检测和 肾脏B超检查,有助于其HFRS的早期诊断。3.2.1 老年人HFRS早期临床表现不典型，多为中、低热，少数患 者无明显发热。老年人HFRS常合并其他基础疾病，易出现并发症， 重型及危重型发
37、生率高，病情重，恢复慢，病死率高37。3.2.2 妊娠合并HFRS妊娠期妇女患HFRS病情常较重，容易出现 并发症，部分患者可因流产、死胎、DIC、阴道大出血而死亡38。汉坦病毒可通过胎盘垂直传播使胎儿宫内感染，可导致流产、死胎39-40。4诊4.1 实验室诊断in早期白细胞总数正常或偏低，第34病日后多明显增高。中性粒细胞比率升高，异型淋巴细胞增多。血小板计数在第2 病日开始减低。多有血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白明显上升。尿常规 在第24病日即可出现尿蛋白，且迅速增加，早期 尿蛋白为+至+ + ”，重症患者可达 + + +至+ + + + ，在少尿期达 高峰，可在多尿期和恢复期转阴。重症患
38、者尿中可出现大量红细胞、 透明或颗粒管型，见肉眼血尿，有时可见膜状物。61生化检查血尿素氮、血肌酊在发热期和低血压休克期即可III上升，少尿期达高峰，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate , eGFR ）明显降低。心肌酶谱改变较为常见。丙氨酸转氨酶（ALT ）、总胆红素轻、中度升高，血清白蛋白降低。降钙素原可 轻度升高。凝血和出血系列检查HFRS合并DIC主要见于低血压休克期和少尿期。诊断标准参照中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS ）41o DIC是一个复杂的动态病理过程，检验结果只反映这一过程的某 一瞬间，动态检测和评分更有利于D
39、IC的诊断。tQ清学检查in汉坦病毒特异性igM抗体阳性可以确诊为现症或近期感染。但检测阴性亦不能排除HFRS，检测阴性的疑似病例可每日或隔日重复检测。随着病程进日或隔日重复检测。随着病程进,IgM检出率明显增加，第46病日阳性率超过90% ,第7病日接近100%。少部分临床病例症状不典型，但特异性IgM抗体阳性。抗体检测方法包括ELISA法、免疫荧光 法和免疫层析法等，目前我国仅有胶体金免疫层析法获得批准被用于 临床检测。病原学检查血清汉坦病毒RNA检测具有重要的临床意义 420 HFRS患者发病1周内血清汉坦病毒RNA的阳性检出率近乎 100%43o HFRS患者发热期和低血压休克期病毒载量明显高于少尿 期，多尿期或恢复期检测多为阴性。荧光实时定量RT-PCR检测汉坦 病毒,灵敏度高，具有良好的线性关系和特异性、重复性44-45;目 前，国内尚缺乏商品化的临床检测试剂盒。4.2影像学诊断超声检查观察肾脏的改变有助于HFRS的早期诊断。超声检 查主要表现为肾脏肿大且形态饱满,实质回声明显增粗、增强，肾髓 质锥体回声减低，肾包膜与肾实质易分离，严重患者可有包膜下积液。 超声检查有助于发现肾破裂、腹水、胸腔积液和肺水肿。