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1、南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院呼吸科呼吸科 高天明高天明8至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞 肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺A系统系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称总称,包括肺血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺血栓
2、栓塞症 肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症：为来自为来自V系统或右心的血栓阻塞肺系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓占肺栓塞中的绝大多数塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。造成肺血栓栓塞的原因主要是造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVTDVT与与PTE PTE 是一种是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓静脉血栓栓
3、塞症栓塞症(VTE)(VTE)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死肺梗死(pulmonary infarction)pulmonary infarction)。急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢。慢性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压压。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱流行病学流行病学 本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压病,未经治疗的PTE病
4、死率高达25%-30%,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗塞而居于第三位。现有流行病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为 100200/10 万人 肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗,其病死率可以降低至7%左右。因此,早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 流行病学流行病学我国急性肺栓塞防治项目对我国急性肺栓塞防治项目对 1997 年至年至 2008 年全国年全国 60 多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182 例住院患者中共有例住院患
5、者中共有 18206 例确诊为急性肺栓例确诊为急性肺栓塞，发生率为塞，发生率为 0.1%2004 年总人口为年总人口为4.544 亿的欧盟六国，与急性肺栓塞亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过有关的死亡超过 317 000 例。其中，突发致命性急性例。其中，突发致命性急性肺栓塞占肺栓塞占 34%，死前未能确诊的占，死前未能确诊的占 59%，仅有，仅有 7%的的早期死亡病例死前确诊。早期死亡病例死前确诊。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱为什么容易误诊为什么容易误诊?症状体征无特异性症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程缺乏必
6、要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱急性肺栓塞诊断与治疗中国急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识专家共识(2015)中华心血管病杂志，第中华心血管病杂志，第 44 卷第卷第 3 期期 第第 197 页页-第第 211 页页至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素常见的易患因素中：强易患因素(OR 10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR 29，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪
7、、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR 3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓子来源肺栓子来源形成于深部静脉 静脉窦近心面 随血流 入肺病理及病理生理病理及病理生理至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死病理生理学改变病理生理学改变至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱低氧血症低氧血症 发生率发生率85%85%1
8、1、肺内分流、肺内分流:“转移性转移性”V/QV/Q失调失调V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水肿水肿/不张不张/萎陷低萎陷低V/Q V/Q，经肺，经肺A-A-支气管支气管A A交通支及交通支及 肺肺-静脉间交通支，静脉间交通支，R-LR-L分流分流 2 2、气道痉挛、气道痉挛通气降低通气降低 3 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4 4、不张、不张/萎陷：表面活性物质原料萎陷：表面活性物质原料 5 5、肺梗死、肺梗死通气通气&弥散弥散右右 左分流左分流低氧血症低氧血症至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺梗死肺梗死(pulmon
9、ary infarction)pulmonary infarction)。如肺组。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。约称为肺梗死。约15%15%。慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH)病理生理学改变病理生理学改变至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床表现临床表现 无特异症状体征无特异症状体征!一般一般:呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血 严重严重:晕厥晕厥 心绞痛、休克、猝死心绞痛、休克、猝死 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 临床征象临床征象症状（症状（不同病例有不同的症状组合，
10、均缺不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性乏特异性）呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80-90%）胸痛（胸痛（40-70%）晕厥（晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（咯血（11-30%）咳嗽（咳嗽（20-37%）心悸（心悸（10-18）临床上出现所谓临床上出现所谓“肺梗死三联肺梗死三联征征”（呼吸困难、胸痛及咯血）（呼吸困难、胸痛及咯血）者约者约20-30%至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱特别强调特别强调 “不不能能解解释释”的的呼呼吸吸困困难难：仔仔细细询询问问病病史史，明明确确呼呼吸吸困困难难的的诱诱因因、加加重重、缓缓解解方方式式及及对
11、对治治疗疗的的反反应应。误误诊诊为为心心功功能能不不全全的的患患者者，经经强强心心利利尿尿，扩扩血血管管治治疗疗仍仍无无好好转转迹迹象象时时，应进一步行血气分析及其他各项检查。应进一步行血气分析及其他各项检查。胸痛胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。晕晕厥厥：大大面面积积肺肺栓栓塞塞导导致致脑脑供供血血不不足足时时，可可引引起起晕晕厥厥，晕晕厥厥也也常常常常是是慢慢性性栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高高压压最最早早的的症症状状之之一一。一一些些肺肺栓栓塞塞以以晕晕厥厥为为首首发发症症状状，常常被被误误诊诊为为心心源源性性及及血血管管源源
12、性性晕晕厥厥，个个别别病病例例甚甚至至误误诊诊为为癫癫痫痫。如如果果能能排排除除其其它它因因素素引引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血咯血至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱体体征征呼吸急促呼吸急促(70%)紫绀紫绀(11-16%)肺部可闻及哮鸣音肺部可闻及哮鸣音(5%)和和/或细湿罗音或细湿罗音(18-51%）胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征(24-30%)心动过速心动过速(30-40%)血压变化血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克严重时可出现血压下降甚至休克颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动(12%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂肺动脉瓣区第二音亢进或分
13、裂(23%)发热发热(43%)至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱深静脉血栓的症状和体征深静脉血栓的症状和体征下肢下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重肿胀加重约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征状和明显体征至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 实验室检查实验室检查至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 血浆血浆D-二聚体二聚体对急性对急性PTE有较大的排除诊断价值（
14、出现早，有较大的排除诊断价值（出现早，敏感性高，但特异性差）敏感性高，但特异性差）若其含量低于若其含量低于500g/L,可基本排除急性可基本排除急性PTE观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 血浆血浆D-二聚体二聚体敏感性敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有
15、关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大正常值为正常值为5-15mmHg至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱ECG 示示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导心电图心电图至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 ECG 示示V1V4导导T波倒置波倒置V1V3V2V4至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 心电图心电图SQ QT T征征
16、V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常肺型肺型P波波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 胸部胸部X线平片线平片异常率约占异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影 肺不张、患侧膈肌抬高肺不张、患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液至
17、精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱X-RAY FOR CHEST肺不张 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查超声技术超声技术MRI放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影静脉造影静脉造影至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 多排多排CT敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈缺附壁充
18、盈缺损；损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：肺不张；肺不张；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全脉高压，心脏增大，右心功能不全至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱PTE重要的诊断方法重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）现象不匹配（通气一般正
19、常）一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象高度可能：其征象为至少至少2个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注 缺缺损而而该部位通气良好或部位通气良好或X线胸片无异常胸片无异常正常或接近正常正常或接近正常非非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之断性异常：其征象介于高度可能与正常之间核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高性均较高避免了注射碘造影剂避免了注射碘造影剂有可能为将来确定溶栓方案提供依据有可能为将来确定溶栓方案提供依据至精至诚至精至诚
20、 至善至善至爱至爱肺动脉造影肺动脉造影为为PTE诊断的参比方法诊断的参比方法敏感性约为敏感性约为98%，特异性为，特异性为95-98%直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）伴或不伴轨道征的血流阻断）间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）部低灌注，静脉回流延迟）是一种有创伤性检查，发生致命性或严是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为重并发症的可能分别为0.1%和和1.5%至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱右下肺动脉血栓至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床检查方法临床检查
21、方法动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱实验室检查项目的选择实验室检查项目的选择 实验室检查项目的选择实验室检查项目的选择 先无创、后有创先无创、后有创 先简单、后复杂先简单、后复杂 先化费少，后化费多先化费少，后化费多 高危因素高危因素 X线胸片线胸片 超声心动图超声心动图 症状体征症状体征 心电图心电图
22、 肺灌注肺灌注/通气显象通气显象 肺动脉造影肺动脉造影 提示肺栓塞提示肺栓塞 血气分析血气分析 增强增强CT D-二聚体二聚体 MRI 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 PTE的临床诊断分型的临床诊断分型急性急性高危（大面积）高危（大面积）PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。病死率病死率15%中危（次大面积）中危（次大面积）PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径
23、径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（非大面积）低危（非大面积）PTE（non-massive PTE）慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱诊断步骤疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片线胸片D-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉确诊确诊检查检查 对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA求因求因 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素至精至诚至精
24、至诚 至善至善至爱至爱 关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 PTE的鉴别诊断的鉴别诊断肺炎肺炎冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致休克其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 治治 疗疗 急性急性P
25、TE的治疗的治疗早诊断、早干预、合理治疗早诊断、早干预、合理治疗至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱一般处理一般处理严密监护严密监护R、HR、Bp、静脉压、静脉压、EKG、血气、血气大面积大面积PTE收入收入RICU防止栓子再次脱落防止栓子再次脱落绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂发热、咳嗽等：对症处理发热、咳嗽等：对症处理至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧严重呼衰：有创或无创机械通气严重呼衰：有创或无创机械通气避免做气管切开（出血）避免做气管
26、切开（出血）出现右心功能不全，心排血量下降出现右心功能不全，心排血量下降血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素腺素至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 介入治疗介入治疗导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓
27、导管；）抽吸式取栓导管；2 2）手动搅拌式碎栓导管；）手动搅拌式碎栓导管；3 3）机械旋转式碎栓导管；）机械旋转式碎栓导管；4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型管成型同时还可进行局部小剂量溶栓同时还可进行局部小剂量溶栓适应症：适应症：肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情并存在以下情况者：况者：溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极
28、的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效易猝死易猝死缺乏手术条件缺乏手术条件至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱血栓消融术前血栓消融术前 血栓消融术后血栓消融术后 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况要求医疗单位有施行手术的条件与经验要求医疗单位有施行手术的条件与经验患者应符合以下标准患者应符合以下标准大面积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞肺动脉主干或主要分支全堵塞,不不合并固定性肺动脉高压者合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造尽可能通过血管造影确诊影确诊)有溶栓禁忌症者有溶栓禁忌症
29、者经溶栓或其他积极的治疗无效者经溶栓或其他积极的治疗无效者至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺栓塞肺栓塞至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术目的：目的：阻止脱落的血栓上行，阻止脱落的血栓上行，防止防止PEPE发生。发生。指征：指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发）抗凝治疗禁忌或复发者；者；（2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱静脉滤器静脉滤器上肢上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器病例还可应用上腔静脉滤器植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成凝；
30、定期复查有无滤器上血栓形成至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱CTEPH治疗;抗凝、手术至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱预预 防防 对重点高危人群对重点高危人群包括普外科包括普外科,妇产科妇产科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神经外科神经外科,创伤创伤,急性脊髓损伤急性脊髓损伤,急性心梗急性心梗,缺血性中风缺血性中风,肿瘤肿瘤,长期卧床长期卧床,严重肺病的患者严重肺病的患者根据病情轻重根据病情轻重,年龄等来评估发生年龄等来评估发生DVT-PTE的的危险性，制订相应的预防方案危险性，制订相应的预防方案至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱 预预防防 存在发生存在发生DVT-PET危险因素者危险因素者机械预
31、防措施机械预防措施:加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵下腔静脉滤器下腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施:小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射低分子肝素低分子肝素华法林华法林至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱预预 防防（1 1）防止血栓形成）防止血栓形成医治下肢感染，防治静脉曲张医治下肢感染，防治静脉曲张手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动（2）防止血栓脱落和栓塞）防止血栓脱落和栓塞已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝已形成血栓者应卧床休息，下肢
32、减少活动，抗凝下腔静脉滤器下腔静脉滤器至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱典型病例典型病例刁姓，男，刁姓，男，48岁，无职业岁，无职业主诉：腹痛，咯血主诉：腹痛，咯血2天天现病史：现病史：2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月前左股骨干骨折手术切开复位，半月后出院，一直卧床，月后出院，一直卧床，2天前下床活动并去医院天前下床活动并去医院复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量1020ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促。，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱体格
33、检查：体格检查：T36.8 P158次次/分分 P32次次/分分BP120/85mmHg，强迫体位，端坐呼吸，呼吸，强迫体位，端坐呼吸，呼吸急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大，急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大，HR158次次/分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥漫分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。阴性，肠鸣音正常。至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规：辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规：WBC12.3109/L，N78.7%；B超：肝胆超：肝胆脾双肾未
34、见明显异常；立位腹平片：膈下脾双肾未见明显异常；立位腹平片：膈下未见游离气，肠腔少量积气，未见液平。未见游离气，肠腔少量积气，未见液平。初步诊断：初步诊断：腹痛待查：腹痛待查：肠系膜动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞？两下肺炎两下肺炎至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱治疗方案治疗方案面罩吸氧面罩吸氧溶栓治疗：尿激酶溶栓治疗：尿激酶100万万u/24h泵入泵入抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素4000u,IH,q12h；下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱Thank you!