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1、浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）严重精神障碍患者管理服务规范国家基本公共国家基本公共卫卫生服生服务规务规范范-严严重精神障碍患者管理重精神障碍患者管理规规范范（第三版）与（第二版）主要（第三版）与（第二版）主要不同点不同点n1、名称不同：重性精神疾病严重精神障碍n2、危险性评估：5级：持管制性危险武器-持械n3、随访间隔：2周/2周/3月-2周/1月/3月n4、指标：考核指标工作指标n5、工作指标：管理率/规范管理率/稳定率规范管理率2严严重精神障碍管理服重精神障碍管理服务规务规范范n一、服务对象n二、服务内容n三、服务流程n四、服务要求n五、工作指标n六、附件3n在本辖区内有固定居所家庭
2、康复与照料机构、监管场所等n一般连续居住时间半年以上，如果是突发肇事肇祸立即纳入管理一、服务对象-常住人口中的患者一、服务对象-6种严重精神障碍精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍发病报告的患者诊断不局限于此6种二、服务内容 n（一）患者信息管理n2、全面、全面评评估：估：n（1）全面了解患者基本信息n（2）首次随访评估二、服务内容 n（一）患者信息管理n3、建立居民健康档案个人基本信息表二、服务内容 n（一）患者信息管理n4、填写个人信息补充表（信息有变动，及时更新）附表1 严重精神障碍患者个人信息补充表注意时间段！n从第一次发病至现在
3、所发生的情况。包括既往症状、既往关锁情况、既往治疗情况、危险行为。n监护人：法律规定的，目前行使监护职责的人 二、服务内容n（二）随访评估1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果n（注意时间段：从上一次随访至现在）1、危险性评估n0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。n1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。n3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。n4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。n5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为
4、。无论在家里还是公共场合。6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：n0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；n3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；n5级手中有凶器，想要制止靠警察。n想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。关于危险行为（如有要填写次数）n1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次-公安机关确定 n4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无-医务人员确定n重要概念重要概念轻度滋事、肇事肇祸法律定义伤害行为、危害行为医疗定义 关于危险行为n轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他
5、人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。n肇事是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。n肇祸是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。2、精神状况n感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。3、躯体疾病n主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。4、社会功能 n个人生活料理n家务劳动n生产劳动及工作n学习能力n社会人际交往 （1好、2一般、3较差）5、服药情况 用药依从性用药依从性1 1按医嘱规律用药按医嘱规律用药 2间断用
6、药间断用药 3不用药不用药 4医嘱勿需用药医嘱勿需用药药物不良反应药物不良反应1 1无无 2有有 9此项不适用此项不适用治疗效果治疗效果1 1痊愈痊愈 2 好转好转 3 无变化无变化 4 加重加重 9 此项不适用此项不适用用药情况用药情况药物药物1：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物2：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物3：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg用药指导用药指导药物药物1：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物2：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药
7、物3：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg关于用药依从性n“规律”为按医嘱用药，n“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；n“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；n“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。23关于药物不良反应n如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。246、实验室检查结果n实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或其他医院的检查。二、服务内容n（三）分类干预1、分类2、随访间隔3、随访处置4、干预措施5、失访处置 n（注意时间段：从上一次随访至现在）1.分分类类n两个维度危险性评估：05级精神症状、自知力、社
8、会功能、药物不良反应、躯体疾病1.分分类类n分三类稳稳定定：0级，且且，各项基本好基本基本稳稳定定：12级，或或，至少一项较差不不稳稳定定：35级，或或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）2.随随访间访间隔隔3.随访处置30稳定3个月不不稳稳定者定者转诊转诊至至精神精神卫卫生生专业专业机构机构4.干预措施每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（1）督促服药（2）健康教育（3）康复训练（4）心理支持5.失访处置 二、服务内容（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人
9、与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程34四、服务要求四、服务要求-人员培训人员培训n（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。35四、服务要求四、服务要求-建立档案建立档案n（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。36四、服务要求四、服务要求-随访方式随访方式n（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n原则上要求当面随访患者本人n拒绝面访者可电话随访，每半年至少当
10、面随访一次发现病情有波动时，尽早面访，建议转诊n危险性评级1-5级的，由精神科医师和精防人员每季度共同当面随访n基层医疗卫生机构承担，专业机构和精防机构指导。374.4.服务要求服务要求-随访内容随访内容n（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。384.4.服务要求服务要求-随访内容随访内容n评估：危险性评估、病情、社会功能、用药情况、不良反应、躯体疾病、实验室检查n随访指导：指导用药、康复指导n健康体检：每年一次相关化验和心电图检查n填写随访服务记录表附表附表2五、工作指标严重精神障碍患者管理率所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内15岁及以上人口总数X严重精神障碍患病率）X100%严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100严重精神障碍患者稳定率最近一次随访分类为病情稳定（含稳定和基本稳定）的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数X100%41六、附件1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表42谢谢！