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1、急诊科急性肝衰竭患者护理常规急性肝衰竭（AHF）是由多种因素引起的肝细胞大量坏 死或严重的肝细胞功能损害，导致肝功能迅速恶化的临床综 合征。它的临床特征是起病急、进展迅速，其表现除肝性脑 病外，还有进行性加深的黄疸、严重的出血倾向、急性肾衰 竭、代谢紊乱等肝衰竭表现。且肝性脑病常在黄疸出现数天 至8周内发生。（一）病因1 .病毒感染 中国85%90%的急性肝衰竭由急性病毒性 肝炎所致，以急性乙型肝炎最常见，占70%75%。其余有甲 型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎及疱疹病毒和巨细 胞病毒等，这些病毒均可引起重症肝炎而导致急性肝衰竭。2 .急性中毒常见化学毒物有磷、睇、氯仿、氟烷、硝 基苯、
2、四氯化碳等。常见生化毒素有毒蕈和鱼胆中毒。短期 大量饮酒也可引起急性肝衰竭。3 .药物引起急性肝衰竭的药物以抗结核药、抗抑郁药、 非备体抗炎药和抗癌药最常见。4 .缺血 急性循环衰竭，如休克、急性心力衰竭、Budd Chiari综合征（肝静脉阻塞型）或门静脉血栓形成等，导致 肝细胞缺血、坏死。肝癌肝动脉栓塞治疗也可引起急性肝衰 竭。（4）由于病情需要，每日接受的输液治疗，抽血检查 等会比较多，需要耐心配合。穿刺部位需较长时间按压，减 少皮下出血，青紫。（5）为患者讲解药物治疗的副作用，减少患者出现副 作用时的焦虑，做好应对措施，顺利战胜疾病。（6）做好家属的病情沟通及心理疏导，指导家属进行 生
3、活护理及陪护，提高患者生活质量。5 .其他急性肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、肝淀粉样变、中暑、脓毒症、恶性肿瘤及自身免疫性肝炎等。（二）临床表现1 .症状与体征 进行性加重的全身乏力、恶心、呕吐和 明显腹胀。黄疸迅速出现逐渐加深，出现肝臭以及肝脏进行 性缩小。部分患者有腹腔积液，且常为少量，同时伴肠鸣音 减弱。2 .肝性脑病表现肝性脑病是急性肝衰竭最重要的表现, 主要表现为意识障碍，行为异常和昏迷。3 .肾功能障碍多为功能性肾衰竭（即肝肾综合征）， 表现为少尿、无尿、血尿素氮和肌酎升高、代谢性酸中毒、 高钾血症等。肝衰竭治疗好转或肝脏移植后，肾功能改善（应 除外低血压、药物和中毒引起的肾损害）
4、。4 .心肺功能不全患者出现呼吸窘迫，低氧血症，低碳 酸血症和肺水肿。大部分患者发生心力衰竭或心律失常，血 流动力学变化类似于脓毒性休克。5 .严重出血倾向全身出血倾向主要是肝功能损害凝血 因子合成减少所致，常见皮肤、牙龈、口腔黏膜和鼻黏膜及 内脏广泛出血，约70%患者出现消化道出血。由于广泛微血 栓形成引起循环衰竭，相继出现肾、脑、心、肺等重要器官 功能障碍，肝损伤亦加重，并加速死亡。6 .内环境紊乱(1)肝细胞坏死时糖原不能分解为葡萄糖，且不能有 效灭活胰岛素，易发生低血糖。严重低血糖可加重脑损害。(2)急性肝衰竭初期常因过度通气，引起呼吸性碱中 毒。(3)晚期常因脑水肿和并发气道感染，导
5、致通气功能 下降，引起呼吸性酸中毒。(4)肾衰竭后酸性代谢产物蓄积，发生代谢性酸中毒。(5)呕吐、腹泻、禁食、应用排钾利尿药和继发性醛 固酮增多等，常导致低钾血症、低钙血症和低镁血症。(6)肾脏排水障碍，渗透性利尿和细胞膜离子泵衰竭 引起低钠血症。(三)急救措施目前，针对急性肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效的药物和 手段，强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的 综合治疗措施，并积极防治各种并发症。1. 一般支持治疗(1)绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。(2)加强病情监护。(3)高糖、低脂、适当蛋白质饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500kcal (Ikc
6、al-4.2kJ)以上总热量。（4）适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子。（5）注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注 意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。（6）注意消毒隔离，预防医院感染发生。2.针对病因 和发病机制的治疗（1）病因治疗：针对不同病因采取不同措施，例如， 药物性肝衰竭应停用致肝损害药物，对HBV、DNK阳性的肝 衰竭患者，可早期酌情使用拉米关定lOOmg/d。（2）免疫调节治疗：肾上腺素皮质激素、胸腺肽制剂、 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生以及其他治疗。3.并发症的防治1 1）肝性脑病：去除诱因，如严重感染、出血及电解 质紊乱等。限制饮食中的蛋白摄入
7、。应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠 道，促进氨的排出，同时抑制肠道蛋白分解菌群，减少肠源 性毒素吸收。视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、鸟氨 酸一门冬氨酸等降氨药物。酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等纠正氨基酸失衡。人工肝支持治疗。(2)脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合 征患者慎用。利尿剂，一般选用吠塞米，可与渗透性脱水剂交替使 用。2 .病情评估(1)神经系统评估：肝功能衰竭患者可出现脑水肿及 肝昏迷。观察意识、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头 痛、意识障碍。是否出现精神、性格及行为异常表现，双 手是否有扑翼样震颤等。(2)呼吸系统评
8、估：严密观察给氧方式、氧饱和度、 血气情况；昏迷的患者是否有舌根后坠是否有呼吸音、呼吸 频率、节律、深度的改变，肝昏迷患者可有过度通气咳嗽咳 痰情况，痰液的性状、颜色和量；胸片、胸部B超、CT以及 痰培养结果。(3)心血管系统评估：容量是否充足，观察心率、心 律、血压、CVP、水肿程度、出入量。(4)胃肠道系统评估：腹内压力，饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐：肠鸣音、腹胀、腹痛以及腹壁静脉曲张、 痔疮等大便颜色、性状、量以及次数消化道出血征象腹部B 超，检查是否有腹水，有腹水患者监测腹围。（5）泌尿系统评估：观察尿量、颜色、是否浑浊，出 入量是否平衡以及肾功能指标。（6）感染征象评估：关注体温
9、、白细胞及培养结果。（7）皮肤、肌肉系统评估：有无黄疸、肝病面容、皮 肤瘀斑、黏膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌水肿情况，皮肤是 否完整，四肢肌力。（8）化验检查评估：血糖、肝酶和血氨、血常规、凝 血功能、胆红素、蛋白、电解质指标等。（9）既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药 史、毒物摄入、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等。3 .常见护理问题及措施（1）活动无耐力：与肝功能状况、发热等有关。持续低流量吸氧，卧床休息：有腹水时协助半卧位, 下肢水肿严重时，协助抬高下肢，利于消肿。有消化道出血 患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸，注 意患者安全，防止摔伤、碰伤。患者体温逐渐并持
10、续升高常提示有继发感染的可能，用物理降温或用药物退热者，应每半小时测体温一次并记录, 为治疗提供依据。(2)体液不足/过多：与凝血功能下降出血、腹水形成有关。根据患者情况，遵医嘱补液/利尿，严格控制液体量 及输液速度，观察患者水肿情况。严格出入量观察认真记录24小时出入量，尤其注意 应用利尿剂患者的用药后反应，维持水、电解质和酸碱平衡。有腹水形成者要严密监测腹围变化，及时报告医生处 理。(3)感染：与肝细胞吞噬功能减退有关。严密观察患者体温变化：肝衰竭患者因肝细胞的坏死 常会出现持续低热。保持床单元整洁干净，加强患者的皮肤护理，防止压 疮的发生；对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，注意个人卫生。保持患者
11、呼吸道通畅、勤翻身、叩背、吸痰，以防止 呼吸道感染及坠积性肺炎的发生。做好口腔护理，对神志清楚者可督促其进食后漱口， 早晚刷牙；对生活不能自理者，可按病情需要适当增加口腔 护理的次数：昏迷患者不能漱口，可用开口器协助擦洗护理。(4)营养失调：与肝脏合成代谢、摄入不足等有关。饮食护理：无腹水及食管静脉曲张者，可进食高热量、 高蛋白、高维生素、易消化普通饮食，避免刺激调味品及油 腻食物，严禁饮酒；肝功能显著减退或肝性脑病先兆者严格 限制蛋白质食物摄取。低蛋白水肿患者可静脉补充蛋白。可进食患者，给予少量多餐，每餐进食不宜过饱。（5）意识障碍：与肝脏解毒功能下降有关。严密观察患者的意识及言行表现特别注
12、意观察患者 的意识是否清楚，性格和行为有无异常。如患者表情淡漠、面色苍白、大汗淋漓，常为大出血 或休克的先兆，应及时报告医生处理。观察患者的呼吸有无异常：呼吸异常常出现在肝性脑 病、出血或继发感染时，因此，应密切注意观察患者呼吸频 率、节律及呼吸的气味等，如闻及患者呼出的气味有肝臭味, 常为肝性脑病的先兆，应立即通知医生及时救治。4 .并发症护理（1）及时观察患者生命体征变化：详细记录出血量及 性状，密切观察患者一般情况，如脉搏、血压、意识、甲床、 四肢温度等，以判断出血情况。如：患者血压明显下降，脉 搏细速，常提示有大出血及休克的可能。如脉搏缓慢，洪大 有力，同时伴有血压升高，呼吸深慢时，常
13、为颅内高压的先 兆O（2）消除和避免诱发因素避免应用催眠镇静药、麻醉 药等，避免快速利尿和大量放腹水。用生理盐水或略微偏酸 性的溶液(如盐水100ml加白醋10ml),及时灌肠以清除肠 道积血、积物，保持大便通畅。(3)上消化道大出血的护理：对少量出血，无呕吐 时，或仅有黑便，无明显活动性出血者，可食用温凉、清淡 无刺激性流食。对食管一胃底静脉破裂出血，伴恶心、呕 吐者应禁食，出血停止后12天改为半流质饮食。开始少 量多餐，以后改为正常饮食，给营养丰富，易消化的食物并 限制钠和蛋白质的摄入。避免诱发和加重腹腔积液与肝性脑 病。绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸, 持续低流量吸氧。注意观察粪便的颜色、次数及量，以判 断有无继续出血的迹象。做好患者心理护理，大出血呕吐 时，应做好解释安慰工作，尽可能的消除患者消极情绪，帮 助其树立战胜疾病的信心。(五)健康宣教(1)嘱卧床休息，减少体力消耗，保持周围环境安静 住院周期长，每日反复翻身拍背。(2)注重饮食调节，维持内环境稳定。同时保证大便 通畅。(3)戒酒戒烟非常重要。体力允许条件下，每日晨起监测体重。