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1、规格：A4局部排气装置重点检查表一式一联：检查人员-使用部门存使用 部门设宜场所 设备编号检查日期年 月日项次检查项目检查基准检查 方法结果气罩应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点吸入气流状态应正常，应无妨碍物检点滤层应无被污染、阻塞、破损等降低排气机能检点二导管外部应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点内部应无磨损、腐蚀或粉尘聚积情形检点挡板动作应灵活可调节，开启时吸气功能应良好操作所有接触之部份（如螺栓帽、垫圈等）应良好检点测定孔应顺畅开闭操作三其它保持性 能之必要事 项应无外来气流影响气罩效率检点气罩中应无堆积尘埃检点护罩及其安装部之状况应良好检点控制盘之状况应良好检点马达应无故障或异声测试危
2、害 分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾口火灾 口爆炸 口毒气泄漏 口化学品泄漏 口感电口窒息 口物体飞落、掉落 口跌倒、滑倒口其它评估 危害风险评估危害风险（严重性及可能性分析）：有下列危害风险请打勾口高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。口中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。口低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：口已改善完成部分完成未完成改善内容说明：预定完
3、成口期：年 月 :实际完成日期：年 月 口定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：口本改善措施已相当合宜且已改善完成。口本改善措施有需要敬会相关部门改善：敬会部门：说 明1 .记录保存三年。2 .检查人员应随本表附局部排气之系统略图（得向工务部门索取）检测，并标明每一侧定位置。气罩外侧应记录控制风速， 导管应记录风速及风量。3 .每一局部排气装置于开始使用、拆卸、改装或修理时均应实施重点检查。4 .委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务检测人员共同检查。5 .委由外包商代检时，使用部门主管仍须签认。6 .检查结果：正常“一，异常须送修或改善“X“，无此项目“-“。表号：科长:检查人员:安全卫生自动检查管理办法-A-2-次修订年 月 日第