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1、Underlying Arrhythmia of Sudden DeathVT62%Bradycardia17%Torsadesde Pointes13%PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚恶性室性心律失常及治疗恶性室性心律失常及治疗1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚室性心律失常的分类室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室
2、速良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚1.定定 义：义：恶性室律失常符合下列特征 无脉搏VT 230次/分以上的VT 进行性加速的VT 多形性VT VF1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚2.病因病因(1)(1)特发性室速特发性室速：(IVT)(IVT)界定为起源于心脏无结构异常的室速界定为起源于心脏无结构异常的室速 分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反应，分为腺苷敏感性应，分为腺苷敏感性VTVT、异搏定敏感性、异搏定敏感性 VT VT、心得、心得安
3、敏感性安敏感性VTVT1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚鉴别：鉴别：腺苷敏感性腺苷敏感性VT VT 异博定敏感性异博定敏感性VT VT 心得安敏感性心得安敏感性VTVT (触发活性触发活性)()(分枝折返分枝折返)()(自律性自律性)特征特征 运动诱发运动诱发SVT SVT 分枝折返型分枝折返型 运动诱发运动诱发 反复性单形性反复性单形性VT VT 不间断性不间断性诱发诱发 程序刺激诱发程序刺激诱发 程序刺激诱发程序刺激诱发 儿茶酚胺诱发儿茶酚胺诱发心电图心电图 LBBB RAD RBBB LAD(LBBB RAD RBBB LAD(占占90909595)RBBB LBBB)RBBB
4、 LBBB RBBB RAD RBBB RAD RBBB RAD RBBB RAD 多形性多形性起源起源 右室流出道右室流出道 90 90 左后分枝左后分枝(RBBB+LAD)(RBBB+LAD)右室右室/左室左室 左室流出道左室流出道 10 10 左前分枝左前分枝 机制机制 CAMP CAMP介导触发介导触发 折返折返 自律性增强自律性增强心得安心得安 中止中止 无作用无作用 中止或暂时抑制中止或暂时抑制腺苷腺苷 中止中止 无作用无作用 暂时抑制暂时抑制异博定异博定 中止中止 中止中止 无作用无作用 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(2)(2)通道疾病引起通道疾病引起VTVT 界
5、定为通道分子结构异常引起的室速界定为通道分子结构异常引起的室速 分类：分类：QTQT间期延长综合征间期延长综合征，钾通道编码异常，表现为明，钾通道编码异常，表现为明显的显的QTQT间期延长，由于间期延长，由于QTQT间期延长而导致多形性室速的首发间期延长而导致多形性室速的首发原因是浦肯野纤维的早后除极，而之后由于心肌透壁性折返使原因是浦肯野纤维的早后除极，而之后由于心肌透壁性折返使室速持续。室速持续。Brugada Brugada综合征，钠通道基因综合征，钠通道基因SCN5ASCN5A突变，表现突变，表现为右束支传导阻滞合并为右束支传导阻滞合并V1-3V1-3导联持续性导联持续性STST段抬高
6、，患者心脏结段抬高，患者心脏结构正常，并伴有室颤的高发生率。构正常，并伴有室颤的高发生率。儿茶酚胺依赖多形性儿茶酚胺依赖多形性VTVT：较罕见的心律失常，患：较罕见的心律失常，患者表现为晕厥，室速极其容易诱发，与应激相关，成双向性室者表现为晕厥，室速极其容易诱发，与应激相关，成双向性室速，无器质性心脏病或速，无器质性心脏病或QTQT间期延长间期延长 短短QTQT综合征：综合征：遗传性疾病，猝死高危，遗传性疾病，猝死高危，AFAF高发高发 QT QT300ms300ms，T T波高尖波高尖 奎尼丁能延长奎尼丁能延长QTQT间期间期1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(3)(3)心脏结构异
7、常引起的心脏结构异常引起的VTVT 冠心病冠心病MI MI：.冠脉栓塞、狭窄，缺血可诱发致命性冠脉栓塞、狭窄，缺血可诱发致命性VTVT，95%95%由折由折返引起；大约返引起；大约80%80%的的SCDSCD患者有冠脉动脉硬化疾病并存在解患者有冠脉动脉硬化疾病并存在解剖学的异常。剖学的异常。.EF0.3 EF0.120.12秒，电刺激诱发出秒，电刺激诱发出VT/VFVT/VF者者为高危患者为高危患者 扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)(DCM)：SCD SCD每年发生率在每年发生率在10%10%50%50%，束支折返是引起室速的，束支折返是引起室速的重要原因，然而，当心肌病加重、充血性心力衰竭
8、恶化时，重要原因，然而，当心肌病加重、充血性心力衰竭恶化时，室速或室颤的发生率下降，电机械分离和心脏停搏成为更常室速或室颤的发生率下降，电机械分离和心脏停搏成为更常见的首发临终时间；见的首发临终时间；肥厚性心肌病：肥厚性心肌病：.遗传性心脏病，有多种临床表现；遗传性心脏病，有多种临床表现；.短阵快速短阵快速VTVT，SCDSCD发生率与心室肥厚程度相关，尤发生率与心室肥厚程度相关，尤其是当心室壁厚度超过其是当心室壁厚度超过30mm30mm，2020年中累积发生年中累积发生SCDSCD的危险的危险性为性为40%40%；1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚左心室肥厚心衰：左心室肥厚心衰：.
9、LVH LVH伴舒张期心衰，伴舒张期心衰，SCDSCD是主要死亡形式；是主要死亡形式；.LVH LVH伴收缩期心衰，只有在伴收缩期心衰，只有在EF30%EF140ms)140ms)，AVAV脱落证据，病史。脱落证据，病史。脱落证据，病史。脱落证据，病史。1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚多形性室速多形性室速60岁，岁，M，冠心病，冠心病 多形性宽大多形性宽大QRS波，波，RR间期可变，轴在等电位线两侧扭转间期可变，轴在等电位线两侧扭转1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚
10、VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVT1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚心律失常治疗方法心律失常治疗方法药物治疗药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、适时早搏刺激、ICDICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动作动作手术治疗手术治疗1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚4.用于中止用于中止VT/VF发作治疗发作治疗(1)(1)无
11、脉搏无脉搏VTVT、VFVF者，立即电击复律或除颤者，立即电击复律或除颤(2)(2)并不引起严重血液动力学障碍者并不引起严重血液动力学障碍者 静注抗心律失常药物静注抗心律失常药物(AAD)(AAD)(3)AAD(3)AAD选择是按经验的：选择是按经验的：利多卡因利多卡因 1.0-1.5mg/kg 1.0-1.5mg/kg 负荷负荷iv iv，1-4mg/min1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关维持，优先用于缺血性相关VTVT 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 15mg/kg 15mg/kg负荷负荷iv iv，20-30mg/min20-30mg/min静推，静推，1-4mg/min 1-4mg/m
12、in 维持，用于非缺血性维持，用于非缺血性VTVT，利多，利多卡因耐药者卡因耐药者 胺碘酮胺碘酮 150mg/10min 150mg/10min负荷，负荷，1mg/min 6h1mg/min 6h，0.5mg/min0.5mg/min维持，必要时可多次追加维持，必要时可多次追加150mg iv150mg iv 优于利多卡因，普鲁卡因胺优于利多卡因，普鲁卡因胺 心功能不全的唯一选择心功能不全的唯一选择1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(4)(4)心速治疗建议心速治疗建议 一个一个AADAAD用足量，不中止心速，宁可采用电复用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物
13、律，不要加用第二个抗心律失常药物 二个二个AADAAD合用，易产生促心律失常、低血压、心合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓动过缓 左心功能不全、或充血性心衰者应用左心功能不全、或充血性心衰者应用AADAAD要要 十分小心，很多十分小心，很多AADAAD使左心功能不全、充血性心衰者使左心功能不全、充血性心衰者恶化恶化 左心功能不全、或充血性心衰者选用胺碘酮，如左心功能不全、或充血性心衰者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复不能中止者，及早电转复1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚5.中止多形性中止多形性VT的治疗的治疗 (1)(1)先天性先天性QTQT间期延长综合征，中止扭转型室性
14、心动过速间期延长综合征，中止扭转型室性心动过速采用电复律和采用电复律和/或或 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ICDICD置入（但置入的有力理由置入（但置入的有力理由是患者从心脏骤停中幸存或尽管应用足量是患者从心脏骤停中幸存或尽管应用足量 受体阻滞剂和左侧受体阻滞剂和左侧交感神经切除术仍有不断的晕厥）。同一天的交感神经切除术仍有不断的晕厥）。同一天的ICDICD反复多次放反复多次放电可导致青少年的自杀倾向。电可导致青少年的自杀倾向。(2)(2)后天性后天性QTQT间期延长综合征，纠正诱发因素，中止间期延长综合征，纠正诱发因素，中止扭转扭转型室性心动过速采用电复律、静注型室性心动过速采用电复律、静注Mg
15、SOMgSO4 4。(3)QT (3)QT正常阵发性室性心动过速，电复律，正常阵发性室性心动过速，电复律，ICDICD置入。置入。1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚宽QRS心动过速（QRS波宽度120MS）是否规则不规则房颤房速/房扑下传不规则合并束支阻滞旁路前传规则QRS形态与窦律相同室上性伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心病）1:1关系如何是或不明确胸前导联QRS波形态典型右/左束支传导阻滞提示室上速胸前导联QRS方向一致(V1至V6均为正波或负波)无R/S型P波起点到S波最低点时程100ms右束支传导阻滞图
16、形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90至90 左束支传导阻滞图形V1导联R波时程30msV1导联R波至S波最低点60msV6导联呈qR或qS形室速无心室率快于心房率室速房速或房扑心室率快于心房率1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚血流动力学稳定的规则心动过速窄QRS波宽QRS波室上速迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫卓静注受体阻滞剂静注普罗帕酮静注胺碘酮心动过速终止是否经分析为室上速电转复室速或诊断不肯定无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺胺碘酮有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮心动过速终止是否旁路前传型室上速1/1/20231/1/2023黄志坚黄志
17、坚 6.AHA6.AHA推荐中止稳定性持续性推荐中止稳定性持续性VTVT治疗治疗稳定性稳定性VTVT单形性或多形性？单形性或多形性？单形性单形性VT VT 电复律电复律 多形性多形性VTVT 心功能是否正常？心功能是否正常？QT QT是否延长？是否延长？心功能正常心功能正常 EF EF QT QT正常正常 QT QT延长延长(TdP)(TdP)给药任一个给药任一个 给药给药 治疗缺血治疗缺血 纠正异常电解质纠正异常电解质 procainamide Amiodarone procainamide Amiodarone 纠正电解质纠正电解质 给药给药 Sotalol 150mg/10min Sot
18、alol 150mg/10min 给药给药 Mg Mg2+2+也可接受的也可接受的 Lidocaine BB Lidocaine BB 超速起搏超速起搏 Amiodarone 0.5-0.75mg/kg Lidacaine Amiodarone 0.5-0.75mg/kg Lidacaine 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 Lidocaine Lidocaine 同步电复律同步电复律 Amiodarone Phenytoin Amiodarone Phenytoin Procainamide Lidacaine Procainamide Lidacaine Sotalol Sotalol 心功能受损
19、心功能受损1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚生生 命命 之之 链链120120CPRCPRCPRCPRAEDAEDAEDAEDACLSACLSACLSACLS1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚除颤时间与成功率除颤时间与成功率1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚除颤器的类型除颤器的类型1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚除颤器的能量除颤器的能量20052005年推荐标准：年推荐标准：年推荐标准：年推荐标准：Boom 360J Boom 360J bang 150200J(
20、bang 150200J(双相方波）双相方波）双相方波）双相方波）bing 120J bing 120J（双相直线波）（双相直线波）（双相直线波）（双相直线波）1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚7.远期治疗远期治疗(防止复发防止复发)(1)AAD(1)AAD：不主张应用不主张应用I I 类类AADAAD III III类类AADAAD选择性应用选择性应用 II II类类AADAAD降低降低SCDSCD(2)ICD(2)ICD(3)(3)消融消融(4)(4)手术手术1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚8.MI病人恶性室律不齐病人恶性室律不齐(MVA)一级预防一级预防(药药物物)
21、(1)(1)BB BHATBB BHAT心得安心得安 NMSTimolol NMSTimolol（噻吗洛尔）（噻吗洛尔）均提示降低均提示降低SCDSCD MERITHF Metoprolol (p0.05-0.001)MERITHF Metoprolol (p0.120.12秒，则这类病人能更多的从秒，则这类病人能更多的从ICDICD植入植入中获益，中获益，治疗较常规治疗病人的死亡率下降治疗较常规治疗病人的死亡率下降63%63%；1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚10.非缺血性非缺血性DCM的的MVA一级预防一级预防(1)(1)GESICAGESICA，CHF-STATCHF-STA
22、T试验分别表明胺碘酮能降低重症试验分别表明胺碘酮能降低重症 HF(EF0.35)HF(EF0.35)和和DCMDCM的死亡率的死亡率(2)(2)BBsBBs、ACEIsACEIs除改善除改善DCMDCM心功能外，还能作为心功能外，还能作为AADAAD，降低降低SCDSCD(3)AVID(3)AVID试验证明试验证明DCMDCM者植入者植入ICD 3ICD 3年后死亡率下降年后死亡率下降3131，但但Cardiomyopathy TrialCardiomyopathy Trial，因未能显示，因未能显示DCMDCM者从者从ICDICD中中 获益而停止试验获益而停止试验(4)DCM(4)DCM是否
23、能从是否能从ICDICD中获益，需等待更多临床试验结果中获益，需等待更多临床试验结果 (SCD-HeFT (SCD-HeFT，AMIOVIRTAMIOVIRT、DEFNITEDEFNITE、DEBUTDEBUT、PRIDE PRIDE、CAT)CAT)1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚11.LVH+HF患者患者SCD防治防治(1)HF(1)HF猝死占猝死占40405050，猝死发生与心功能有关，猝死发生与心功能有关 NYHA II NYHA II 级级 猝死猝死8080 NYHA III NYHA III 级级 猝死猝死5050 NHYA NHYA 级级 猝死猝死20202525(2
24、)LVH(2)LVH舒张期舒张期HFHF猝死率高于收缩期猝死率高于收缩期HFHF 无可靠预测指标无可靠预测指标 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(3)AAD(3)AAD预防预防 HF HF中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发生率，但并不降低死亡率；生率，但并不降低死亡率；MI MI后应用胺碘酮，未显示降低死亡率；后应用胺碘酮，未显示降低死亡率；非缺血性心脏病伴非缺血性心脏病伴non-SVTnon-SVT，胺碘酮可降低死，胺碘酮可降低死亡率；亡率；因此并不建议在因此并不建议在HFHF中常规使用胺碘酮中常规使用胺碘酮1/1/20231/1/202
25、3黄志坚黄志坚(4)ICD(4)ICD用于用于用于用于HFHF一级预防一级预防一级预防一级预防 不应用心衰终末期患者不应用心衰终末期患者不应用心衰终末期患者不应用心衰终末期患者 缺血性心衰，应用缺血性心衰，应用缺血性心衰，应用缺血性心衰，应用ICDICD肯定得益，死亡率降低肯定得益，死亡率降低肯定得益，死亡率降低肯定得益，死亡率降低3030以上；以上；以上；以上；(MADIT-1 (MADIT-1，II II，MUSTT)MUSTT)非缺血性心衰不伴非缺血性心衰不伴非缺血性心衰不伴非缺血性心衰不伴VT/VFVT/VF者从者从者从者从ICDICD植入中得益不植入中得益不植入中得益不植入中得益不多
26、多多多(CAT(CAT试验，随访试验，随访试验，随访试验，随访2 24 4年与常规治疗相似年与常规治疗相似年与常规治疗相似年与常规治疗相似)1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(5)ICD(5)ICD用于用于HFHF二级预防二级预防 HFHF伴伴SVTSVT或或VFVF者植入者植入ICDICD，死亡率降低，死亡率降低3030 NYHA IIINYHA III级，级，EF0.35EF7070者得益者得益更多更多 AVIDAVID、CIDS CIDS、CASHCASH试验证明缺血性试验证明缺血性HFHF植入植入ICDICD得益远大于非缺血性得益远大于非缺血性HFHF1/1/20231/1/
27、2023黄志坚黄志坚12.恶性室律不齐（恶性室律不齐（MVA）二级预防）二级预防持续性单形性持续性单形性VTVT 缺血性缺血性 非缺血性非缺血性 PCI PCI，CABG CABG 治疗基础心脏病治疗基础心脏病不耐受不耐受VT VT 耐受耐受VT VT 不耐受不耐受VT VT 耐受耐受VTVT ICD EF ICD EF40%EF40%ICD ICD40%EF40%ICD ICD ICD+AM ICD+AM ICD+AM ICD+AM 杂合治疗杂合治疗 ICD+ICD+消融消融/手术手术 ICD ICD?ICD+ICD ICD?ICD+消融消融/手术手术 拒绝拒绝ICDICD者者AM AM 杂
28、合？杂合？消融消融/手术？手术？药物？药物？可见：可见：可见：可见：二级预防中主要应用二级预防中主要应用二级预防中主要应用二级预防中主要应用ICDICD，拒绝，拒绝，拒绝，拒绝 ICD ICD者选者选者选者选AM AM 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚13.多形性多形性VT的防治的防治 多形性多形性VTVT 病史、药物、电解质病史、药物、电解质 ECGQT ECGQT间期间期 LQTS QT LQTS QT正常正常/轻微延长轻微延长 先天性先天性 获得性获得性 CAG CAG排除缺血排除缺血 ECHO ECHO查查LVLV功能功能 BBs(LQTS BBs(LQTS1-21-2)纠
29、正可逆原因纠正可逆原因 原发性原发性PVT/VF PVT/VF 缺血性缺血性PVTPVT 起搏起搏 临时起搏临时起搏 (Brugada.S)(Brugada.S)左頚胸交感切除左頚胸交感切除 MgSO MgSO4 4 iv (iv (儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖VT)VT)ICD ICD 血管重建血管重建 ICD ICD 血管重建血管重建+ICD+ICD1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚14.室速消融治疗室速消融治疗(1)(1)病因选择：病因选择：起源右室流出道室速，成功率起源右室流出道室速，成功率9090 缺血性心肌病随访缺血性心肌病随访1 12 2年，年，VTVT控制率控制率7070
30、 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率4040 束枝折返型束枝折返型VTVT(2)(2)消融指征：消融指征：ICD ICD放电次数太多放电次数太多 VT VT呈不间断性呈不间断性 频发慢频率的频发慢频率的VTVT 服药依赖性差服药依赖性差1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚15.抗室律不齐药物评价抗室律不齐药物评价(1)Lidocaine(1)Lidocaine 适用于血液动力学稳定适用于血液动力学稳定VT(IIb)VT(IIb)影响血液动力学的室早影响血液动力学的室早(未定过级别未定过级别)电击后仍为无脉搏电击后仍为无脉搏VT/VF(VT/VF
31、(未定过级别未定过级别)不用于不用于AMIAMI的的VFVF预防预防 初始负荷量初始负荷量1.0-1.5mg/kg1.0-1.5mg/kg，总量不超过，总量不超过3mg.kg(1h3mg.kg(1h内内200-200-300mg)300mg)，维持量，维持量1-4mg/min1-4mg/min，VTVT复发追加复发追加0.5mg/kg iv0.5mg/kg iv 下列情况要减少用量下列情况要减少用量 静滴已静滴已24h24h以上以上 低排状态低排状态(AMI(AMI后休克、心衰后休克、心衰)老年人老年人7070岁以上岁以上 肝功能障碍者肝功能障碍者 毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕
32、、毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓心动过缓1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(2)Procainamide(2)Procainamide AF/AFLAF/AFL药物转复窦律药物转复窦律(IIa)(IIa)旁道控制心室率旁道控制心室率(IIb)(IIb)宽宽QRSQRS波心速，不能区别室或室上性波心速，不能区别室或室上性(IIb)(IIb)停用指标停用指标 20mg/min 20mg/min静注，心速已中止静注，心速已中止 QRS QRS波增宽波增宽25%25%已达总量已达总量17mg/kg(1.217mg/kg(1.2克克70kg70kg者者)维持量维持量1-
33、4mg/min1-4mg/min 不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护 不适用不适用QTQT延长者，延长者，TdPTdP发作者发作者1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(3)Propafenone(3)Propafenone IC IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BBBB 美国美国FDAFDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、批准口服用于无器质性心脏病的室性、室室 上性心律不齐，静脉剂未批准应用上性心律不齐，静脉剂未批准应用 静注静注1-2mg/kg 10mg/min1-2mg/kg 10m
34、g/min，一般不静脉维持，一般不静脉维持 副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚(4)(4)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 推荐指征推荐指征推荐指征推荐指征(胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南).危及生命复发性室律不齐危及生命复发性室律不齐 VF VF和血流动力学不稳定和血流动力学不稳定VTVT 用于器质性心脏病、用于器质性心脏病、MIMI后，尤其左心功能不全、后，尤其左心功能不全、室室 内传导阻滞者内传导阻滞者 .非持续性室速，伴左心功能不全非持续性室速，伴左心功能不全 .AF AF维持窦律治疗，也用
35、于控制室率维持窦律治疗，也用于控制室率 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 推荐理由：推荐理由：推荐理由：推荐理由：.2 2年内降低心律失常事件年内降低心律失常事件60%60%.2 2年内能维持窦律年内能维持窦律60%60%以上以上 .很小负性肌力影响很小负性肌力影响 .极低的促心律失常发生率极低的促心律失常发生率 .使用安全性较大使用安全性较大 .按经验给药，无需电生理指导按经验给药，无需电生理指导1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 静注用于纠治室速的静注用于纠治室速的静注用于纠治室速的静注用于纠治室速的AmiodaroneAmiodarone剂量剂量剂量剂量 .通常情况
36、通常情况150mg/10min150mg/10min，1mg/min 6h1mg/min 6h，随后，随后0.5mg/min0.5mg/min 必要时追加必要时追加150mg150mg，24h24h可达可达2000mg2000mg .个别病例需给大量才有效，个别病例需给大量才有效，125mg/h 24h(125mg/h 24h(总总量量3000mg)3000mg).VF/VF/无脉搏无脉搏VTVT，开始，开始300mg/20-30min 300mg/20-30min 静推，静推，150mg 150mg快静滴，随后快静滴，随后1mg/min 6h 1mg/min 6h，0.5mg/min 0.5
37、mg/min 维持维持 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 静注不良反应静注不良反应静注不良反应静注不良反应(低血压低血压低血压低血压):):.胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压 .胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇8080和苯乙和苯乙醇醇 .静注胺碘酮的负性肌力影响静注胺碘酮的负性肌力影响1/21/2来自溶剂，静注速度宜限在来自溶剂，静注速度宜限在 15mg/min 15mg/min .现改用现改用Amio-AqueousAmio-Aqueous剂型，溶剂中不含多聚山梨醇剂型，溶剂中不含多聚山梨醇808
38、0和苯和苯乙醇，乙醇，150-300mg/5min150-300mg/5min内静推，无低血压反应内静推，无低血压反应 .静脉炎静脉炎1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 心脏不良反应心脏不良反应心脏不良反应心脏不良反应 .窦缓和窦缓和AVBAVB，尤其原有窦房结、房室结功能障碍，尤其原有窦房结、房室结功能障碍者者 .促心律失常发生率极低促心律失常发生率极低(TdP)(TdP)，CAMIATCAMIAT报告报告0.3%0.3%而安慰剂组有而安慰剂组有3%3%.当有当有TdPTdP发生，要检查低血钾、心动过缓等因素发生，要检查低血钾、心动过缓等因素参与可能参与可能 1/1/20231/1
39、/2023黄志坚黄志坚 Amiodarone Amiodarone 的心外副作用的心外副作用(%)(%)试验试验(n)(n)长期剂量长期剂量 肺肺 甲状腺甲状腺 肝肝/胃胃 眼眼 皮皮BASIS(98)200mg/d 0 4.1 1 3.1 2.0BASIS(98)200mg/d 0 4.1 1 3.1 2.0CHF-STAT(336)300mg/d 2.9 1.2 7.1 0 0.3CHF-STAT(336)300mg/d 2.9 1.2 7.1 0 0.3EMIAT(743)200mg/d 5.2 3.1 5.0 0.7 1.1EMIAT(743)200mg/d 5.2 3.1 5.0 0
40、.7 1.1CAMIAT(606)200mg/d 3.8 3.9 3.1 0.8 1.9 CAMIAT(606)200mg/d 3.8 3.9 3.1 0.8 1.9 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 随访随访随访随访 .第一年每第一年每3 3个月随访一次个月随访一次 评估心律失常控制情况和不良反应评估心律失常控制情况和不良反应 .第二年后每第二年后每6 6个月随访一次个月随访一次 .随访心电图，如随访心电图，如QTQT正常，提示胺碘酮作用已正常，提示胺碘酮作用已减弱减弱1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏
41、器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮禁忌症禁忌症1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚几个抗心律失常药的选用一几个抗心律失常药的选用一心脏无结构异常的快速心律失常可选用心脏无结构异常的快速心律失常可选用普普罗帕酮罗帕酮，心脏有结构异常选用，心脏有结构异常选用胺碘酮胺碘酮安全安全QT延长基础
42、上产生的多形性室速不能选用延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕罗帕酮酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是房颤，要维持窦律还是胺碘酮胺碘酮安全有效。安全有效。1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚几个抗心律失常药的选用二几个抗心律失常药的选用二特发性室速，可选用特发性室速，可选用普罗帕酮普罗帕酮，但心肌梗塞、，但心肌梗塞、心肌病等室速首选心肌病等室速首选利多卡因利多卡因（类），无类），无效时改用效时改用胺碘酮胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上，在危及生命
43、的室性心律失常远期防治上，胺胺碘酮碘酮优于类药物，而优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。又优于胺碘酮。胺碘酮胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少剂量相比同样有效且副作用较少阻滞剂阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用率高于单独使用 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚总总 结结1.1.恶性室律失常恶性室律失常(VF/(VF/无脉搏无脉搏VT)VT)急性中止发作应选电复律，急性中止发作应选电复律，但药物但药物(胺碘酮胺碘酮)可增加复律成功率，减少复律后复发可增加复律成功率，减少复律后复发
44、2.2.恶性室律失常远期防治恶性室律失常远期防治 缺血性心衰合并缺血性心衰合并MVAMVA，一、二级预防选，一、二级预防选ICDICD 非缺血性心衰非缺血性心衰 合并合并MVAMVA，一级预防选，一级预防选ICDICD效益有限，效益有限，二级预防可选二级预防可选ICDICD，其次胺碘酮，其次胺碘酮 1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚 3.3.至今尚无理想的抗心律失常药物用于防治至今尚无理想的抗心律失常药物用于防治MVAMVA 胺碘酮抗心律失常谱比其他胺碘酮抗心律失常谱比其他AADAAD大大 胺碘酮促心律失常作用比其他胺碘酮促心律失常作用比其他AADAAD小小 心衰、心衰、MIMI中并
45、发的中并发的MVAMVA只能选用胺碘酮只能选用胺碘酮 胺碘酮为抗危重心律失常的较理想药物胺碘酮为抗危重心律失常的较理想药物4.MVA4.MVA防治应采用综合措施防治应采用综合措施 缺血性者重建冠脉血运缺血性者重建冠脉血运 心衰者选用心衰者选用BBsBBs，ACEIACEI抑制心肌重构，保护心功能抑制心肌重构，保护心功能 胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用 ICD ICD是远期防治是远期防治MVAMVA的主要手段的主要手段 某些病例，消融也可根治某些病例，消融也可根治VTVT1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚1/1/20231/1/2023黄志坚黄志坚