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1、1 1连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识解读.2 2脓毒症 脓毒症（Sepsis）定义：是由感染（确诊或疑似）导致的全身性炎症反应综合症（SIRS）3 3严重脓毒症 严重脓毒症（Severe Sepsis）定义：脓毒症患儿出现下列任何一种情况：循环功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；两个或以上器官功能障碍4 4脓毒症休克 脓毒性休克（Septic Shock）定义：脓毒症合并循环功能障碍5 5急性肾损伤 急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：48h内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；Scr较基础值升高1.5倍；尿量少于0.5ml/(kgh)，连续6h 脓毒性
2、肾损伤（Sepsis AKI）定义：脓毒症合并AKI6 6连续血液净化 连续血液净化（Continous Blood Purification,CBP)：又称连续性肾脏替代治（continous renal replacement therpay,CRRT)，是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质的治疗方式的总称7 7一、CBPCBP治疗儿童严重脓毒症原理：治疗儿童严重脓毒症原理：以弥散、对流、吸附为主，以弥散、对流、吸附为主，弥散弥散清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等；清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等；对流对流主要清除大分子物质如细胞因子、炎症介质，也主要清除大分子物质如细
3、胞因子、炎症介质，也包括上述小分子物质；包括上述小分子物质；吸附吸附能够清除大分子物质能够清除大分子物质CBP治疗儿童严重脓毒症8 8CBP治疗儿童严重脓毒症二、治疗指征二、治疗指征 1 1、脓毒性、脓毒性AKIAKI 2 2、严重脓毒症合并、严重脓毒症合并ARDSARDS、肝功能衰竭、脑水肿、肝功能衰竭、脑水肿 3 3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音；或液体超负荷超过或新出现湿啰音；或液体超负荷超过10%10%时时 液体超液体超负荷
4、负荷%（液体入量（液体入量-液体出量）液体出量）/（入住（入住PICUPICU时体重）时体重）100%100%9 9CBP治疗儿童严重脓毒症二、治疗指征治疗指征 4 4、严重水、电解质、酸碱失衡、严重水、电解质、酸碱失衡 5 5、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBPCBP治治疗后改善者疗后改善者1010CBP治疗儿童严重脓毒症二、二、治疗指征治疗指征-讨论讨论 目前目前国际上普遍认同国际上普遍认同CBPCBP对合并急性肾损伤的脓毒症对合并急性肾损伤的脓毒症的治疗效果的治疗效果 20082008拯救严重脓毒症运动指南拯救严重脓毒症运动指南对对CBPCB
5、P在儿童中的应用在儿童中的应用无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重严重少尿或液体超负患儿，目前尚无有力证据支持少尿或液体超负患儿，目前尚无有力证据支持CBPCBP用用于脓毒性于脓毒性AKIAKI以外的指征以外的指征 20122012美国斯坦福大学美国斯坦福大学指出儿童指出儿童CBPCBP实施指征主要为危实施指征主要为危重症患儿合并重症患儿合并AKIAKI和液体超负荷和液体超负荷1111CBP治疗儿童严重脓毒症三、时机的选择 急性肾功能障碍的急性肾功能障碍的“RIFILERIFILE”分级标准分级标准分期分期 血清肌酐、血清肌酐、GFRGFR标准
6、标准 尿量标准尿量标准ml/kgml/kgh h危险（危险（RiskRisk）增加增加1.51.5倍或倍或GFRGFR下降下降25%25%0.5,6h0.5,6h损伤（损伤（InjuryInjury）增加增加2 2倍或倍或GFRGFR下降下降50%50%0.5,12h0.5,12h衰竭（衰竭（FailureFailure）增加增加3 3倍或倍或GFRGFR下降下降75%75%0.3,24h0.3,24h或无或无尿尿12h12h丧失（丧失（LossLoss）持续急性肾衰，肾功能丧失持续急性肾衰，肾功能丧失4 4周周终末期肾病（终末期肾病（ESRDESRD）肾功能丧失肾功能丧失3 3月月1212C
7、BP治疗儿童严重脓毒症三、时机的选择 急性肾损伤分级的急性肾损伤分级的“AKINAKIN”诊断标准诊断标准分期分期 血清肌酐标准血清肌酐标准 尿量标准尿量标准ml/kgml/kgh h1 1 增加增加0.3mg/dl0.3mg/dl或或150%-200%150%-200%（基础值）（基础值）0.5,6h0.5,6h2 2 增加增加200%-300%200%-300%（基础值）（基础值）0.5,12h0.5,12h3 3 增加增加200%-300%200%-300%（基础值）或（基础值）或40mg/L40mg/L或急性上升或急性上升 5mg/L5mg/L 0.3,24h0.3,24h或无尿或无尿
8、12h12h1313三、时机的选择 国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE 的损伤（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗 2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症伴无尿/严重少尿患儿在发展成严重液体超负之前实施CBPCBP治疗儿童严重脓毒症1414四、儿童CBP禁忌症：没有绝对禁忌症CBP治疗儿童严重脓毒症1515一、治疗模式1、CVVH：持续血液滤过 以对流原理持续清除体内水分及中小分子溶质，并补充与细胞外液相似的电解质溶液2、CVVHDF：持续血液透析联合持续血液滤过CBP的方法及技术1616二、二、滤器型号的选择 常用儿科常用儿科CBPCBP用滤器型号及参数用
9、滤器型号及参数出厂商出厂商 产品型号产品型号 膜面积（膜面积（m m2 2）预冲体积（预冲体积（mlml）对应对应的体重的体重金宝金宝 prismaflex M60 0.6 93 prismaflex M60 0.6 93 11kg11kg金宝金宝 prismaflex M100 0.9 152 prismaflex M100 0.9 152 20kg20kg旭化成旭化成 AEF-03 0.3 26 AEF-03 0.3 26 3kg3kg旭化成旭化成 AEF-07 0.7 52 AEF-07 0.7 52 7kg7kg滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量
10、滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量的的10%10%CBP的方法及技术1717三、预冲液三、预冲液预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量决定决定l l体重体重3kg 3kg，用全血预冲，用全血预冲l l体外循环回路容量大于患儿血容量的体外循环回路容量大于患儿血容量的10%10%，用全血预，用全血预冲冲l l体重在体重在3-15kg3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全血血l l体重大于体重大于15kg15kg，可选择生理盐水或新鲜冰冻血浆、，可选择生理盐水或新鲜冰冻
11、血浆、白蛋白白蛋白 CBP的方法及技术1818四、抗凝四、抗凝l l普通肝素普通肝素l l低分子肝素低分子肝素l l局部枸橼酸盐抗凝：局部枸橼酸盐抗凝：代谢性碱中毒、严重低氧血症、代谢性碱中毒、严重低氧血症、严重肝功能损伤、休克伴低灌注严重肝功能损伤、休克伴低灌注禁用禁用此法此法l l无肝素治疗无肝素治疗CBP的方法及技术1919五、五、CBPCBP过程中抗生素的应用过程中抗生素的应用l l利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整剂量利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整剂量l l泰能泰能CBPCBP要加量，保持谷浓度要加量，保持谷浓度2mg/L2mg/L，对耐药株要增加，对耐药株要增加1 1次次剂量剂量l l哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦CVVHCVVH期间不需要加量，只有在期间不需要加量，只有在CVVHDFCVVHDF，且是相对耐药细菌如铜绿假单胞菌是才考虑加量，加，且是相对耐药细菌如铜绿假单胞菌是才考虑加量，加量时推荐单用哌拉西林量时推荐单用哌拉西林CBP的方法及技术