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1、炎症性肠病 inflammatoryboweldisease萍乡市中医院消化内科周鑫1是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。包括：包括：溃疡性结肠炎ulcerativecolitis克罗恩病Crohnsdisease炎症性肠病（IBD）2微生物感染免疫因素遗传因素NOD2/CARD15环境因素IBD环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。二、发病机制3溃疡性结肠炎UlcerativeColitis4一、概述p非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。p病变限于大肠黏膜与黏膜下层。p临床表现：腹泻、黏液脓血
2、便、腹痛。p可发生在任何年龄，多见于20-40岁p近来我国发病率增加5病变位于大肠，呈连续性分布，倒灌性肠炎直肠（archo）乙状结肠（sigmoid）横结肠（transversecolon）降结肠（descendingcolon）多数扩展二、病理6p粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。二、病理7p肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。p隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡，很少深入肌层二、病理8p结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现炎性息肉、肠腔变形、缩窄，少数癌变二、病理9 小 结部位：大肠，直肠、乙状结肠分布：连
3、续性、粘膜和粘膜下层特点：早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿10临床特点characterastic慢chronic起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发长long病程长，呈慢性经过反复repeated发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术11消化系表现digestivemanifestations 1.腹泻diarrhea机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍程度：轻：2-3次/d，或腹泻便秘交替重：数十次/d性质：粘液脓血便常伴里急后重12腹痛abdominalpain部位：左下或下腹部程
4、度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解其它症状other腹胀、食欲、恶心、呕吐13体征signs轻、中型：左下腹压痛增厚乙状结肠重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张压痛、反跳痛14全身表现generalmanifestations发热fever较少见中重型：低或中度发热暴发型：高热伴全身中毒症状营养障碍malnutrition衰竭、消瘦、贫血水电平衡紊乱低蛋白血症15肠外表现extraintestinalmanifestations眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎16临床分型根据
5、病程经过初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型根据病变范围直肠直肠乙状结肠左半结肠、右半结肠全结肠17根据病情严重程度腹泻便血TPHbESR轻度6次/d重37.79030根据病情分期：活动期缓解期18四、并发症complications19中毒性巨结肠toxicmegacolon最严重的并发症，多见于暴发型或重症机制病变严重，累及肌层与肌间神经丛诱因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊临床表现症症状状：毒血症、脱水、电解质紊乱体体征征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失血常规：血常规：WBC显著腹平片：腹平片：结肠扩张、结肠袋消失预后很差，易穿孔，死亡率高20中毒性巨结肠腹部透视及术中表现21结肠癌变carci
6、nogenesisUC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者22其他v大出血bleedingv肠穿孔perforationv肠梗阻oberstruction23（一）血液检查：1.血红蛋白在中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。2.白细胞计数在活动期可有增高3.血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。4.严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。五、实验室和其他检查24（二）粪便检查1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次
7、),检查内容包括细菌、阿米巴及血吸虫。五、实验室和其他检查25三、自身抗体检测n抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA):UC相对特异性抗体n抗酿酒酵母抗体(ASCA):CD相对特异性抗体26黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；五、实验室和其他检查（三）结肠镜检查27直肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣正常结肠镜图像乙状结肠28黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着29弥漫性、多发性糜烂或溃疡30假息肉形成31（四）X线钡剂灌肠检查所见1.多发性浅溃疡-管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状及小龛影。炎症息肉-小的圆或
8、卵圆形充盈缺损2.粘膜粗乱或有细颗粒改变。3.结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。五、实验室和其他检查32正常结肠钡剂灌肠图像34结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡35（一）诊断1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；五、诊断及鉴别诊断363.具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检可诊断本病，具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以拟诊本病。4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月。五、诊
9、断及鉴别诊断（一）诊断371.急性自限性结肠炎：主要是细菌性痢疾*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断382.阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断393、血吸虫病：*有疫水接触史,*常有肝脾大,*粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断4
10、04.Crohn病：需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断415、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*活检可确诊五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断426.肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断43治疗目的控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗generaltherapy休息卧床休息、劳逸结合饮食发作期-流食；严重者-禁食对症治疗腹痛、腹泻、感染水电紊乱、贫血、低蛋白血症44药物治疗medicinaltherapy水杨酸制
11、剂（首选）适应征：轻、中型患者重型激素治疗缓解者柳氮磺胺吡啶（SASP）药物美沙拉嗪：艾迪莎Etiasa陂 得 斯 安 Pentasa奥沙拉嗪45作用机制SASP抑制前列腺素合成清除氧自由基抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢5-ASA+磺胺吡啶结肠46用法：发作期：4-6g/d，分4次口服缓解期：3-4g/d分次口服疗程：3年副作用：恶心、呕吐、食欲减退皮疹、粒细胞、溶血、再障472、糖皮质激素（1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。七、治疗（二）药物治疗48（3）用法：口服泼尼松4060mg/d；重症患者
12、先予氢化可的松300mg/d或地塞米松10mg/d，710天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日。七、治疗（二）药物治疗493.免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（2）用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)或巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)维持用药可至3年或以上。环孢素4mg/(kg.d)。（3）不良反应：骨髓抑制。七、治疗：（二）、药物治疗：50手术治疗1.急诊手术大出血、肠穿孔中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期
13、手术癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者51克罗恩病Crohnsdisease 52一、概述p病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式p临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。p多见于15-30岁。p终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良531、大体形态上病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。二、病理542、组织学上非干酪性肉芽肿，由类上
14、皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。二、病理55p病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。p本病的主要临床表现是腹痛、腹泻和体重下降、瘘管形成。二、临床表现56n以肠梗阻为最常见n其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合n中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。三、并发症57四、实验室和其他检查1、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常呈
15、阳性。582、结肠镜检查 ：病变呈节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常59病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变，60阿弗他溃疡，肠壁僵硬，炎性息肉，鹅卵石样改变61瘘管形成62 项目临床X线内窥镜活检切除非连续性或区域性病变+铺路石样表现或纵行溃疡+全壁性炎症+（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪样肉芽肿+裂沟、瘘管 +肛门部病变+具有上述者为疑诊，再加上三项中之任何一项者可确诊。有第项者，只要再加上三项中的任何两项亦可确诊。WHOCrohn病诊断要点63溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别UCCD症状脓血便多见腹泻但脓血便少见n病变分布病变连续呈节段性n直肠受累绝大多数受累少见n末段回肠受累罕见多见n肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性n瘘管形成罕见多见n内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血纵行溃疡，病变间黏膜正常颗粒状，脆性增加鹅卵石样改变n活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、裂隙状溃疡、非干酪性肉隐窝结构明显异常、杯状细胞减少芽肿，黏膜下层淋巴细胞聚集64本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。四、治疗65谢谢66