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1、2016成人危重症患者营养成人危重症患者营养支持治疗与评估指南解读支持治疗与评估指南解读慈溪市人民医院慈溪市人民医院 孙孙 勤勤指南截屏2009年版的年版的12个章节个章节肠内营养的时机肠外营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命终末期的营养疗法2016年版更新为年版更新为18个章节个章节营养评定肠内营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的时机肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各论脓毒症外科大手术后慢性重症患者肥胖重症患者生
2、命终末期的营养疗法A营养评估营养评估营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？能从营养治疗中获益？建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。评估工具：营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分营养风险评分营养风险评分NRS-2002无法称体重的患者无法称体重的患者血清白蛋白血清白蛋白35g/L 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者，应在24 48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48 72小时提供 80%预计蛋白
3、质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。C肠内营养量肠内营养量蛋白质供给量对成年危重病患者临床结蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？局有何不同影响？建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。如何监测成年危重病患者如何监测成年危重病患者EN耐受性？耐受性？建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D耐受性监测及肠内营养是否足耐受性监测及肠
4、内营养是否足够够D耐受性监测及肠内营养是否足耐受性监测及肠内营养是否足够够GRV是否应当作为接受是否应当作为接受EN的的ICU患者患者监测误吸的指标？监测误吸的指标？建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 80%第一周的目标量。建议补充蛋白质1.2-2g/kg/d。建议免疫调节配方不能用于严重脓毒症患者（证据级别：中）O大手术后大手术后建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估建议如果EN可行，术后24小时应使用EN。对于需要EN治疗的SICU术后患者，建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。建议对于大多数困难术后
5、患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要升压药维持血流动力学的患者，给予EN每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。O大手术后大手术后术后术后ICU患者何时应用患者何时应用PN？根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。O大手术后大手术后根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。建议在启动术后进食时，可进食能耐受
6、的固体食物，不必以清质流质作为术后第一餐。P慢性危重病慢性危重病如何管理慢性危重病患者的营养治疗？如何管理慢性危重病患者的营养治疗？根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。Q肥胖患者的危重病肥胖患者的危重病Q1、建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，建议入住ICU后24-48小时内启动ENQ2、根据专家共识，建议对ICU肥胖患者进行营养评估时，除所有ICU患者的常规指标外，我们建议重视代谢综合征的生物标志物，评价合并症，并确定炎症反应状态。Q3、建议ICU内肥胖患者营
7、养评估时，需要关注肥胖导致相关心血管事件和死亡率增加的情况。Q4、建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。Q肥胖患者的危重病肥胖患者的危重病Q5、建议对于所有等级的肥胖患者，EN目标不要超过间接测热法得出的预计需要量的65-70%。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算方式。Q6、建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。Q7、建议对于行EN的肥胖重症患者，额外增加对高血糖、高脂血症、高碳酸血症、容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、建议对于既往有减肥手
8、术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏。R临终患者临终患者根据专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进行ANH的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。Take home message早期评估患者入住时的营养风险（NRS-2002或NUTRIC评分），并计算能量和蛋白质需求量，以确定营养疗法的目标量Take home message重症发病并入住ICU后24-48小时内启动肠内营养，并增加入住ICU第一周的目标量Take home message循序渐进以减少误吸风险并提高胃饲耐受性（使用促动力药、连续输注、洗必泰漱口、抬高床头、适量调整胃肠道喂养量）Take home message根据医疗机构具体情况制定肠内喂养方案，以促进肠内营养的实施对于高风险或重度营养不良的患者，当肠内营养不可行或不足够时，早期启动肠外营养谢谢您的聆听！