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1、肺部感染合并糖尿病抗菌药物肺部感染合并糖尿病抗菌药物的经验性治疗的经验性治疗药剂科临床药学药剂科临床药学廖义芳廖义芳20120920抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。用级与特殊使用级。广广 东省抗菌药物临床应用分级管理目录东省抗菌药物临床应用分级管理目录2012年年.doc 20120920抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用
2、管理办法第二十四条第二十四条高级专业技术高级专业技术 特殊使用级特殊使用级中级以上中级以上 限制使用级限制使用级初级专业初级专业 非限制使用级非限制使用级。201209202012年年16月抗菌药使用率月抗菌药使用率神内神内 14.17%肾内肾内 46.67%内分泌内分泌 33.33%20120920肺部感染的类别肺部感染的类别社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎坠积性肺炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作20120920社区获得性肺炎社区获得性肺炎定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺胞定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺胞 壁及广义
3、上的肺间质）炎症，包括具有明确潜壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。的肺炎。20120920诊断标准诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热发热3.肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音4.WBC10*109/L或或7mmol/L,呼吸呼吸30次次/分，血压分，血压65岁岁其他严重性指标包其他严重性指标包括：氧分压括：氧分压8.0kpa;白细胞白细胞4*109
4、/L或或20*109/L,X线示多线示多叶渗出。叶渗出。需重症监护治疗（机需重症监护治疗（机械通气）械通气）血血PH7.3；收缩压；收缩压10*109/L或或4*109/L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移胸部胸部X线示片状浸润或间质性改变，伴或不伴线示片状浸润或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。胸腔积液。起病时间、地点符合院内感染起病时间、地点符合院内感染影像学+2项临床表现是目前最准确的临床诊断标准20120920经验治疗时预测病原菌方法经验治疗时预测病原菌方法依据发病时间依据发病时间依据以往抗生素应用史、既往住院史依据以往抗生素应用史、既往住院史依据临床危险因素和基础病预测依据临床危险因素和基础
5、病预测20120920早发早发HAP病原体病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡萄球菌甲氧西林敏感金葡萄球菌非耐药革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷非耐药革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌）伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌）20120920晚发晚发HAP多为耐药菌株：常见铜绿假单孢、产多为耐药菌株：常见铜绿假单孢、产ESBL肺肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA和嗜肺军团和嗜肺军团菌菌VAPVAP多为混合感染多为混合感染20120920抗生素应用史既往住院史抗生素应用史既往住院史假单孢菌假单孢菌
6、25%MRSA 18%不动杆菌属不动杆菌属 6%3600余例ICU前瞻性研究78%以前接受过广谱抗生素49%有既往住院24h以上20120920临床危险因素和基础病临床危险因素和基础病昏迷、头部外伤、糖尿病和肾功能衰竭患者易昏迷、头部外伤、糖尿病和肾功能衰竭患者易感染感染 金葡菌金葡菌ICU住院时间长、以往抗生素应用史、糖皮质激住院时间长、以往抗生素应用史、糖皮质激素应用史素应用史 有感染假单孢的风险有感染假单孢的风险20120920HAP经验治疗经验治疗病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注金葡菌金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林耐药甲氧西林耐药 苯唑西林、氯唑苯唑西林、氯唑西
7、林西林第一代或第二代头孢菌素，第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素林可霉素，克林菌素 有青霉素类过有青霉素类过敏性休克史者敏性休克史者不宜用头孢菌不宜用头孢菌素类素类 万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素万古霉素 磷霉素，利福平，复方磺磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单甲万古霉素联合，不宜单用用 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 第二代或第三代第二代或第三代头孢菌素单用或头孢菌素单用或联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类剂复方，碳青霉烯类 20120920HAP经验治疗经验治疗病原菌
8、病原菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌 哌拉西林，头孢他啶，头哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类诺酮类，联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用具有抗铜绿假单胞菌作用的的内酰胺酶抑制剂复方或内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类 通常需通常需联合用联合用药药 不动杆菌不动杆菌属属 氨苄西林舒巴坦，头孢氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 碳青霉烯类，氟喹诺酮类碳青霉烯类，氟喹诺酮类 重症患重症患者可联者可联合氨基合氨基糖苷类糖苷类 真菌真菌 氟康唑，两性霉素氟康唑，两性霉素B 氟胞
9、嘧啶（联合用药）氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌厌氧菌 克林霉素，氨苄西林克林霉素，氨苄西林/舒舒巴坦，阿莫西林巴坦，阿莫西林/克拉维克拉维酸酸 甲硝唑甲硝唑：20120920HAP的预防的预防院内感染预防措施的教育院内感染预防措施的教育监测具有高危因素病人的监测具有高危因素病人的HAP的发病率的发病率呼吸器械每次用后彻底消毒呼吸器械每次用后彻底消毒呼吸机管道每周更换呼吸机管道每周更换2次次减少侵入管道的留置减少侵入管道的留置取半卧位，床头抬高取半卧位，床头抬高30。医护人员洗手，无菌操作医护人员洗手，无菌操作不常规全身或局部用抗菌药预防。不常规全身或局部用抗菌药预防。20120920吸入性肺炎吸入
10、性肺炎由液体、颗粒性物质或分泌物误吸入下呼吸道由液体、颗粒性物质或分泌物误吸入下呼吸道所致。右下肺受累为主。所致。右下肺受累为主。咽部定植菌：厌氧菌为主咽部定植菌：厌氧菌为主控制继发感染：选用第二、第三代头孢菌素控制继发感染：选用第二、第三代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑20120920吸入性肺炎菌群分布吸入性肺炎菌群分布厌氧菌厌氧菌34%革兰氏阳性球菌（金葡、肺链）革兰氏阳性球菌（金葡、肺链）26%米氏链球菌米氏链球菌16%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌25%奴卡菌属奴卡菌属3%治疗方案：哌拉西林他唑巴坦（3.375g,q8h）;头孢曲松1g,qd+甲硝唑1g,q12h.热病20120920吸入性肺炎吸入
11、性肺炎主要致病菌为主要致病菌为G细菌、厌氧菌、细菌、厌氧菌、G+（金葡、（金葡、肺链）以及混合感染为主肺链）以及混合感染为主推荐广谱青霉素推荐广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合内酰胺酶抑制剂的复合剂是经验性治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物剂是经验性治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物而重症患者首选碳青霉烯类药物而重症患者首选碳青霉烯类药物用药疗程最短用药疗程最短5天，平均天，平均710天天不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性炎不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性炎的发生。的发生。20122012年天坛国际脑血管病会议卒中后感染论年天坛国际脑血管病会议卒中后感染论坛，中国卒中相关性肺炎专家共识坛，中国
12、卒中相关性肺炎专家共识20120920坠积性肺炎坠积性肺炎临终前由于心功能减弱，长期卧床，引起肺底临终前由于心功能减弱，长期卧床，引起肺底部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染混合感染，以，以革兰染色阴性菌革兰染色阴性菌为主。为主。实验室检查：白细胞增多、中性粒细胞比例增实验室检查：白细胞增多、中性粒细胞比例增高、痰菌检查和痰培养阳性高、痰菌检查和痰培养阳性 肺部肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀。片状密度增高影，边
13、缘模糊密度不均匀。处理措施：翻身拍背、室内通风、加强口腔清处理措施：翻身拍背、室内通风、加强口腔清洁洁 20120920慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起病原体：病原体：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体20120920慢支急性发作的病原治疗慢支急性发作的病原治疗病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、阿莫西林，氨苄西林、阿莫西林，氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，
14、阿莫舒巴坦，阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸SMZ，第一、第二，第一、第二代口服头孢菌素，代口服头孢菌素，氟喹诺酮类氟喹诺酮类10%40%菌株菌株产酶产酶肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素中介及耐药青霉素青霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素阿莫西林、氨苄西阿莫西林、氨苄西林，氟喹诺酮类林，氟喹诺酮类青霉素耐药率青霉素耐药率（中介及耐药）（中介及耐药）在在10%40%卡他莫拉菌卡他莫拉菌SMZ，第一、第二代口，第一、第二代口服头孢菌素服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫氟喹诺酮类，阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸约约90%菌株产菌株产酶酶肺炎支原体、衣原肺炎支原体、衣原体体大环内酯类
15、大环内酯类多西环素、氟喹诺多西环素、氟喹诺酮类酮类肺炎克雷伯菌等肠肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌第二代或第三代头孢菌素素氟喹诺酮类氟喹诺酮类20120920特定病原菌感染的危险因素特定病原菌感染的危险因素厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道道金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感注毒品、近期流感20120920糖尿病易感染的原因糖尿病易感染的原因高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，有利于细菌生长。能力，有利于细菌生长
16、。肺组织长期缺血缺氧导致肺部微血管病变、肺肺组织长期缺血缺氧导致肺部微血管病变、肺组织老化，降低粒细胞的组织老化，降低粒细胞的血糖及组织内糖含量增加，脂肪代谢障碍，甘血糖及组织内糖含量增加，脂肪代谢障碍，甘油产物增加，为细菌提供了丰富的营养。油产物增加，为细菌提供了丰富的营养。20120920糖尿病住院患者感染分布糖尿病住院患者感染分布病原菌病原菌构成比（构成比（%）病原菌病原菌构成比构成比%革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌61.961.9革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌2828 大肠埃希菌大肠埃希菌23.723.7 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5.95.9 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌11.011.0 金黄色葡萄球
17、菌金黄色葡萄球菌5.95.9 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌6.86.8 人葡萄球菌人葡萄球菌4.34.3 克雷伯菌属克雷伯菌属5.95.9 其他葡萄球其他葡萄球5.15.1 铜绿假单孢铜绿假单孢4.34.3 草绿色溶血链球菌草绿色溶血链球菌3.43.4 变形杆菌属变形杆菌属2.52.5 其它链球菌其它链球菌4.34.3 枸椽酸杆菌枸椽酸杆菌属属3.43.4真菌真菌10.110.1 其它其它4.34.3 白假丝酵母菌白假丝酵母菌8.48.4 其它其它1.71.7糖尿病合并感染118株病原菌种类分布及其构成情况孙小红，糖尿病住院患者感染分布特征与护理政策，临床护理杂志2012年6月第11卷第3期20120
18、920我院第二季度细菌检测情况我院第二季度细菌检测情况20120920我院第二季度我院第二季度G+分布情况分布情况20120920我院第二季度我院第二季度G分布情况分布情况20120920葡萄球菌对抗生素的敏感率葡萄球菌对抗生素的敏感率 20120920大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率 20120920铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌对抗生素的敏感率铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌对抗生素的敏感率 20120920抗菌药的使用抗菌药的使用COPD：早期金黄色葡萄球或流感嗜血杆菌，：早期金黄色葡萄球或流感嗜血杆菌，后期铜绿假单孢后期铜绿假单孢20120920铜
19、绿假单孢抗菌药的使用铜绿假单孢抗菌药的使用妥布霉素妥布霉素+头孢他啶（头孢他啶（50mg/Kg Q8h,最大量最大量6.0g/d）妥布霉素妥布霉素+氨曲南（氨曲南（50mg/kg q8h）耐药时考虑环丙沙星耐药时考虑环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星抗微生物治疗指南20120920抗感染疗效评价抗感染疗效评价临床表现是判断疗效的主要依据临床表现是判断疗效的主要依据体温、血象、影像、体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于在四天内下降小于50%，提示治疗失败或是发生了并发症，提示治疗失败或是发生了并发症治疗治疗48h后感染病情恶化或三天无变化者或复后感染病情恶化或三天无变化者或复燃应考虑病原诊断、合
20、并症、混合感染、耐药燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等。株、药物热等。要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验性性“降阶梯降阶梯”治疗。治疗。20120920抗生素治疗的参考疗程抗生素治疗的参考疗程肺炎链球菌和其他细菌感染肺炎链球菌和其他细菌感染 714天天非典型肺炎、免疫缺陷者非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天天MRSA或流感嗜血杆菌或流感嗜血杆菌 714天天铜绿、不动杆菌、多叶病变可空洞形成、营养铜绿、不动杆菌、多叶病变可空洞形成、营养不良，不良，G杆菌引起坏死病变用杆菌引起坏死病变用1421天，必天，必要时可序贯治疗。要时可序贯治疗。延长用药至14天，第2周常诱导耐药菌的定植20120920痰标本的采集痰标本的采集以晨痰为佳以晨痰为佳采集标本前应用清水漱口或用牙刷清采集标本前应用清水漱口或用牙刷清洁口腔，有假牙者应取下。洁口腔，有假牙者应取下。标本量大于标本量大于1ml1ml尽快送检，不超过尽快送检，不超过2h 2h 2012092020120920