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1、*鱼骨图案例鱼骨图案例特性分析特性分析鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤三种类型、基本结构三种类型、基本结构 鱼骨图的定义、用法鱼骨图的定义、用法鱼骨图的定义鱼骨图的定义*1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。*因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。*问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。
2、*目标集中，追求设想数量，越多越好。*主张独立思考，各抒己见。*鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。*禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。*与会人员一律平等，各种设想全部记录。*不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。*不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。*头脑头脑风暴风暴法法：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。召开头脑风暴研讨会时，应让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。鱼骨图的用法鱼骨图的用法*鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找
3、出引起问题潜在的根本原因。*它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。*能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。*以团队努力攻克复杂难题。*辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。*分析导致问题的各原因之间的相互关系。*采取补救措施，正确行动。*鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型*各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。*鱼骨鱼骨图的基本结构图的基本结构鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤决
4、定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”。首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。*特特 性性特性和主骨。*特性写在右端，用四方框圈起来。*主骨用粗线画，加箭头标志。*特特 性性主主 骨骨*大骨和要因。*大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。中骨、小骨、孙骨。*中骨写事实。*小骨要围绕为什么会那样？来写。*孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。*孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨*记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。*要
5、因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足*反复寻找为什么，摸索探询的话比较好。*要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅*要围绕事实系统地整理要因。深究要因。*考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。*追查要因的时候，要由全员讨论决定。*将深究的要因称为主要因，用标记。*主要因是对策的内容，是可以用眼睛和数据确认的。*决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。*记入关联事项。*在制成的鱼骨图下栏标注名称。*标注制图日期。*标注制图人姓名。的特性要因图的特性要因图名
6、称名称20201616年年1111月月2525日日*、*、*制图日期及制图人制图日期及制图人*要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature*6M方法常规图：问题问题/特性特性/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因*绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHER
7、E何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？*5WHY与鱼骨图的关
8、系1.头脑风暴法是是头脑风暴法是是5WHY和鱼骨图的基础；和鱼骨图的基础；2.5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；3.鱼骨图可以用来全面分析问题，鱼骨图可以用来全面分析问题，5WHY可以用来分析问题的根本原因；可以用来分析问题的根本原因；4.建立跨职责小组（建立跨职责小组（CFT/8D TEAM）是根本原因分析的有效保障。）是根本原因分析的有效保障。根本原因分析之基本步骤*发现问题发现问题问题定义问题定义或分解（事实）或分解（事实）主要的主要的三个问题三个问题根本原因根本原因改进措施改进措施（解决问题）（解决问题）描述问题描述
9、问题（5W1H Is/Is not）每个问题鱼骨图每个问题鱼骨图（头脑风暴法（头脑风暴法5WHY）再次进行再次进行5WHY为什么会发生？为什么会发生？为什么没有发现？为什么没有发现？系统是否存在漏洞？系统是否存在漏洞？事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定长度不良是为什么长度不良是为什么刹车导管长度不良刹车导管长度不良特性特性：例：例1 1尺寸混乱是为什么尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么气压过低是为什么机械机械设备设备夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够工件不固定工件不固定汽缸气压过低汽缸气压过低切断的尺寸混乱切断的尺寸混乱中骨
10、【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以切断尺寸混乱切断尺寸混乱工件不固定工件不固定夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够汽缸气压过低汽缸气压过低从汽缸漏气从汽缸漏气汽缸漏气汽缸漏气*事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定花费时间是为什么花费时间是为什么搬运空箱较费时间搬运空箱较费时间特性：例特性：例2 2分离是为什么分离是为什么 不能放是为什么不能放是为什么大是为什么大是为什么多是为什么多是为什么设备设备放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内不能放到作业工程内从工程下来的空箱多从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离中骨【事实】中骨【事实】所以所
11、以所以所以所以所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多需要箱子组装的零件种类较多*案例案例1：炭黑：炭黑A指标偏高指标偏高环境工具/设备方法人员炭黑A指标偏高实验室条件存储条件生产设备运行正常炭黑生产工艺生产主操经过培训，按生产SOP操作检测人员持证上岗生产过程中的参数调整依照SOP且在范围内调整检测方法物料添加剂、粘合剂添加比例原料油及配比检测与客户实验室的检测偏差仪器定期校准，结果符合要求试剂在效期内气体压力罐压力不足检测人员未按SOP要求检测气体罐压力对检测人员岗位培训不足生产工艺被误调检测结果显示偏差（偏低）*案例案例2：产品中有铁：产品中有铁*案例案例3：星点渗镀：星点渗镀*