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1、鼻窦内窥镜手术围手术期护理与手术配合主讲：杨翼中国中医科学院望京医院耳鼻喉科鼻窦内窥镜手术范围n n主要包括全身麻醉或局麻下的内窥镜鼻窦手术（ESS手术或称NES手术），如鼻息肉摘除、鼻窦开放、鼻甲部分切除（鼻甲整形或称成型术）、鼻中隔偏曲矫正术等。n n其他鼻窦、鼻腔、鼻咽肿物、腺样体肥大、鼻-眼、鼻-颅手术，适于经鼻内窥镜治疗者。（经鼻泪囊鼻腔造孔术、视神经减压术、脑脊液鼻漏修补术、经蝶垂体瘤切除术等）鼻窦炎的危害n n眼部并发症。如泪囊炎、结膜炎、睑缘炎及角膜炎；眼眶骨膜炎及骨眼部并发症。如泪囊炎、结膜炎、睑缘炎及角膜炎；眼眶骨膜炎及骨膜下脓肿；眼眶蜂窝组织炎；球后视神经炎等。膜下脓肿；
2、眼眶蜂窝组织炎；球后视神经炎等。n n颅骨骨髓炎。如额骨骨髓炎、上颌骨骨髓炎、筛骨骨髓炎、蝶骨骨髓颅骨骨髓炎。如额骨骨髓炎、上颌骨骨髓炎、筛骨骨髓炎、蝶骨骨髓炎等。炎等。n n颅内并发症。如硬脑膜外脓肿、鼻源性脑膜炎、硬脑膜下脓肿、海绵颅内并发症。如硬脑膜外脓肿、鼻源性脑膜炎、硬脑膜下脓肿、海绵窦血栓栓塞、鼻源性脓肿等。窦血栓栓塞、鼻源性脓肿等。n n中耳并发症。如急、慢性卡他性中耳炎、急、慢性化脓性中耳炎等。中耳并发症。如急、慢性卡他性中耳炎、急、慢性化脓性中耳炎等。n n呼吸道并发症。如急、慢性咽炎；急、慢性喉炎；支气管炎；支气管呼吸道并发症。如急、慢性咽炎；急、慢性喉炎；支气管炎；支气管
3、扩张；幼儿可合并咽后壁脓肿等。扩张；幼儿可合并咽后壁脓肿等。n n消化道并发症。主要是鼻部分泌物下咽，可引起胃肠功能紊乱和消化消化道并发症。主要是鼻部分泌物下咽，可引起胃肠功能紊乱和消化不良的症状。不良的症状。n n鼻源性病灶感染。可引起急性风湿热、舞蹈病、传染性关节炎、滑囊鼻源性病灶感染。可引起急性风湿热、舞蹈病、传染性关节炎、滑囊炎、心包炎、心肌炎、胆囊炎、视神经炎、视网膜炎、虹膜炎、肾炎、炎、心包炎、心肌炎、胆囊炎、视神经炎、视网膜炎、虹膜炎、肾炎、肾盂炎、脊髓炎、骨髓炎等。肾盂炎、脊髓炎、骨髓炎等。鼻窦炎、鼻息肉的发生机理n由上图可知，鼻窦口的解剖结构异常是慢性鼻窦炎、鼻息肉的病理基础
4、，也是鼻窦内窥镜手术将要重点解决的问题。n鼻腔具有复杂的解剖结构，鼻窦内窥镜手术处理的部位主要是在鼻腔外侧壁。尸头：鼻腔外侧壁ITIT：下鼻甲下鼻甲MTMT：中鼻甲中鼻甲STST：上鼻甲上鼻甲SpTSpT：最上鼻甲最上鼻甲ONON：视神经视神经模式图：骨性鼻腔外侧壁IT：下鼻甲MT：中鼻甲ST：上鼻甲LB：泪骨UP：钩突模式图：骨性鼻中隔n n1.四方软骨n n2.筛骨垂直板n n3.犁骨n n4.腭骨鼻嵴冠状切片显示鼻甲排列HE染色 1.下鼻甲 2.中鼻甲 3.上鼻甲 MS：上颌窦 PE：后筛窦内窥镜下的鼻腔结构图IT：下鼻甲MM：中鼻道MT：中鼻甲NS：鼻中隔鼻窦内窥镜手术的概念n n随着
5、科技的发展和医疗界诊疗观念的更新，一些传统的手术方式如鼻侧切开术、上颌窦根治术等逐渐较少采用。n n以前鼻窦炎手术疗效不佳，或复发的原因主要是传统的鼻窦手术并未改善鼻窦开口处的解剖异常。n n现在的鼻内窥镜手术（ESS），是针对鼻窦口的解剖异常所展开的微创手术，就是在鼻内镜显示系统的监视下，用一套特殊的手术器械从鼻孔深入鼻腔，进行手术操作，去除病变组织，改善解剖异常。n n术后两至三天随着鼻腔填塞物的完全取出，手术痛苦一般可完全缓解。鼻、面部不做切口，所以不会有任何伤痕，不影响容貌。鼻内镜技术经过较长时间发展，现在已经非常成熟，大多数患者的痛苦都可以得到解除。模式图：鼻腔外侧壁的血供鼻腔外侧壁
6、血供主要来自：蝶腭动脉腭大动脉眶下动脉和筛前、后动脉。颈总动脉颈内动脉颈外动脉眼动脉筛前动脉 筛后动脉上颌动脉蝶腭动脉 腭大动脉 眶下动脉鼻后外侧动脉鼻中隔后动脉鼻腔血供示意图鼻腔血供示意图鼻窦内窥镜手术的主要设备 监视器 录像设备 摄像机 冷光源 电动切割吸引器鼻窦内窥镜手术的主要设备鼻窦内窥镜镜头各种角度（熏蒸消毒，有些镜头可高压）摄像转换器及摄像头（摄像头熏蒸消毒，不可进水）鼻窦内窥镜手术的主要设备导光束（光导纤维、光缆）导光束（光导纤维、光缆）熏蒸消毒，不可进水熏蒸消毒，不可进水冷光源鼻窦内窥镜手术的主要设备鼻窦内窥镜配套手术器械，成套。可高温高压消毒鼻窦内窥镜手术的主要设备鼻窦内窥镜
7、配套手术器械：左上：筛窦钳（粘膜钳）左下：吸引器头（直、弯）右上：额窦开放器械鼻窦内窥镜手术的主要设备电动切割吸引器（鼻窦钻、Power instrument）电动切割吸引器手机及配套切割刀头（钻头）手机需熏蒸，刀头可高压敷料的准备n n消毒巾：包头巾2块，治疗巾4块，大单1块，耳孔巾1块n n棉片（1.58CM大小）3050片n n纱布若干块（擦拭镜头、留取标本、固定器械等）n n填塞物：术腔填塞用。常规用凡士林油纱（规格1.525CM，厚约1.5mm）。另有新型材料如明胶海绵、止血凌、可溶性止血纱布、膨胀海绵、膨胀水囊等。患者的术前准备备皮备皮 剃须、剪鼻毛。拟行颈外动脉结扎者，准备剃须、
8、剪鼻毛。拟行颈外动脉结扎者，准备同侧颈部皮肤。同侧颈部皮肤。剪鼻毛法：目的在于使视野清楚，便于手术操作。剪鼻毛法：目的在于使视野清楚，便于手术操作。病人取坐位，头后仰，鼻孔朝向光源；病人取坐位，头后仰，鼻孔朝向光源；涂凡士林于眼科钝头弯剪的刀刃上，以便剪下的涂凡士林于眼科钝头弯剪的刀刃上，以便剪下的鼻毛粘着其上；鼻毛粘着其上；一手拇指将病人鼻尖轻轻向上抬起，暴露鼻前庭，一手拇指将病人鼻尖轻轻向上抬起，暴露鼻前庭，其余手指固定病人额部；另一手持剪，凸面贴近其余手指固定病人额部；另一手持剪，凸面贴近鼻前庭皮肤，沿鼻毛根部剪断鼻毛。注意勿损伤鼻前庭皮肤，沿鼻毛根部剪断鼻毛。注意勿损伤皮肤及粘膜皮肤及
9、粘膜用凡士林棉签将剪下的鼻毛全部粘出，检查是否用凡士林棉签将剪下的鼻毛全部粘出，检查是否剪净。剪净。患者的术前准备术前宣教。术前一日晚睡前酌情给予镇静剂；术前半小时口服或肌注镇静剂。进入手术室前，嘱病人排空大、小便。全麻者术前12小时禁食。手术台的基本布局患者平卧位，头略后仰（必要时可肩下垫枕）立姿术者的姿势术者的姿势坐姿一手持镜，一手持镜，一手持器械一手持器械注意患者眼注意患者眼部贴有护眼部贴有护眼贴膜贴膜术者的持镜姿势术中的意外情况及处理n n局麻手术的意外情况及处理：患者疼痛、血压升高、窒息、大出血等意外。配合医生处理。n n全麻手术的意外情况及处理：大出血、术中标本冰冻、手术扩大 等。
10、术后宣教 手术后处理随访要求：手术后一周，每隔23天，清理鼻腔；手术后一月，每周清理一次，以后根据术腔恢复情况确定随访时间。术后鼻腔冲洗姿势专用洗鼻器及药液鼻腔清洗，纱条取出后翌日开始清洗鼻腔。鼻腔清洗，纱条取出后翌日开始清洗鼻腔。并发症的观察与处理 鼻窦手术后可能会出现的并发症很多，有资料统计如下表鼻窦内窥镜术后并发症轻微并发症暂时，且不需处置眶周皮下淤血，眶内积血（中隔前），牙或唇疼、麻木暂时，需处置支气管哮喘，引起症状的粘连，需要填塞的出血，大窦腔的感染永久（超过一年 以上）失嗅，牙或唇疼、麻木严重并发症可修复眶内积血（中隔后），视力下降，复视，溢泪，颈动脉损伤，需输血的术中出血，感染中
11、毒性休克，脑脊液漏，脑膜炎、脑脓肿，局灶性脑出血不可修复死亡，失明，复视，中风，中枢神经系统损伤 以上之并发症有些可于术中出现并早期发现与处理，有些则可能术后数小时、数日后甚至更长时间出现。在术后护理中，早期发现与识别这些并发症对于医生及时、正确处理将有很大帮助。n n常见的术后其他不适尚有：头痛及鼻面部疼痛、面部及眼部胀痛不适、溢泪、双耳胀闷感、喷嚏、上列牙麻或痛，此往往由鼻腔填塞物压迫引起，如可忍受，常无需特殊处理；头晕或头昏、恶心呕吐、乏力，此常由全身麻醉反应引起（术后使用镇痛泵者尤为明显），轻者无需处理，症状明显者对症处理即可。n n少数患者尚可有术后热发生，一般体温不超过38者无需处理。n若患者术中或术后吞下较多血液，常可引起呕吐，此时呕吐物常为咖啡样物。若次数与量均较少，患者全身情况良好，可无需处理，向患者解释即可；若呕吐次数与量均多，患者全身情况差、术前已知有严重内科疾病者，须想到上消化道应激性溃疡的可能。