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1、中国医科大学第一临床医院中国医科大学第一临床医院 王永权王永权一、束支阻滞心电图一、束支阻滞心电图 的形成模式的形成模式 束支传导缓慢导致心电波形变化束支传导缓慢导致心电波形变化 束支不应期长度变化束支不应期长度变化导致导致 阻滞波形的出现阻滞波形的出现左室左室右室右室室室间间隔隔ABC房房室室束束右束支右束支0.18左左束束支支0.18房房室室结结1.束支传导状态与心束支传导状态与心电波形的关系电波形的关系 图中所示：图中所示：0.18秒秒是代表冲动通过房室是代表冲动通过房室传传导系统导系统至心室形成电活至心室形成电活动前的传导时间。动前的传导时间。可见冲动从左束支可见冲动从左束支开始兴奋左
2、侧室间隔开始兴奋左侧室间隔(A段段);然后，双侧心室开然后，双侧心室开始同时除极始同时除极(B段段);由于由于左室室壁较厚，由其形左室室壁较厚，由其形成终末向量成终末向量(C段段)。正常束支传导与心电图的关系正常束支传导与心电图的关系V1V5正常传导状态下的心电向量图正常传导状态下的心电向量图横面横面QRST 本本图图左左侧侧房房室室传传导导时时间间为为0.22秒秒，右右侧侧0.18秒。秒。左左侧侧传传导导速速度度慢慢于于右右侧侧0.04秒秒，故故呈呈现现完完全性左束支阻滞图形。全性左束支阻滞图形。P-R间间期期为为0.18秒秒代代表右侧束支传导时间。表右侧束支传导时间。.左束支传导迟缓时心电
3、波形的变化左束支传导迟缓时心电波形的变化房房室室束束房房室室结结右束支右束支0.22S左室左室右室右室室室间间隔隔左左束束支支0.180.180.18S横横 面面V V1 1V V5 5T TQRSQRSP P 起起始始向向量量位位于于左左前前，在在V1V1导导联联记记录录r r波波及及V5V5、V6V6导联无导联无q q波；波；最最大大向向量量向向左左后后，并并且且在在4040毫毫秒秒以以后后环环体体光点密集；光点密集；终终末末向向量量位位于于右右前前，与与STST段段相相连连形形成成STST段段V5V5及及V6V6导联下移；导联下移；T T环环位位于于右右前前，相相当当于于心心电电图图TV
4、1TV1直直立立，TV5TV5、V6V6倒置。倒置。左束支阻滞的心电图及向量图左束支阻滞的心电图及向量图0.29S0.25S 本本图图左左侧侧房房室室传传导导时时间间为为0.25秒，右侧秒，右侧0.29秒。秒。右右侧侧传传导导速速度度慢慢于于左左侧侧0.04秒秒，故故呈呈现现完完全全性性右右束支阻滞图形。束支阻滞图形。P-R间间 期期 代代表表左左侧侧束束支支传传导导时间。时间。.双侧束支传导均双侧束支传导均迟缓但程度不同时心电波迟缓但程度不同时心电波形的变化形的变化横面横面1 1V6V6V1V1V5V53 32 21 13 32 21 13 34 45 54 45 54 4T T5 52 2
5、QRSQRSP P 向向量量1 1为为起起始始向向量量，向向右右前前，相相当当于于V1V1导导联联的的r r波波及及V6V6导导联联的的q q波；波；向向量量2 2为为左左室室向向量量，向向左左后后，相相当当于于V1V1导导联联的的S S波波及及V6V6导导联联的的R R波；波；向向量量3 3为为终终末末向向量量，也也称称为为附附加加环环，运运行行光光点点密密集集并并指指向向右右前前，相相当当于于心心电电图图V1V1的的RR波及波及V6V6导联的宽钝的导联的宽钝的S S波；波；向向量量4 4为为T T环环，位位于于左左后后，相相当当于于心心电电图图TV1TV1倒倒置置，TV5TV5、V6V6直
6、立。直立。右束支阻滞时的心电图及向量图右束支阻滞时的心电图及向量图0.18右束支右束支左左束束支支0.180.25S0.25S左室左室右室右室室室间间隔隔房房室室束束 本图双侧束支传导时间相等，本图双侧束支传导时间相等，均为均为0.25秒。秒。P-R间期延长，代表双侧束间期延长，代表双侧束支传导时间。支传导时间。QRS波群形态正常。波群形态正常。.双侧束支传导均迟缓双侧束支传导均迟缓但程度相同时心电波形的变化但程度相同时心电波形的变化 房房室室结结v1v2v5v6 本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，其都伴有不同长度的其都伴有
7、不同长度的PR间期。如左束支间期。如左束支阻滞图形阻滞图形的的PR间期为间期为0.22秒秒 （代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时（代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时 （第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。秒）。2.2.束支阻滞图译分析方法束支阻滞图译分析方法 只有在双支主干部阻滞时使用只有在双支主干部阻滞时使用 束支阻滞图译法就是按照以上的分析基束支阻滞图译法就是按照以上的分析基 础绘制而成，它根据：础绘制而成，它根据：1 1）P-RP-R间期代表束支传导快侧的房室传导时间；间期代表束支传导快侧的
8、房室传导时间；2 2）QRS QRS 波群代表传导慢侧的束支阻滞图形波群代表传导慢侧的束支阻滞图形 ；3 3）双双侧侧束束支支传传导导速速度度相相同同时时，并并不不出出现现束束支支阻阻滞滞图图形形。只只有有在在两两侧侧束束支支传传导导速速度度的的差差值值在在4040毫毫秒秒以以上上时时，出出现现完全性束支阻滞图形；完全性束支阻滞图形；该该方方法法对对于于分分析析一一些些较较复复杂杂的的双双束束支支阻阻滞滞，具具有有简简便便、易于分析的优点。易于分析的优点。0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.240.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0
9、.240.240.24N 0.24N 0.24N0.24N 0.24N0.24N 0.24N0.24N 注：注：N N：正常：正常QRS RQRS R：右束支：右束支 L L：左束支：左束支1 2 3 41 2 3 4搏次搏次时间时间束支侧束支侧0.240.24秒秒N N0.240.24秒秒N N R R L LP-R+QRSP-R+QRS形形 ECG ECG例如双束支例如双束支等速阻滞时的图译等速阻滞时的图译在在窦窦性性心心律律时时呈呈完完全全性性左左束束支支阻阻滞滞。PRPR间间期期为为0.180.18秒秒。P3P3为为房房性性早早搏搏由由于于其其落落于于右右束束支支的的相相对对不不应应期
10、期中中，发发生生右右束束支支的的传传导导迟迟延延，迟迟延延的的程程度度恰恰与与左左束束支的迟延程度相同，导致支的迟延程度相同，导致QRSQRS波群正常化。而波群正常化。而PRPR间期延长。间期延长。房性早搏揭示双束支的不等速传导房性早搏揭示双束支的不等速传导 右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P2 2束支不应期束支不应期P P1 1P P2 2P P1 1 本本图图为为正正常常状状态态下下左左、右右束束支支不不应应期期长长度度与与心电图的关系。心电图的关系。右右束束支支不不应应期期略略长长于左束支不应期。于左束支不应期。当当P2出出现现较较早早，脱脱离离左左束束支支生生理理不
11、不应应期期而而落落入入右右束束支支生生理理不不应应期期，导导致致冲冲动动沿沿左左束束支支下下传传，图图中中显显示示P2下下传传后后QRS宽宽大大畸畸形形，呈呈右右束束支支阻阻滞滞图图形形，常常见见于于房房早早伴伴室室内内差差异性传导。异性传导。3.3.束支不应期长度变化与心电波形的关系束支不应期长度变化与心电波形的关系.正常状态下正常状态下 不应期是心电图学中应用最多、最广泛不应期是心电图学中应用最多、最广泛 的概念。的概念。几乎所有的心电图学的现象，以及复杂几乎所有的心电图学的现象，以及复杂 心电图的诊断都与不应期相关。心电图的诊断都与不应期相关。束束支支阻阻滞滞形形成成的的基基本本原原因因
12、有有一一部部分分就就是是由由于于束束支支的的不不应应期期延延长长，使使脱脱离离了了束束支支生生理理不不应应期期的的心心房房冲冲动动不不能能通通过过束束支支正正常常下下传传，引引起起室室内内传传导导的的异异常常现现象。象。束束支支的的不不应应期期延延长长可可分分为为单单侧侧与与双双侧侧不不应应期期延延长长，在在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。但但是是，这这些些由由束束支支不不应应期期延延长长所所致致的的束束支支阻阻滞滞心心电电图图一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。.单侧束支不
13、应期延长时单侧束支不应期延长时 其不应期长度的测定：其不应期长度的测定：当当某某一一侧侧束束支支不不应应期期延延长长并并没没有有占占据据整整个个心心动动周周期期时时，窦窦性性频频率率加加快快以以后后，P P波波便便可可落落入入延延长长的的束束支支不不应应期期中中形形成成束束支支阻阻滞滞图图形。形。而而窦窦性性频频率率减减慢慢时时P P波波出出现现晚晚，脱脱离离延延长长的的束束支支不不应应期期，通通过过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。该种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是：该种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是：“在
14、在间间歇歇性性束束支支阻阻滞滞的的心心电电图图中中，出出现现束束支支阻阻滞滞图图形形的的最长最长R-PR-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。间期，即为阻滞侧束支不应期长度。”此此时时,可可以以通通过过束束支支不不应应期期长长度度测测定定的的方方法法获获得得束束支支阻阻滞滞的的临临界心率。界心率。.单侧束支不应期延长单侧束支不应期延长 单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定 如图所示：如图所示：R4、R5左束支阻滞左束支阻滞，本图，本图PR间期相等，为间期相等，为0.18秒。秒。本本图图间间歇歇性性左左束束支支传传导导阻阻滞滞与与频频率率有有关关，此此时时可
15、可以以测测定定出出发发生生左左束束支支阻阻滞滞的的临临界界心心率。率。其其方方法法是是：R4-P6间间期期0.95秒秒，为为出出现现束束支支阻阻滞滞图图形形的的最最长长R-P间间期期。左左束束支支不不应应期期。其其R-R间间期期为为1.15秒秒，窦窦性性心心率率52次次/分分，R1-P2为为1.00秒秒，其其R-R间间期期为为1.20秒秒，P2下下传传的的QRS波波群群形形态态正正常常，说说明明P2已已脱脱离离了了左左束束支支的的不不应应期期，沿沿双双束束支支正正常常下下传传（R1-P2也也是正常下传的最长是正常下传的最长RP间期），此时的窦性频率为间期），此时的窦性频率为50次次/分。分。这
16、这组组示示意意图图中中说说明明：当当心心率率50次次/分分时时，束束支支阻阻滞滞图图形形消消失失，而而心心率率53次次/分分时时出出现现完全性束支阻滞图形，其临界心率为完全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。分，为快频率依赖性左束支阻滞。快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞v5v5高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞v1v1v1 .双侧束支不应期延长：双侧束支不应期延长：如如果果双双侧侧束束支支不不应应期期
17、都都延延长长且且程程度度不不同同时时，心心电电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。其其中中束束支支阻阻滞滞图图形形代代表表束束支支阻阻滞滞重重侧侧；而而房房室室传传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。导阻滞则代表阻滞轻侧束支。双侧束支不应期长度双侧束支不应期长度测定方法是：测定方法是：在在间间歇歇性性束束支支阻阻滞滞伴伴房房室室传传导导阻阻滞滞的的心心电电图图中中，出出现现束束支支阻阻滞滞图图形形的的最最长长R-PR-P间间期期，为为阻阻滞滞重重侧侧束束支支不应期长度。不应期长度。房房室室传传导导阻阻滞滞中中未未下下传传的的最最长长R-PR-P间间期期为为阻阻滞滞
18、轻轻侧束支不应期长度。侧束支不应期长度。右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P1 1P P2 2P P3 3v v1 110mm/mV 25mm/秒V1P1P3P1P3P2P2如如图图所所示示：双双束束支支不不应应期期均均延延长长，但但延延长长的的程程度度不不同同，其其中中右右束束支支不不应应期期长长于于左左束束支支。因因此此表表现现为为右束支阻滞图形伴房室阻滞。右束支阻滞图形伴房室阻滞。本本图图右右束束支支不不应应期期长长度度为为1.1.秒秒，左左束束支支不不应应期期长长度度为为0.60.6秒，即右束支阻滞程度重于左束支。秒，即右束支阻滞程度重于左束支。0.600.650.5
19、61.461.40.双束支不应期延长程度不同双束支不应期延长程度不同时不应期长度测定时不应期长度测定 本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性度房室阻滞度房室阻滞 这这两两种种阻阻滞滞的的出出现现均均与与窦窦性性频频率率的的快快慢慢有有关关，当当窦窦性性频频率率略略快快时时，形形成成2 2：1 1房房室室阻阻滞滞伴伴右右束束支支阻阻滞滞。略略慢慢时时右右束束支支阻阻滞滞图图形形消消失失。如如果果窦窦性性频频率率再再度度减减慢慢，度房室传导阻滞消失，房室比值形成度房室传导阻滞消失，房室比值形成1 1：1 1伴右束支阻滞。伴右束支阻滞。本本图图考考虑虑双双束束支支不不应应期
20、期均均延延长长，程程度度不不等等，其其中中右右束束支支较较重重，左左束束支支较较轻轻。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。v1v1v1v1右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P1 1P P2 2v v1 1P P1 1P P2 2P P1 1P P2 2P P1 1v v1 1 .双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表现为房室阻滞双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表现为房室阻滞而无束支阻滞图形而无束支阻滞图形 1.1.心电图无束支阻滞的表现心电图无束支阻滞的表现 （QRSQRS形态正常）见于：形态正常）见于：1 1）
21、等速传导的左、右束支）等速传导的左、右束支阻滞：阻滞：仅表现为仅表现为P-RP-R间期延长。间期延长。2 2）左、右束支同步）左、右束支同步2 2：1 1、3 3：1 1的阻滞：的阻滞：表现为表现为型型 房室阻滞。房室阻滞。2 2表现为一侧束支阻滞的心电图：表现为一侧束支阻滞的心电图：1 1）不等速的双束支）不等速的双束支阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的QRSQRS波形。波形。特别是间歇发生另侧束支阻滞，有特别是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊断。利于该诊断。2 2）一侧束支）一侧束支，另侧，另侧阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-
22、R间期延长伴有间期延长伴有阻滞侧束支的阻滞侧束支的QRSQRS波形。波形。0.240.24左左右右0.280.280.240.240.280.280.240.240.240.240.280.280.280.280.24Lc0.24LcP-R+QRSP-R+QRS0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc用简式表示如下：用简式表示如下：本本图图为为双双侧侧一一度度传传导导时时间间不不等等，假假设设右右侧侧房房室室传传导导时时间间为为0.240.24秒秒，左左侧侧0.280.28秒秒，试试推推导导其其心心电电图图表表现现。先先将将右右侧侧束束支支每每个个搏搏动动的的传
23、传导导时时间间记记在在第第一一行行，再再将将左左侧侧束束支支每每个个搏搏动动的的传传导导时时间间记在第二行。记在第二行。根根据据图图译译法法原原理理，第第一一个个搏搏动动的的左左侧侧传传导导速速度度慢慢于于右右侧侧，传传导导时时间间差差值值等等于于0.040.04秒秒，故故呈呈现现完完全全性性左左束束支支阻阻滞滞图图形形（用用LcLc表表示示）。由由于于右右侧侧传传导导时时间间较较左左侧侧短短，故故完完全全性性左左束束支支阻阻滞滞的的P-RP-R间期为间期为0.240.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。L L：0.280.28（）0.280.28（）双
24、双束束支支不不等等速速阻阻滞滞，也也可可能能左左束束支支为为完完全全性性阻阻滞滞+AVBAVB。R R：0.24 0.24 0.240.24PR+QRS:PR+QRS:0.24Lc 0.24Lc 0.24Lc0.24LcR：0.42 0.42 0.42 0.42 0.42L：0.36 0.36 0.36 0.42 0.42PR+QRS:0.36Rc 0.36Rc 0.36Rc 0.42RN 0.42RN 当当PRPR间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞 双束支双束支不等速阻滞不等速阻滞V1V23.3.两种束支阻滞图形均在心电图上出现：两种束支阻滞
25、图形均在心电图上出现：1)1)双侧束支交替发生双侧束支交替发生阻滞，即双阻滞，即双束支非同步，等速的束支非同步，等速的2 2：1 1或或3:13:1阻滞。阻滞。2)2)一侧为一侧为阻滞，另一侧为阻滞，另一侧为不不等速等速2 2：1 1束支阻滞。束支阻滞。双束支主干部非同步等速的双束支主干部非同步等速的束支阻滞：束支阻滞：V V1 1 R 0.16 0.16 R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc 0.16Lc 0.16Lc0.16Lc0.16Rc0.16RcV
26、1R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Lc0.16Lc0.16Rc0.16Rc a a2 2：1 1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。b b3 3：1 1时时，即即交交替替发发生生的的右右束束支支和和左左束束支支阻阻滞滞。伴伴有有一一次心室漏搏。次心室漏搏。右束支：右束支：0.20 0.20 0.20 左束支：左束支：0.20 0.20 0.20 0.20 PR+QRS：0.20RC 0.20LC 0.20RC 0.20LC 0.20
27、RC 0.20LC 0.20RCR 0.24 0.24 0.24R 0.24 0.24 0.24 L 0.28 0.28 0.28L 0.28 0.28 0.28 0.240.240.240.240.240.24V V5 50.280.340.280.340.28LALALPLPRBRB0.280.280.340.34（）0.280.280.340.34第一种解释：左前分支第一种解释：左前分支型型3 3：2 2阻滞，左后分支阻滞，左后分支3 3：1 1阻滞阻滞第二种解释：左前分支及左后分支第二种解释：左前分支及左后分支型型3 3：1 1阻滞，不同步、不阻滞，不同步、不等速等速0.340.340
28、.340.34（）0.280.280.340.34（）V1RBLALALPLP0.340.340.280.280.340.340.280.28本图本图解释：左前分支解释：左前分支型型 4 4：3 3阻滞阻滞0.340.340.340.340.340.34左后分支为左后分支为4 4：1 10.340.34V10.280.340.340.280.340.34 还有一些双束支阻滞图形伴还有一些双束支阻滞图形伴QRSQRS形态形态不一，并有不一，并有房室传导阻滞，构成复杂，房室传导阻滞，构成复杂，这些内容可以作为个例心电图分析。这些内容可以作为个例心电图分析。交替性右束支阻滞即右束支交替性右束支阻滞即右束支2:1阻滞阻滞v1