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1、关注老年心血管病的合理用药内容提要内容提要n n一、要根据老年人药代动力学特点指导临一、要根据老年人药代动力学特点指导临床合理用药床合理用药n n二、要了解心血管药物的特性二、要了解心血管药物的特性,注意药物之注意药物之间的相互作用间的相互作用n n三、要遵循循证医学证据三、要遵循循证医学证据,同时根据老年生同时根据老年生理特点强调用药个体化理特点强调用药个体化n n四、四、要加强对患者的健康宣教和沟通要加强对患者的健康宣教和沟通,提提高服药依从性减少盲目性高服药依从性减少盲目性一、要根据老年人药代动力学特点指导临床合理用药1、药物的吸收减少、药物的吸收减少n n老年人胃肠功能的衰退,胃酸分泌
2、减少,使得胃液pH 值升高,药片崩解延缓,加之胃黏膜和肌肉萎缩,导致胃动力和排空减慢使药物吸收减少。2、药物分布的变化、药物分布的变化n n由于老年人血浆白蛋白减少,药物在体内呈蛋白结合型成分减少,而有药理活性的游离型成分增加,使药物的作用增强,易出现毒副作用。n n因而老年人用药剂量应低于青壮年人,一般6080岁为成人量的4/5,80岁为成人量的1/2。3、药物代谢降低、药物代谢降低n n肝脏是药物代谢的主要器官,老年人因肝脏退行性改变,肝细胞减少,肝脏相关酶的活性降低,肝血流减少,使药物代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,药物毒副作用的发生率增多。4、药物的排泄减少、药物的排泄减少n n大
3、多数药物及其代谢产物均经肾脏排泄,而老年人肾单位的数量、肾小球表面积及肾小管的长度均随增龄减少。65岁以上其肾血流量仅为年轻时的40%50%,由此导致肾小球滤过率下降,经肾脏排泄的药物易在体内蓄积产生不良反应或中毒。5、对大多数药物的敏感性增强、对大多数药物的敏感性增强n n对肝肾功能有损害的药物、消化道作用药物或联合应用药物的耐受性明显下降。n n6、用药依从性下降n n随年龄增长随年龄增长,个体差异增大。个体差异增大。n n7、常用药物之间的相互作用及其不良反应增多n n临床医师要根据老年人药代动力学特点临床医师要根据老年人药代动力学特点,结合病结合病情情,合理选择药物种类和剂量。合理选择
4、药物种类和剂量。二、要了解心血管药物的特性,注意药物之间的相互作用n n老年患者常多系统疾病并存老年患者常多系统疾病并存,所需治疗药物所需治疗药物也相对较多。也相对较多。n n临床上常遇到患者同时患有高血压临床上常遇到患者同时患有高血压,冠心病、冠心病、慢性肾功能不全、脑血管病、糖尿病及其他慢性肾功能不全、脑血管病、糖尿病及其他感染情况等感染情况等,需要同时服用几种甚至十几种需要同时服用几种甚至十几种以上药物。以上药物。n n研究报道研究报道,同时应用同时应用5 种药物者种药物者,相互作用发相互作用发生率生率5%,其不良反应的发生率其不良反应的发生率18.6%。20%以以上的药物不良反应与药物
5、相互作用有关。上的药物不良反应与药物相互作用有关。n n因此因此,必须注意药物之间的相互作用和影响。必须注意药物之间的相互作用和影响。n n1 1、协同作用、协同作用n n如如 受体阻滞剂与硝酸酯类可加强抗心绞痛作用受体阻滞剂与硝酸酯类可加强抗心绞痛作用,合用合用时两药须减量时两药须减量,以免血压过低以免血压过低;n n与普罗帕酮、胺碘酮、地高辛、奎尼丁其中一种药物联与普罗帕酮、胺碘酮、地高辛、奎尼丁其中一种药物联合使用可提高抗心律失常效果合使用可提高抗心律失常效果,但同时也增加毒副作用但同时也增加毒副作用,须各自减量须各自减量;n n与维拉帕米和地尔硫卓一起使用时负性肌力及负性传导与维拉帕米
6、和地尔硫卓一起使用时负性肌力及负性传导作用相加作用相加,可导致低血压、心动过缓可导致低血压、心动过缓,甚至心脏骤停甚至心脏骤停;n n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)与其他血管扩张剂和与其他血管扩张剂和利尿剂一起使用时利尿剂一起使用时,可能会导致低血压可能会导致低血压;n n经肾排泄的经肾排泄的 受体阻滞剂受体阻滞剂(阿替洛尔、纳多洛尔、索他阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔洛尔)与抗心律失常药一起使用时与抗心律失常药一起使用时,可提高后者血药浓可提高后者血药浓度度,易发生毒副作用易发生毒副作用;与保钾利尿剂一起使用易引起高与保钾利尿剂一起使用易引起高血钾血钾;n
7、n因此因此,有协同作用的药物联合应用须注意减小应用有协同作用的药物联合应用须注意减小应用剂量剂量,密切观察各药物的毒副作用。密切观察各药物的毒副作用。n n2、拮抗作用n n苯巴比妥是许多苯巴比妥是许多 受体阻滞剂代谢酶的诱导剂受体阻滞剂代谢酶的诱导剂,可促进可促进 受体阻滞剂的代谢受体阻滞剂的代谢,因而可降低其疗效因而可降低其疗效;n n与非甾醇类抗炎药如消炎痛等使用可降低与非甾醇类抗炎药如消炎痛等使用可降低 受体受体阻滞剂的降压作用阻滞剂的降压作用;n n氨茶碱通过对磷酸二酯酶的抑制氨茶碱通过对磷酸二酯酶的抑制,可使环磷酶腺可使环磷酶腺苷增加苷增加,与与 受体阻滞剂联合应用可导致拮抗作受体
8、阻滞剂联合应用可导致拮抗作用。用。n n因此用药时应该注意药物与机体之间相互关系和药物之间相互作用,使药物的药理作用能转变为治疗作用,并密切观察用药后患者的反应。三、要遵循循证医学证据,同时根据老年生理特点强调用药个体化n n许多心血管疾病治疗指南也开始对老年人的治疗标准有了明确的规定。如：n n我国高血压指南将高龄老年人的收缩压正常值我国高血压指南将高龄老年人的收缩压正常值定为定为150150mmHg,mmHg,高于其他年龄组高于其他年龄组;n n在应用华法林抗凝治疗中在应用华法林抗凝治疗中,老年人国际标准化老年人国际标准化比值比值(INR)INR)的目标值较年轻人低。的目标值较年轻人低。n
9、 n2001 2001 年年 (ACC/AHA/ESC)ACC/AHA/ESC)心房颤动指南建议心房颤动指南建议,对于年龄对于年龄 75 75岁岁,没有明显出血禁忌证的患者进没有明显出血禁忌证的患者进行抗凝治疗时行抗凝治疗时,INR INR 的控制范围为的控制范围为1.6 2.51.6 2.5。n n但是，老年人个体差异很大但是，老年人个体差异很大,体力和健康状况不相体力和健康状况不相同同,治疗过程中治疗过程中,必须根据老年人生理特点遵循个必须根据老年人生理特点遵循个体化原则，制定个体化治疗方案以及严密观察药物体化原则，制定个体化治疗方案以及严密观察药物治疗效果非常重要。如：治疗效果非常重要。
10、如：n n老年人抗凝药物华法林的应用老年人抗凝药物华法林的应用,我们认为将我们认为将INRINR指标控制指标控制在在2.0 2.0 左右最为安全有效左右最为安全有效;n n老年人心脏中的老年人心脏中的 受体数量下降及敏感性降低受体数量下降及敏感性降低,单纯应用单纯应用 受体阻滞剂作降压治疗受体阻滞剂作降压治疗,只有只有1/3 1/3 的患者血压控制在正的患者血压控制在正常水平。常水平。n n如高血压合并糖尿病在老年心血管疾病中多见如高血压合并糖尿病在老年心血管疾病中多见,治疗首治疗首选选ACEI ACEI 与钙离子拮抗剂与钙离子拮抗剂(CCB)CCB)合用合用,有利于改善血管内有利于改善血管内
11、皮功能皮功能,减少内皮素减少内皮素-1(-1(ET-1)ET-1)的合成和分泌的合成和分泌,并抑制其缩并抑制其缩血管作用血管作用,同时同时,ACEI ACEI 扩张静脉可抵消扩张静脉可抵消CCBCCB扩张动脉所扩张动脉所致回流受阻致回流受阻,减轻踝部水肿减轻踝部水肿,在降低蛋白尿、保护肾功能在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。方面也优于单用。n n老年人个体化用药老年人个体化用药,通常根据年龄、体重和体质通常根据年龄、体重和体质情况而定。情况而定。n n对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年患者应对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年患者应从最小剂量开始从最小剂量开始,采取阶梯递增剂量
12、。采取阶梯递增剂量。n n如如 70 70 岁患者从常用成人剂量的岁患者从常用成人剂量的1/4 1/4 开始开始,80,80 岁患者从更小岁患者从更小剂量开始等。剂量开始等。n n在有条件的医院应积极开展血药浓度监测在有条件的医院应积极开展血药浓度监测,以便更准确以便更准确地根据个体差异调整用药剂量。地根据个体差异调整用药剂量。n n掌握好最佳的用药时间掌握好最佳的用药时间:如心绞痛患者应根据发作的时如心绞痛患者应根据发作的时间和规律给药间和规律给药,夜间发病可在晚夜间发病可在晚10 10 点以后加药点以后加药,而典型而典型劳力性心绞痛患者可在活动、大便劳力性心绞痛患者可在活动、大便,甚至进食
13、前含化硝甚至进食前含化硝酸甘油或喷雾吸入。酸甘油或喷雾吸入。n n 受体阻滞剂早晨给药好或早晨剂量应偏大受体阻滞剂早晨给药好或早晨剂量应偏大,避免晚间避免晚间给药给药,因为老年人夜间迷走张力高易发生心动过缓。因为老年人夜间迷走张力高易发生心动过缓。四、要加强对患者的健康宣教和沟通,提高服药依从性减少盲目性n n老年人用药依从性较差。主要原因有以下几个方老年人用药依从性较差。主要原因有以下几个方面面:n n(1)(1)因患病种类多因患病种类多,造成用药种类多造成用药种类多,量大量大,次数过多次数过多,患者不愿服药。患者不愿服药。n n (2)(2)许多老年患者存在不同程度的记忆力减退许多老年患者
14、存在不同程度的记忆力减退,或患有或患有老年痴呆等老年痴呆等,不能按时遵医嘱正确服药。不能按时遵医嘱正确服药。n n (3)(3)药价过高经济负担过重。不能坚持长期治疗。药价过高经济负担过重。不能坚持长期治疗。n n(4)(4)有些患者仅凭自觉症状好转或不明显而擅自增减药有些患者仅凭自觉症状好转或不明显而擅自增减药物物,服药无规律服药无规律,未坚持治疗和定期复诊。未坚持治疗和定期复诊。n n(5)(5)老年人缺乏家庭合理用药和药品保存常识老年人缺乏家庭合理用药和药品保存常识,影响治影响治疗效果。疗效果。n n如：硝酸酯类长期不合理应用易导致耐药性发生如：硝酸酯类长期不合理应用易导致耐药性发生,需
15、低剂量间歇需低剂量间歇性偏心法服药性偏心法服药;n n速效硝酸甘油要放在棕色瓶子里避光才不至于发生化学变化而失速效硝酸甘油要放在棕色瓶子里避光才不至于发生化学变化而失效效n n为此,医师既要加强健康宣教,使老年患者了解有关心血管疾病的知识及长期用药的重要性,做到自觉遵照医嘱服药,避免随意停药或减少药物剂量;又要在药品经济学上下功夫,注意用药的简单化,以最小的卫生资源,获得最大的效益,来满足广大老年患者的需要。n n此外,加强医患之间的沟通和随访是提高用药依从性的另一有效途径。n n总之,对于老年心血管病患者,怎样选好药,用好药,如何最大限度地减少药物不良反应是临床医师面临的比较复杂的问题。n n在循证医学的指导原则下,根据老年患者的生理特点,采取个体化的治疗原则,强调疗效的同时,注意药物的毒副作用及药物之间的相互作用,并做到医师、患者之间密切配合,才是提高老年患者心血管疾病治疗质量的关键。n谢谢！