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1、伤口护理学习在压疮处理中伤口护理学习在压疮处理中的应用的应用 陈红玉陈红玉 2012年年07月月05日日目录目录n定义、分类n伤口护理理论n伤口护理技术n压疮的伤口护理定义定义n伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有有机物质的缺损。n复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内脏器官的深部伤口称为复合伤口。分类分类n根据受伤时间：急性伤口和慢性伤口；n根据受伤累及皮肤的深度：部分皮层损伤伤口和全层伤口；n根据受伤的原因：机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；n根据颜色：红色、黄色、黑色和混合伤口；伤口湿润环境愈合理论伤口湿润环境愈合理论 20世纪50年
2、代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要发现：1.1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。伤口湿润环境愈合理论伤口湿润环境愈合理论2.1962年，英国动物学家在研究中首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润和具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。这些重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生！湿性疗法湿性疗法2000年8月，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。湿性治疗：在伤口湿润环境愈合理论的
3、指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法。由此可知，敷料和创面用药是湿性治疗的关键！伤口评估伤口评估1.伤口形成的原因及持续时间；2.曾接受治疗护理的详细情况；3.伤口局部情况：伤口部位、形状、所伤及皮层及其对周围组织的影响，伤口的范围、有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，包括渗液量、性质、颜色、外口外观的颜色、伤口的气味、细菌生长的种类及其药物敏感试验结果；4.全身状况：包括营养状况和心理状况。伤口局部处理技术伤口局部处理技术清洗 清创 创面用药 敷料覆盖伤口 包扎v冲洗是现今最有效的伤口护理方法！v“涡流式水流冲洗法”v“自溶清创理
4、论”：渗液中富含有蛋白酶、酵素酶，可溶解伤口中的坏死组织和伤口残留物。v如果伤口是清洁的，仅有少量分泌物或有健康的肉芽组织，此时反复冲洗可能弊多于利。v即使处理有感染的伤口，也应严格遵守无菌操作原则。v外科清创v机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口坏死组织v自溶清创v酶解清创n重建和恢复皮肤屏障是伤口治疗的最终目标！n伤口敷料要选择：吸收性、透气性、无创性、安全性、伤口环境。n保持伤口温度在2832左右，有利于细胞移入和肉芽组织形成。n内层敷料应用引流功能的材质敷料，注意必须与伤口床紧贴，不形成死腔。n外层敷料应用吸水性良好的纱布、棉垫等敷料，敷料厚度以最外层不被浸透为原则，渗出期一般需35c
5、m厚，渗出期后可减薄12cm厚，包扎范围超过创缘25cm。伤口局部处理流程图伤口局部处理流程图一、伤口估计一、伤口估计1.压疮的分期2.肉芽床的估计：生长良好的新鲜肉芽组织呈鲜红色或粉红色，可见到肉芽颗粒，且只有轻微的血腥味，无臭味。生长不良的肉芽组织呈灰色，血供不良的肉芽床呈苍白色，伴感染时有腐败恶臭味，可见到脓性分泌物。分泌量估计：一块无菌网眼纱布（20cm26cm）的饱和吸收量大约15ml左右，伤口渗出液越多，丢失的蛋白质也越多。3.伤口感染的定量和定性估计：伤口细菌培养4.高危因素估计及Braden计分表积分估计5.影响因素估计：主要估计影响伤口发生、发展及预后的因素二、伤口预后判断二
6、、伤口预后判断1.压疮经及时有效减压后，大多数可在48小时左右见到红斑逐渐消退，1周内恢复。2.压疮经减压和创面有效处理，1014天可愈合。3.压疮如病人有条件接受手术治疗，无条件接受手术的病人，能较好的配合，保守治疗时间需要34个月才能愈合。营养不良者则需要更长的时间。4.压疮一般需要手术治疗，如果采用保守治疗则需半年左右时间。当前，全球伤口愈合的金标准：缩短伤口愈合时间。三、伤口处理三、伤口处理1.外科治疗2.保守治疗：无手术指征者只能进行保守治疗，包括恰当的伤口护理、清创、改善营养、减压，给压疮愈合提供机会(1).压疮的局部处理压疮的局部处理首先去除作用于皮肤上的压力和剪切力；定时翻身，
7、使用各种减压垫清洁皮肤：皮肤的pH值约为4.25.6，偏酸性，应禁用碱性肥皂，以免对皮肤造成刺激和伤害。保护创面：进行湿润和无创性治疗。使用超薄的水胶体敷料封闭创面，形成一个湿润、无菌的愈合环境，可加快上皮愈合，且更换敷料时无疼痛。(2).压疮的局部处理压疮的局部处理红色伤口：a.初次处理：用“十点法”先采集伤口分泌液做创面培养，再用3%双氧水和生理盐水涡流式冲洗创面至伤口洁净。b.再次处理时，如伤口红润、无明显分泌物，则仅用生理盐水涡流式冲洗伤口。伤口边缘至周围2cm区域用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口 超过边缘2cm，待敷料发白、鼓起、移位时更换敷料，一般最初1周内隔日更
8、换一次敷料，1周后分泌物减少，创面缩小、变浅时，可35天更换一次敷料，伤口处理前再按“十点法”取样做细菌和药物敏感试验。处理得当，23周可愈合。局部减压同压疮处理。(3).压疮的局部处理压疮的局部处理先做创面培养，以后每周一次做动态监测。清洗伤口：如果是黄色伤口，先将黄色伤口转变为红色伤口，再按红色伤口处理原则处理。自溶清创：黑色伤口使用清创胶或坏死组织自溶后，再评估伤口，根据伤口颜色（黄色、红色），采取相应伤口处理原则。(4).压疮的局部处理压疮的局部处理美国卫生保健政策研究所（AHCPR）对此期压疮的伤口护理原则是：及早清创，清洁并包扎伤口，认为使用器械清创是去除坏死组织、减少细菌数量和促
9、进组织愈合的有效方法。低负压吸引和填塞藻酸盐敷料。其优点强力吸收伤口内渗液吸收渗液后的敷料纤维变粗变软，不会对伤口造成任何压力和刺激敷料释放的钙盐有助于伤口止血，释放出的钠盐有助于促进肉芽生长。器械清创后伤口渗液量明显增加，加重了原有的低蛋白血症，而且由于高龄和全身营养及原发病未得到满意控制，因此组织生长几乎停止，在原有感染基础上出现多重感染，伤口日益恶化。(5).局部用药：、压疮伤口一般无需用药，、压疮为促进其创面愈合，在清洗伤口完毕，可考虑选择局部用药。(6).改善营养：改善病人的营养是压疮保守治疗成功的关键因素之一。(7).心理支持(8).膀胱和肠道功能训练(9).病人及家属教育p期压疮
10、：（期压疮：（PU)PU)评估标准，评估标准，皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红斑表明有斑表明有反应性充血反应性充血。反应性充血应。反应性充血应在压力解除后在压力解除后24h24h内消退。如果持续受内消退。如果持续受压，则红斑压之不褪色，最终出现缺压，则红斑压之不褪色，最终出现缺血性苍白，此为组织结构出现不可逆血性苍白，此为组织结构出现不可逆损害的最初表现。如果处理得当，是损害的最初表现。如果处理得当，是可以逆转的。可以逆转的。p期压疮：（期压疮：（PU)PU)以部分皮层丧失以部分皮层丧失为特征，涉及表皮层和真皮层，损伤为特征，涉及表皮层和真皮层，损伤可表现为擦伤
11、、水泡或水泡破溃后形可表现为擦伤、水泡或水泡破溃后形成的表浅溃疡，伴或不伴感染，临床成的表浅溃疡，伴或不伴感染，临床上上 以此期最多。以此期最多。p期压疮：（期压疮：（PU)PU)以全层皮肤丧失以全层皮肤丧失为特征，溃疡可深及皮下组织，直到为特征，溃疡可深及皮下组织，直到肌层，常呈白、黄、灰色混合伤口，肌层，常呈白、黄、灰色混合伤口，边缘清晰，有时可波及邻近组织，伴边缘清晰，有时可波及邻近组织，伴或不伴感染。或不伴感染。p期压疮：（期压疮：（PU)PU)以广泛累及肌肉、以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或不伴感染，恶臭难闻。不伴感染，恶臭难闻。