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1、腰椎、骨髓穿刺术腰椎、骨髓穿刺术南漳县人民医院医务科南漳县人民医院医务科彭佳林彭佳林腰椎穿刺术腰椎穿刺术目录目录1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。或阻塞性脊髓病变。a.测定颅内压力；测定颅内压力；b.检检CSF测定蛋白、糖、氯化物测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；c.确定确定有颅内出血；有颅内出血；d.CSF镜检及培养确定有无细菌、霉镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；菌及癌细胞；e.了解
2、蛛网膜下腔有无阻塞；了解蛛网膜下腔有无阻塞；f.进行进行气脑造影和脊髓造影。气脑造影和脊髓造影。2、治疗方面：、治疗方面：a.鞘内注射药物；鞘内注射药物；b.颅压高者适量放颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。C.椎椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。管内注射生理盐水治疗颅压过低者。一、适应症颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；脑疝或疑有脑疝者；腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。二、禁忌症三、用物准备：常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套套.内有无菌镊子内有无菌镊子1把把(浸泡在消毒液中浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、碘酒、70%碘酒、无菌棉
3、签、敷罐碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂条、砂轮、止血钳、止血带。轮、止血钳、止血带。无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、注射器、7号针头、血管钳号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、把、洞巾、纱布、棉球、试管试管2个。个。其它用物。无菌手套、其它用物。无菌手套、2%利多卡因注射液、弯盘、鞘利多卡因注射液、弯盘、鞘内注射药物、按需要准备培养管内注射药物、按需要准备培养管12个。个。四、术前准备p向病人解释穿刺目的及注意事项
4、，消除紧张、向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排尿。尿。p备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 五、操作步骤步骤步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，头病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。穿刺部位一般取穿刺部位一般取34腰椎间隙、两侧髂脊连线腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第的脊棘线为第3腰椎间隙，并
5、做好标记。腰椎间隙，并做好标记。步骤步骤3步骤步骤2以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。五、操作步骤步骤步骤4术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进推进46cm（儿童（儿童24cm）深度时，或感到阻力突然消）深度时，或感到阻力突然
6、消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。步骤步骤5穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，穿刺过程，注意观察病人意
7、识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。五、操作步骤步骤步骤6需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。行观察判断。、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。下腔无阻塞。、若脑脊液压力于压颈后不上升，
8、表明蛛网膜下腔完全、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。阻塞。、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。五、操作步骤步骤步骤7接取脑脊液接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。时将
9、药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。集标本立即送化验。步骤步骤8步骤步骤9六、注意事项1、穿刺后使病人去枕平卧、穿刺后使病人去枕平卧46小时小时,颅压高者平卧颅压高者平卧1224小小时时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊
10、液自穿、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可达天可消失，长者可达710天。一旦发生，病人应平卧，天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。体后叶素，以促进脑脊液的分泌。3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。改变，使颅腔与脊髓腔之
11、间的压力不平衡，导致脑疝形成。六、注意事项4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。腔感染。5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。水衡释，注射应极缓慢。6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（生理盐水（1012ml），静泳注射），静泳注射20%甘露醇甘露醇250ml。7、有躁动不安和不能合
12、作者，可在镇静剂或基础麻醉下、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助进行，需有专人辅助 骨髓穿刺术骨髓穿刺术目录目录1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题 各种类型的急、慢性白血病的确诊。协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。判断血液病疗效。骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。一、适应症血友病。有出血倾向者慎重操作。血友病。有出血倾向者慎重操作。穿刺部
13、位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。二、禁忌症三、用物准备：常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套。套。无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和和20ml注射器、注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管号针头、洞巾、纱布、血管钳。钳。其它用物。无菌手套、其它用物。无菌手套、2%利多卡因、载玻片利多卡因、载玻片68张、推玻片张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。及酒精灯、火柴。四、术前准备p术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署方法，解除思想顾虑
14、，取得合作并签署知情同意书。知情同意书。p备齐用物携至床旁备齐用物携至床旁,遮挡屏风。遮挡屏风。五、操作步骤步骤步骤1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。刺部位选择不同体位。A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后12cm处。处。B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处处 C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部
15、略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。助间处。D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第背部尽量后突，穿刺点宜选第1112胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突处。腰椎棘突处。E、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约cm（或胫骨上、中（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。交界处）之前内侧面胫骨处。五、操作步骤步骤步骤2根据不同穿刺部位，选
16、择体位暴露局部，铺好像皮巾和治根据不同穿刺部位，选择体位暴露局部，铺好像皮巾和治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以利多卡因自皮肤至骨膜行局部戴无菌手套、铺盖洞巾，以利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。浸润麻醉。医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖1.cm处（胸骨穿刺者，固定于距针类处（胸骨穿刺者，固定于距针类cm处）并扭紧，然处）并扭紧，然后持穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，后持穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，当感觉阻力消失，穿刺针已
17、能固定在骨内时，表明已进入当感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）步骤步骤3五、操作步骤步骤步骤4进入骨髓腔后即可拔出针芯，以进入骨髓腔后即可拔出针芯，以ml无菌干燥注射接穿无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓刺针座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液骨髓液1.5ml，并应将注射器针座及培养注射器针座及培，并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开启处通过酒精灯
18、火焰灭菌。养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。步骤步骤5标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部按压局部按压12分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。步骤步骤6嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验。标本及时送验。六、注意事项1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2、严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4、吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。六、注意事项5、骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。6、穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。7、穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动 谢谢聆听！谢谢聆听！