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1、小儿胃肠外营养小儿胃肠外营养小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第1页页!19861986年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPNTPN）长期健康生存.全胃肠外营养小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第2页页!19921992年4 4月8 8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPNTPN）孕育的人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第3页页!概述概述全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenter
2、al nutrition，TPN）又称静脉高营养（）又称静脉高营养（IVH），即不经口），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第4页页!营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系住院患儿住院患儿30304040可发生急性可发生急性蛋白质
3、热能营养不良蛋白质热能营养不良（PEMPEM）PICUPICU中中16-20%16-20%患儿入院患儿入院4848小小时内存在主要营养物质不良时内存在主要营养物质不良.60%60%有低蛋白血症有低蛋白血症小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第5页页!代谢病理代谢病理糖元分解糖元分解糖异生糖异生糖利用降低糖利用降低血糖增加血糖增加蛋白分解蛋白分解糖异生糖异生负氮平衡负氮平衡优先动用优先动用 FFA TG 糖糖蛋白蛋白脂肪脂肪小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第6页页!临床营养不良导致的后果体重丢失体重丢失体重丢失体重丢
4、失 0-10%0-10%安全期安全期10-15%10-15%进入危险期，如需继续治疗，应进入危险期，如需继续治疗，应 开开始营养支持始营养支持 20-25%20-25%危险期危险期 应马上开始营养支持应马上开始营养支持 30-35%30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持恶液质，死亡，马上开始营养支持小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第7页页!禁忌症n n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱n n高胆红素血症n n肝肾功能不全的应慎用n n病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第8页页!
5、周围静脉n n操作方便操作方便操作方便操作方便n n且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险性小。性小。性小。性小。n n输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度为为为为12.5%12.5%n n完全胃肠外营养的患儿完全胃肠外营养的患儿完全胃肠外营养的患儿完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难单靠外周静脉途径很难单靠外周静脉途径很难单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够在单位时间内提供足够在单位时间内提供足够在单位时间内提供足够的液体及热量的液体及热量的液体及热量的液体及热量n n维持静脉输液时间短。维持静脉输
6、液时间短。维持静脉输液时间短。维持静脉输液时间短。n n可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。了穿刺静脉使用的时间。了穿刺静脉使用的时间。了穿刺静脉使用的时间。n n经外周静脉途径的胃肠经外周静脉途径的胃肠经外周静脉途径的胃肠经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于外营养只适用于外营养只适用于外营养只适用于:n n1 1、短期需营养支持、短期需营养支持、短期需营养支持、短期需营养支持n n2 2、轻度急性蛋白质能、轻度急性蛋白质能、轻度急性蛋白质能、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手量营养不良患儿的围手量营养不良患儿的围手量营养不良患
7、儿的围手术期术期术期术期n n3 3、不能接受中心静脉、不能接受中心静脉、不能接受中心静脉、不能接受中心静脉插管插管插管插管n n4 4、暂时不能确定禁食、暂时不能确定禁食、暂时不能确定禁食、暂时不能确定禁食时间时间时间时间n n5 5、使用中心静脉导管、使用中心静脉导管、使用中心静脉导管、使用中心静脉导管前后前后前后前后n n6 6、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第9页页!经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)n n用高生物相容性的、很细的(外径0 8)导管由周围静脉插入中心静脉
8、。n n优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）n n缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第10页页!静脉营养的实施静脉营养的实施小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第11页页!如何进行？如何进行？n n量（液体量、热量）量（液体量、热量）n n种类（营养素的分配）种类（营养素的分配）小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第12页页!能量供应20kalWt50kalWt100kalWt20Kg部分部分第二个第二个10Kg第一
9、个第一个10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)n体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%;心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增加大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcalTPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南营养支持临床应用指南小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第13页
10、页!营营 养养 素素 的的 分分 配配小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第14页页!碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）作用作用n n在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质其为能源物质n n糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。n n酸性液体，其酸性液体，其pHpH为为3.5-5.53.5-5.5小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共
11、63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第15页页!碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）注意事项注意事项n n每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖血糖在正常范围，尿糖。n n葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肺的负担。肺的负担。n n葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢 慢停，以免突然停发生低血糖。慢停，以免突然停发生低血糖。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览
12、的是第页，您现在浏览的是第16页页!脂肪乳脂肪乳作用作用n n提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含热卡量高热卡量高热卡量高热卡量高n n提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢的代谢的代谢的代谢n n 为病人提供能量为病人提供能量为病人提供能量为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力增强清除二氧化碳的能力增强清除二氧化碳的能力增强清除
13、二氧化碳的能力n n 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收n n脂肪乳剂的脂肪乳剂的脂肪乳剂的脂肪乳剂的pHpH为为为为8 8左右。左右。左右。左右。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第17页页!脂肪乳剂脂肪乳剂注意事项注意事项n n并发症：高胆红素血症，并发症：高胆红素血症，n nPLt10PLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症万有出血倾向，血栓，相对禁忌症n n严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染
14、相对禁忌。对禁忌。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第18页页!蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）n n氨基酸推荐摄入量：氨基酸推荐摄入量：氨基酸推荐摄入量：氨基酸推荐摄入量：首次：首次：0.5-1.0g/kg.d0.5-1.0g/kg.d，每日可增加每日可增加0.50.51g/kg.d1g/kg.d，MAX:MAX:低体重儿低体重儿低体重儿低体重儿 3 34g/kg.d4g/kg.d 足月儿及婴儿足月儿及婴儿 2 23g/kg.d3g/kg.d 年长儿及成人年长儿及成人 1.5g/kg.d1.5g/kg.dn n浓度要求：浓度要求：浓度要求：浓度要
15、求：周围静脉注射氨基酸浓度应周围静脉注射氨基酸浓度应 2%2%，中心静脉，中心静脉3%15kg)派达益儿:4ml/kg/d (12.5%)；u单位时间内可提供较高单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；的热卡和较大量的液体；u中心静脉开放维持时间中心静脉开放维持时间长；长；u液体外渗发生率低；液体外渗发生率低；u一般选用颈内静脉、锁一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。腔中心静脉导管。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第39页页!静脉输注途径n n 短期应用(1周一2周)肠外
16、营养时可 使用经周围静脉导管输注；(A)n n 长期应用时推荐使用PI C C或中心静 脉导管。(A)小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第40页页!胃肠外营养支持时机选择胃肠外营养支持时机选择n n重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）n n（预计（预计（预计（预计5 57 7天内不能经口摄食者应及早开始天内不能经口摄食者应及早开始天内不能经口摄食者应及早开始天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）营养支持）营养支持）营养支持）小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第41页页!静脉营养的需求
17、-液体量 年龄 ml/kg66小时，最好全日均匀给予小时，最好全日均匀给予 n n供能：供能：供能：供能：20%20%脂肪乳脂肪乳1ml1ml可提供热卡可提供热卡2kcal2kcal，一，一般提供人体所需总热量般提供人体所需总热量30-40%30-40%小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第47页页!蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）作用作用n n供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命 主要作用n n氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降n n供给机体能量 小儿胃肠外营
18、养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第48页页!蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）注意事项注意事项n营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200 （6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质）n使用氨基酸时，应每克给钾3-5mmoln稳定持续、优化的蛋白质补充是营养稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略支持的重要策略小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第49页页!营养供给原则能量分配营养供给原则能量分配Fat 30-40%G.S 50%Protein 15-20%能量分配能量分配小儿胃
19、肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第50页页!维生素维生素n n水溶性维生素水溶性维生素 水乐维他 婴儿 1ml/kg.d,1岁以上每天10mln n脂溶性维生素脂溶性维生素 维他利匹特 婴儿 1ml/kg.d 1岁以上每天10mln n机体无水溶性维生素储备。短期禁食（机体无水溶性维生素储备。短期禁食（2 23 3周）不周）不会产生脂溶性维生素缺乏。会产生脂溶性维生素缺乏。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第51页页!微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种
20、（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第52页页!并发症 n n感染感染n n肝功能损害肝功能损害 n n代谢并发症代谢并发症:高血糖高血糖,低血糖低血糖,酸中毒酸中毒,高血脂高血脂,电电解质紊乱（低钙、低磷等）解质紊乱（低钙、低磷等）n n微量元素缺乏微量元素缺乏 n n中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断气
21、栓塞，误入其它静脉，导管折断n nTPNTPN相关性胆汁淤积相关性胆汁淤积小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第53页页!胃肠外营养的终止胃肠外营养的终止n n原发病好转原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时考虑恢复经胃肠喂养时,应给予应给予胃肠道充分的胃肠道充分的“复苏复苏”时间及条件。时间及条件。n n可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液糖液,由由1-2ml/kg/1-2ml/kg/次开始次开始,每日三次；逐渐每日三次；逐渐增至增至8 8次次/日日;当患儿在当患儿在2424小时内耐受量达小时内耐受量达20-20-30m
22、l/kg30ml/kg时时,可把喂养液改为可把喂养液改为2:12:1稀释奶稀释奶,若仍若仍能耐受能耐受,继用继用1:11:1稀释奶稀释奶,逐渐过度到全奶。逐渐过度到全奶。n n增加胃肠内喂养量及喂养液性质时增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减逐渐减少胃肠外营养液量少胃肠外营养液量;n n当经肠喂养量当经肠喂养量50ml/kg/d50ml/kg/d时时,即可停用胃肠即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。外营养。此交替过程至少也需一周的时间。小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第54页页!步骤一：首先计算总液体量首先计算总液体量1岁患儿，液体量1
23、00-120mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第55页页!步骤三：再计算脂肪乳天：量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第56页页!步骤四：计算电解质K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+提供1mmol/L K+需1.3
24、mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第57页页!步骤五：计算葡萄糖10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周围静脉糖浓度12.5%(85+25+160+26+10)/5=61.2 热量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第58页页!总结一下总液量：1000mL（100mL/kg）总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量
25、 (g)与非蛋白热卡(kcal)之比）5/6.25:（400+50）=1:560能量分配：糖 400/470.5=85%脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第59页页!全静脉营养液19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第60页页!全静脉营养液配制方法配制方法配制方法配制方
26、法：n n高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液n n微量元素、力太加入氨基酸液体中微量元素、力太加入氨基酸液体中n n磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中n n用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中加入脂肪乳剂中n n将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经过滤输注管加入过滤输注管加入3L3L营养袋中，在加入过程营养袋中，在加入过程中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象n n再将脂肪乳剂缓缓加入再将脂肪乳剂缓缓加入3L3L营养袋中营养
27、袋中 小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第61页页!参考文献l l20102010年年中国儿科肠内肠外营养支持应用指南中国儿科肠内肠外营养支持应用指南中华医学会肠外中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组肠内营养学分会儿科协作组l l中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南中华儿科杂志中华儿科杂志20062006年年4 4月第月第4444卷第卷第9 9期期中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组l l危重患儿胃肠外营养指征与方法危重患儿胃肠外营养指征与方法中国小儿急救医学中国小儿急救医学2006200
28、6年年4 4月第月第1313卷第卷第2 2期期 深圳市儿童医院深圳市儿童医院 刘晓红刘晓红l l电解质对全静脉营养液稳定性的影响电解质对全静脉营养液稳定性的影响中国药物与临床中国药物与临床2008 2008 年年4 4 月第月第8 8 卷第卷第4 4 期期 黄晨马爱珠郎丽萍黄晨马爱珠郎丽萍n n段辉段辉,吴锦秋吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素分析影响全肠外营养液稳定性的因素分析.医药导报医药导报,2008,23(9):691.2008,23(9):691.小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第62页页!儿科业务学习新思路n n内容：小儿胃肠外营养共小儿胃肠外营养共63页，您现在浏览的是第页，您现在浏览的是第63页页!