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1、病例分析实践课病例分析实践课病例分析实践课病例分析实践课济宁医学院诊断学教研室济宁医学院诊断学教研室病例资料病例资料v患者，女，患者，女，42岁，既往体健。岁，既往体健。v因因“恶心不适伴尿黄半月恶心不适伴尿黄半月”来院。来院。病史采集的要点病史采集的要点l主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统回顾系统回顾l个人史个人史l月经婚育史月经婚育史l家族史家族史系统全面的体格检查系统全面的体格检查病例资料病例资料v查体：查体：T36.4，P72次次/分，分，R18次次/分，分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；巩膜黄染，；神志清，精神可；巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻
2、及浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率干湿啰音；心率72次次/分，心律齐，各瓣膜听诊区分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。病例资料病例资料v患者的临床特点：患者的临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染体征：巩膜黄染恶心、呕吐的病因恶心、呕吐的病因v消化系统疾病消化系统疾病口咽部刺激。口咽部刺激。胃肠疾病：如急性胃炎等。胃
3、肠疾病：如急性胃炎等。肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。v其他系统疾病其他系统疾病眼部疾病：如青光眼等。眼部疾病：如青光眼等。泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。恶心、呕吐的病因恶心、呕吐的病因黄黄 疸疸v按病因按病因、发病学分类发病学分类溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸黄疸疾病诊断思路诊断思路l口咽部疾病：口咽部疾病：
4、l胃肠疾病：胃肠疾病：l肝、胆、胰肝、胆、胰腺疾病：腺疾病：l腹膜及肠系腹膜及肠系膜疾病：膜疾病：l泌尿生殖系泌尿生殖系统疾病：统疾病：l心血管疾病：心血管疾病：恶恶心心伴腹泻伴腹泻：急性：急性胃肠炎等。胃肠炎等。伴黄疸伴黄疸：肝、：肝、胆疾病或胰腺胆疾病或胰腺疾病等。疾病等。伴右上腹痛、伴右上腹痛、发热、寒战、发热、寒战、黄疸黄疸：胆囊炎、：胆囊炎、胆石症等。胆石症等。伴伴眩晕及眼球眩晕及眼球震颤震颤：前庭功：前庭功能障碍等。能障碍等。病例资料病例资料v患者的临床特点：患者的临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染体征：巩膜黄染肝、胆疾病肝、胆疾病相关检查相关
5、检查v查血：查血：？v查尿：查尿：？v做腹部做腹部B B超：超：？病例资料病例资料v辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：Hb159g/L，RBC5.451012/L，HCT48.3，WBC3.98109/L，PLT384109/L，N50，L37.1，E0.5，M5.8。尿液检查：色黄，尿胆红素定性（尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆），尿胆原原3.0molL。病例资料病例资料v辅助检查：辅助检查：肝功：肝功：ALT 1076.3U/L,AST 196U/L，ALB 43g/L，TBiL 29.1umol/L，DBiL 16umol/l，GGT 261.1U/L，ALP 273U/L。A
6、LT、AST均显著升高，但均显著升高，但ALT更高，更高，ALT/AST1 符合急性肝炎改变符合急性肝炎改变总胆红素、直接胆红素、间接胆红素总胆红素、直接胆红素、间接胆红素 同等程度增高同等程度增高 符合肝细胞性黄疸符合肝细胞性黄疸相关基础知识相关基础知识v血清转氨酶增高的临床意义血清转氨酶增高的临床意义急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST均显著升高，可达正常均显著升高，可达正常20-3020-30倍，但倍，但ALTALT更高，更高，ALT/AST1ALT/AST1。慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1ALT/AST1。若。若ALT
7、/AST1ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。，提示慢性肝炎进入活动期可能。酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST1ALT/AST60%60%60%60%CB/STBCB/STBCB/STBCB/STB20%20%20%20%20%20%20%20%CB/STBCB/STBCB/STBCB/STB50%50%50%50%相关基础知识相关基础知识v血清血清GGTGGT增高的临床意义增高的临床意义肝癌；肝癌；胆道阻塞性疾病：胆汁淤积；胆道阻塞性疾病：胆汁淤积；急、慢性病毒性
8、肝炎、肝硬化；急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；酒精性肝炎。酒精性肝炎。病例资料病例资料v辅助检查：辅助检查：肝胆肝胆B超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发现声影。未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发现声影。病例资料病例资料v思考题思考题该患者为哪方面的疾病该患者为哪方面的疾病?肝脏疾病肝脏疾病n还需要进行哪方面的相关检查？还需要进行哪方面的相关检查？病例资料病例资料v辅助检查：辅助检查：肝炎病毒标记物：肝炎病毒标记物：HBsAg（+）、抗）、抗-HBs（-）、）、HBeAg（弱（弱+）、抗）、抗-HBe（-）、抗）、抗HBc（+）；抗
9、）；抗HAV（-）、抗）、抗HCV抗体（抗体（-）。）。HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 临床意义临床意义 急性或慢性感染急性或慢性感染(大三阳大三阳)+-+-+乙肝后期或慢性感染乙肝后期或慢性感染(小三阳小三阳)-+-潜伏期或急性乙肝早期潜伏期或急性乙肝早期-+痊愈或恢复期痊愈或恢复期,有免疫力有免疫力-+-痊愈痊愈,有免疫力有免疫力疫苗接种或曾经感染疫苗接种或曾经感染,有免疫力有免疫力-病例资料病例资料思考题思考题l根据临床及实验室检查结果，说明你的诊断依据根据临床及实验室检查结果，说明你的诊断依据?病史及症状：患者有恶心、尿液发黄的表现病史及症状：患者有恶心、尿液发黄的表现体征：患者有黄疸体征：患者有黄疸辅助检查：辅助检查：急性肝炎的急性肝炎的ALTALT、ASTAST改变改变肝细胞性黄疸的胆红素变化肝细胞性黄疸的胆红素变化乙肝三大阳乙肝三大阳 肝胆肝胆B B超示弥漫性肝损害超示弥漫性肝损害病例资料病例资料v思考题思考题诊断诊断?急性乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎注意：鉴别诊断注意：鉴别诊断胆囊炎？胆囊炎？胆总管结石？胆总管结石？肝癌？肝癌？胰腺肿瘤？胰腺肿瘤？酒精性肝炎？酒精性肝炎？