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1、儿童青少年儿童青少年2型糖尿病型糖尿病首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科内分泌科倪桂臣倪桂臣中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 特发性特发性l2型糖尿病型糖尿病:胰岛素抵抗胰岛素抵抗l 胰岛细胞损害胰岛细胞损害l妊娠糖尿病妊娠糖尿病:妊娠期间发生糖尿病。增加妊娠期间发生糖尿病。增加新生儿畸形，巨大儿和新生儿低血糖的新生儿畸形，巨大儿和新生儿低血糖的发生发生l特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病:病因相对明确病因相对明确.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 糖尿病自然病程中患者血糖控制状态可糖尿病自然病程中患者血糖控制状态可能经过的阶段能经过的阶段1糖尿病前
2、期：血糖调节正常糖尿病前期：血糖调节正常-糖调节受损糖调节受损（一级预防）（一级预防）2糖尿病：高血糖（二级预防）糖尿病：高血糖（二级预防）3并发症：一种或多种并发症，无器官功能并发症：一种或多种并发症，无器官功能障碍（三级预防）障碍（三级预防）4糖尿病致残或早亡糖尿病致残或早亡中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ T2DM是指以胰岛素抵抗为主体的胰岛是指以胰岛素抵抗为主体的胰岛素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主体的伴有或不伴有胰岛素抵抗所致的糖体的伴有或不伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。多发生在成人。尿病。多发生在成人。儿童时期儿童时期T2DM发病率有逐年
3、升高的趋发病率有逐年升高的趋势。势。主要危险因素肥胖主要危险因素肥胖,高血压高血压,生活方式不生活方式不和理，运动减少和理，运动减少 是是T2DM的。遗传因素也起着重要作用。的。遗传因素也起着重要作用。中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 1994年年 1.20亿亿l 1997年年 1.35亿亿l 2000年年 1.75亿亿l 2003年年 1.94亿亿l 2010年年 2.39亿亿l 2025年年 将突破将突破3.00亿亿中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 发病年龄年轻化发病年龄年轻化l 不少国家儿童不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿型糖尿病已占糖尿病儿童的童的50%-80%,
4、儿童儿童2型糖尿病的问题已型糖尿病的问题已引起人们的极大关注引起人们的极大关注l北京儿童医院近年已确诊北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约型糖尿病者约60例例中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 各地发病状况差异巨大各地发病状况差异巨大l从不足从不足0.1%直到直到50%l患病最高地区是患病最高地区是 美国美国Pima印第安人印第安人四四 发病率增加最快的是从穷到富急剧变化发病率增加最快的是从穷到富急剧变化 着的发展中国家着的发展中国家l前前3位国家位国家:印度印度,中国中国,美国美国中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 1996年年2型糖尿病比型糖尿病比1988年增加年增加54%
5、。l为世界为世界2型糖尿病发病最高地区。型糖尿病发病最高地区。l美国辛辛那提地区美国辛辛那提地区:10-19岁人群岁人群 1982年年 0.7/10万万 1994年年 7.2/10万万 l12年后增加年后增加10倍倍中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 5-19岁岁 723例例 588例例 T1DM 94例例 T2DM 41例例 在诊断糖尿病在诊断糖尿病时无法分型，经过时无法分型，经过5年年T2DM人数从人数从8.7%增到增到19.9%中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 2型糖尿病：型糖尿病：77例例 发生酮症酸中毒：发生酮症酸中毒：9/77 1型糖尿病：型糖尿病：17例例 酮症
6、：酮症：9/17 以后证实为以后证实为2型糖尿病型糖尿病 中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 1997年年 6.2/10万万.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 天津天津 1998年年 报告报告28例例2型糖尿病型糖尿病 北京北京 近近2-3年年 诊断诊断60例例(北京儿童医院北京儿童医院)上海上海 约约20几例几例 目前我国缺乏确切的儿童青少年目前我国缺乏确切的儿童青少年2型糖尿病发型糖尿病发病率资料病率资料 需全国进行合作需全国进行合作 中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 为重要因素为重要因素.l1 阳性家族史：阳性家族史：38%的兄妹及的兄妹及1/3的后代的后代
7、有糖尿病和糖耐量异常有糖尿病和糖耐量异常.l2 同卵双胎：同卵双胎：7080%；异卵双胎：；异卵双胎：17%.l3 父母均有父母均有2型糖尿病型糖尿病,子女中子女中50%有有 DM；12%有有OGTT的异常的异常.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ G,et al:Consensus Workshop Group.Type 2 diabetes in the young:the evoiving epidemic.Diabetes Care 2004;27(7):1798-1811中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 与与2
8、型糖尿病有关的基因型糖尿病有关的基因:(1)胰岛素受体底物胰岛素受体底物-1基因基因(IRS-1):l是胰岛素信号传导分子是胰岛素信号传导分子.当当IRS-1的浓度的浓度,结构或活性异常时结构或活性异常时胰岛素信号在胞内传胰岛素信号在胞内传导受阻导受阻胰岛素抵抗胰岛素抵抗.l肥胖者的脂肪细胞肥胖者的脂肪细胞IRS-1的表达量仅为正的表达量仅为正 常人的常人的50%或更低或更低,故可作为预测胰岛素故可作为预测胰岛素 抵抗和抵抗和2型糖尿病的指标型糖尿病的指标.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 相连锁相连锁.(3)线粒体基因突变线粒体基因突变:多数报导线粒体多数报导线粒体tRNA基因突变
9、的病人均基因突变的病人均 为为2型糖尿病，临床表现多样化，很难分型糖尿病，临床表现多样化，很难分辨是辨是1型或型或2型糖尿病型糖尿病.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 脂蛋白脂蛋白b基因；基因；脂蛋白脂酶基因；脂蛋白脂酶基因；瘦素受体基因等瘦素受体基因等.(5)HLA-DR4(6p21-23)与与2型糖尿病的亚型型糖尿病的亚型 有关有关.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 环境因素环境因素:l1 肥胖：存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗：肥胖：存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗：胰岛素调节外周组织对葡萄糖的利用明胰岛素调节外周组织对葡萄糖的利用明显显，周围组织对葡萄糖的氧化，利用障，周围
10、组织对葡萄糖的氧化，利用障碍，胰岛素对肝糖元生成的抑制作用碍，胰岛素对肝糖元生成的抑制作用.游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）刺激胰岛刺激胰岛B细胞细胞分泌胰岛素分泌胰岛素高胰岛素血症高胰岛素血症损害胰岛损害胰岛B细胞功能细胞功能.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 除率除率胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂代谢紊乱和高脂代谢紊乱和高 血压血压.腹内脂肪腹内脂肪/全身脂肪全身脂肪.临床可用腰临床可用腰/臀比值臀比值估计估计.目前成人只用腰围即可反应中心性肥胖目前成人只用腰围即可反应中心性肥胖中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 制胰岛素分泌能力下降，导致高胰岛素制胰
11、岛素分泌能力下降，导致高胰岛素血症或胰岛素抵抗血症或胰岛素抵抗.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 与受体的亲和力与受体的亲和力胰岛素的作用受阻胰岛素的作用受阻 胰岛素抵抗胰岛素抵抗需要需要B细胞分泌和释放更细胞分泌和释放更 多的胰岛素多的胰岛素高胰岛素血症高胰岛素血症 糖代谢紊糖代谢紊 乱和乱和B细胞功能不足的恶性循环细胞功能不足的恶性循环B细胞细胞 功能严重缺陷功能严重缺陷2型糖尿病型糖尿病.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 要环境因素之一要环境因素之一.空腹胰岛素水平与脂肪中不含双键的饱空腹胰岛素水平与脂肪中不含双键的饱和脂肪酸和脂肪酸(SFA)摄入量呈正相关摄入量呈正
12、相关.l食用水溶性纤维可在小肠表面形成一种食用水溶性纤维可在小肠表面形成一种 高黏性液体，对肠道的消化酶形成屏障，高黏性液体，对肠道的消化酶形成屏障，延缓胃的排空，延缓糖的吸收延缓胃的排空，延缓糖的吸收.因此多纤维饮食可改善胰岛素抵抗，降因此多纤维饮食可改善胰岛素抵抗，降低血糖低血糖.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 症和高三酰甘油血症症和高三酰甘油血症.l三三.胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR):是指需要超过正常的胰岛素方能在胰是指需要超过正常的胰岛素方能在胰 岛素的效应器官岛素的效应器官(肝脏肝脏,骨骼肌及脂肪组骨骼肌及脂肪组织织 )产生正常的生理效应产生正常的生理效应.IR的发生可在
13、受的发生可在受体体 前前,受体及受体后受体及受体后.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 胰岛素，使之生物活性下降或丧失胰岛素，使之生物活性下降或丧失.干扰与受体的正常结合干扰与受体的正常结合.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 受体缺陷受体缺陷:是指受体的结构和功能的异常是指受体的结构和功能的异常.如数目减如数目减少，亲和力少，亲和力，与胰岛素结合，与胰岛素结合，结构异，结构异常多为胰岛素受体基因突变常多为胰岛素受体基因突变.自自1988年至今已有年至今已有50多个基因位点多个基因位点.l3 受体后缺陷受体后缺陷:是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内是指胰岛素与受体结合后信号向细
14、胞内传递所起的一系列代谢过程的异常传递所起的一系列代谢过程的异常.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ mmol/L(126 mg/dl)或或3.OGTT试验中试验中 2hPG11.11mmol/L(200mg/dl)中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 起病较缓慢起病较缓慢;2 糖尿病家族史糖尿病家族史;3 超重或肥胖超重或肥胖85%；4三多一少症状三多一少症状;5 黑棘皮样变黑棘皮样变;.6 很少有酮症酸中毒发生很少有酮症酸中毒发生;12/128(9%)中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 发病年龄平均为发病年龄平均为14.72.2 Glaser 报告报告2型糖尿型糖尿
15、病最小年龄病最小年龄5岁岁8 男男:女女=1:1.229 阴部念珠菌感染阴部念珠菌感染10 高血压或高血脂高血压或高血脂中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ Nigricansl黑棘皮病：皮肤色素增生、角化过度、疣状增殖为特征。l临床分型：l真性：单基因遗传，家族史（+）假性：与内分泌疾病相关药物性：烟酸或皮质类固春醇恶性：与肿瘤尤其与腺瘤有关混合性：与综合征相关（矮妖精）中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 2型糖尿病型糖尿病，中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 现l初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙
16、色、干燥、表面粗糙l逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、天鹅绒状、触之柔软天鹅绒状、触之柔软l进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增宽。宽。l部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 血糖：血糖：l血浆静脉葡萄糖氧化酶法血浆静脉葡萄糖氧化酶法 l血糖浓度表示血糖浓度表示 :mmol/L(mg/dl)l中华医学会糖尿病分会建议在我国人群中中华医学会糖尿病分会建议在我国人群中采用采用WHO(1999)诊断标准诊断标准中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼
17、海参大渔场http:/ 尿糖尿糖:阳性阳性3 尿酮体尿酮体:阴性或阳性阴性或阳性4 空腹血胰岛素水平空腹血胰岛素水平:正常或偏高正常或偏高5 空腹血空腹血C肽水平肽水平:正常或增高正常或增高中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 胰岛素释放实验胰岛素释放实验:了解了解B细胞分泌功能，细胞分泌功能，数量，胰岛素抵抗数量，胰岛素抵抗.l正常人正常人:空腹空腹IRI 525uU/ml.3060 min ：为高峰，是基础值的为高峰，是基础值的51倍倍.180 min：恢复到基础水平恢复到基础水平.l1型型DM：低平低平.l2型型DM：与正常人相似的反应，但其高与正常人相似的反应，但其高峰延迟至峰延
18、迟至120180min，且且血糖与胰岛素血糖与胰岛素分泌高峰不平行。分泌高峰不平行。中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ C肽释放实验肽释放实验:l空腹血空腹血C肽值肽值1.5ng/ml，应考虑应考虑T2DM的可能的可能.l若若2年后空腹年后空腹C肽值肽值1.5ng/ml，则支持则支持T2DM的诊断的诊断.8 胰岛自身抗体胰岛自身抗体:阴性阴性.如：谷氨酸脱羧酶抗体如：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)：胰岛细胞胰岛细胞抗体抗体(ICA)等等中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 血脂测定血脂测定:l总胆固醇；甘油三脂；低密度脂蛋白；总胆固醇；甘油三脂；低密度脂蛋白；高密度脂蛋白高密度脂蛋白
19、10 HbA1c11 尿微量白蛋白尿微量白蛋白12 肝肾功能肝肾功能13 眼底眼底中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 一一 饮食治疗饮食治疗:l目的：维持标准体重，矫正已发生的代目的：维持标准体重，矫正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛谢紊乱，减轻胰岛B细胞负担细胞负担.l原则：儿童期原则：儿童期T2DM多为肥胖者，故饮食多为肥胖者，故饮食控制应考虑控制应考虑:1 儿童的生长发育儿童的生长发育.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 热卡控制热卡控制:l使体重逐渐下降到身高体重标准的使体重逐渐下降到身高体重标准的10%左左右，要防止营养不良的发生右，要防止营养不良的发生.3 符合糖尿病饮食
20、符合糖尿病饮食:l碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与T1DM相同相同.4 因人而异因人而异.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 运动治疗运动治疗:l1 运动的优点：运动的优点：1）增加胰岛素的敏感性）增加胰岛素的敏感性;2）控制体重有利于促进生长发育）控制体重有利于促进生长发育;3）可减少胰岛素的用量）可减少胰岛素的用量;4）有利于血糖的控制）有利于血糖的控制;5）促进心血管的功能，有利于冠心病）促进心血管的功能，有利于冠心病 的预防的预防;6）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用中国海洋食品网 鲍鱼海参大
21、渔场http:/ 运动治疗的原则运动治疗的原则:l运动方案的个体化：根据性别，年龄，运动方案的个体化：根据性别，年龄，体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱好，选择适当的运动方式和运动量好，选择适当的运动方式和运动量.l肥胖病人运动消耗热量摄入的热量肥胖病人运动消耗热量摄入的热量.才才可减轻体重可减轻体重.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 药物治疗药物治疗l1.胰岛素治疗胰岛素治疗:在美国和加拿大对在美国和加拿大对130儿科内分泌医疗儿科内分泌医疗单位进行调查单位进行调查,l结果结果:大约大约48%
22、的的T2DM用胰岛素治用胰岛素治 疗疗 44%用口服降糖药用口服降糖药常用的降糖药：常用的降糖药：71%用二甲双胍用二甲双胍(metformin);46%用磺脲类药用磺脲类药(sulfonylureas);中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents.J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究最近研究:在西太地区单纯应用胰岛素的比在西太地区单纯应用胰岛素的比例较
23、低例较低 2003 2001只用胰岛素治疗只用胰岛素治疗:10.9%18.6%胰岛素胰岛素+OADS:15.4%9.1%在美国在美国-加拿大加拿大2种治疗相似种治疗相似.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 双胍类：主要作用部位在肝脏，通过抑双胍类：主要作用部位在肝脏，通过抑 制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收 的葡萄糖酵解的葡萄糖酵解.如如:l二甲双胍二甲双胍(美迪康美迪康,格华美格华美)：剂量：剂量：500-1500mg/d，分分2-3次口服。次口服。125-250mg/次次l笨乙双：笨乙双：(降糖灵降糖灵):剂量：剂量：
24、5-12岁岁 12.5-25mg/次，分次，分2-3次口服次口服.l副作用：胃肠道症状，不增加体重，适副作用：胃肠道症状，不增加体重，适用于用于T2DM的肥胖者的肥胖者.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:主要作用部位是小肠主要作用部位是小肠.通过延缓一部分碳水化合物的吸收，降通过延缓一部分碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖低餐后高血糖.如如:l阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)：剂量：剂量:50-600mg/d,分分1-2次口服次口服.l优格列波塘优格列波塘(倍欣倍欣)：剂量：剂量:0.2-0.9mg/d.l副作用：胃肠道症状副作用：胃肠道症状.不引起低血糖
25、或增不引起低血糖或增加体重加体重.四四 心理和自我监控：与心理和自我监控：与1型糖尿病同型糖尿病同.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 美国报告特点：美国报告特点：1.男性病人较多男性病人较多.2.起病急起病急,为完全的胰岛为完全的胰岛B细胞功能衰竭细胞功能衰竭,许多表许多表现为现为DKA.必须立刻应用胰岛素必须立刻应用胰岛素.3.抗体检测阴性抗体检测阴性.4.血糖控制和病情稳定后血糖控制和病情稳定后,很容易向口服降糖药很容易向口服降糖药过度过度,以后过程完全向以后过程完全向2型糖尿病型糖尿病.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 因子因子4a突变所致
26、突变所致.l2.MODY2:染色体染色体7p,是葡萄糖激酶是葡萄糖激酶(GCK)基因突变所致基因突变所致.l3.MODY3:染色体染色体12q,是肝细胞核因子是肝细胞核因子1a突变突变.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 子子-1突变突变.l5.MODY5:染色体染色体17cen-q,肝细胞核因子肝细胞核因子1B突变所致突变所致.l 目前单基因突变糖尿病至少有目前单基因突变糖尿病至少有11种种,可可表现为表现为MODY,线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病,血血色病色病,受体受体,脂肪萎缩或轻度糖尿病等脂肪萎缩或轻度糖尿病等.l 与糖尿病与糖尿病 相关的单基因突变至少有相关的单基因
27、突变至少有20种种.中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ (+)(-)空腹空腹c肽肽/胰岛素胰岛素 自身抗体自身抗体 高高 低低 (-)(+)T2DM (+)(-)空腹空腹c肽肽 免疫介导免疫介导 胰岛素胰岛素 T1DM 免疫介导免疫介导 特发性特发性 T1DM 低低 高高 T1DM 或或 MODY 特发性特发性T1DM 或或MODYM T2DM 中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 1型型 2型型l发病年龄发病年龄 30岁岁 中老年或肥胖儿童中老年或肥胖儿童l起病起病 急急 缓慢缓慢l症状症状 中中,重重 轻轻,中中l酮症酸中毒酮症酸中毒 易发生易发生 不易发生不易发生l胰岛素释
28、放曲线胰岛素释放曲线 低平低平 大致正常大致正常,高峰前高峰前 移移l 或高胰岛素血症或高胰岛素血症l自身抗体自身抗体 中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 代谢综合症包括代谢综合症包括l肥胖肥胖l高血压高血压l血脂紊乱血脂紊乱l糖尿病并存与糖尿病并存与l心血管病心血管病 中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症l1998年年 WHO 代谢综合症代谢综合症l1999年年 修订修订l中华医学会糖尿病分会的标准：中华医学会糖尿病分会的标准：l超重或肥胖超重或肥胖l高血糖高血糖l高血压，血脂紊乱其中有高血压，血脂紊乱其中有3项或全部者项或全部者中国海洋食品网 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/ 鲍鱼海参大渔场http:/