《安全生产标准化记录表格汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全生产标准化记录表格汇编.docx（231页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、安全生产标准化记录表格汇编2020 版序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期41建设项目职业病危害分类管理办法卫生部卫生部令第49号2006-07-27生产部2012-7-1142劳动防护用品监督管理规定国家安监总局国家安监总局令第1号2005-09-01生产部2012-7-1143职业病危害因素分类目录卫生部卫法监发2002 63号2002-03-11生产部2012-7-1144建设项目职业病危害评价规范卫生部卫法监发2002J63号2002-03-11生产部2012-7-1145工作场所职业卫生监督管理规定国家安监总局国家安监总同令第47号2012-06-01各部门
2、2012-8-1146职业病危害项目申报办法国家安监总局国家安监总同令第48号2012-06-01各部门2012-8-1117用人单位职业健康监护监督管理办法国家安监总局国家安监总局令第49号2012-06-01各部门2012-8-1148建设项H职业卫生”三同时监督管理哲行办 法国家安监总局国家安监总局令第51号2012-06-01各部门2012-8-1149危险化学必登记管理办法国家安监总局国家安监总局令第53号2012-08-01各部门2012-8-1150关于印发防暑降温措施管理办法的通知国家安监总局、卫生部、 人力资源和社会保障部、中华全国总工会安监总安健(2012) 89号2012
3、-06-29各部门2012-7-1151关于进一步加强危通化学品企业安全生产标 准化工作的指导意见国家安监总局安监总管三(2009) 124号2009-06-24各部门2012-8-1152关于进一步加强危险化学品企业安全生产标 准化工作的通知国家安监总局安监总管三(2011) 24号2011-02-14各部门2012-8-1153国务院安委会关于深入开展企业安全生产标 准化建设的指导意见国务院安委会安委(2011) 4号2011-05-03各部门2012-8-1154关于深入开展企业安全生产标准化岗位达标 工作的指导意见国家安监总局安监总管四(2011) 82号2011-05-30各部门20
4、12-8-11公司名称关键装置、重点部位安全活动记录活动主题（主要内容）关键装置及重点部位安全管理活动地点活动时间活动主持人记录人活动记录安全活动签到序号参加人员所属单位序号参加人员所属单位安全管理部门检查意见：关键装置、重点部位应急预案演练记录应急预案 演练时间应急演练总指挥演练参加人员共人注:参加人员名单见附表演练执行依据应急预案演练事故地点合成药分厂演练目的通过组织应急预案，使大家在日常的工作当中能够正确处理紧急事件。演练过程1、在公司的办公室内对应急预案（关犍装置和重点部位）进行理论上 的培训。2、在公司合成药分厂内进行实际的演练。演练效果 评审与评价附：参加人员签字检维修作业风险分析
5、和安全措施检维修项目颂目编号：检维修项目负责人:一序号风险分析安全措施合格打 J1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一 段管道隔绝4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5未佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检修项目负责人应与当班班长取得联系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复杳确认无电 后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志8检修器材不符合安全要求检杳材料、器具、设备必须安全可靠9其他辅助器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、 照明设备
6、等进行检查，保证安全可靠，合理放置10行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁篦子、盖板 等进行检查，俣证安全可靠11使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置12检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源13检修场所有危险品或其他影响检修安 全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰 雪、积水、废弃物等杂物清理干净14检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和 警告标志，并设夜间警示红灯15安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道， 保证畅通无阻16夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置17电气设备检修遵守甩气安全工作规定18需进行
7、高处作业、动火、动土、断路、 吊装、抽插盲板、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证19违反本工种安全操作规程停止其作业20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查补充措施检维修负责人意见：（是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修）签名：安全管理负责人意见：（是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修）签名：风险分析结果：口能口不能实施检维修。安全副总签名：检修项目 编号检修项目名称检修方案设备科编制：安全副总审核：总经理批准:公司名称年度综合检维修计划检修人员计划安全措施要求检修质量要求检修进度要求班组名称检维修时间设备名
8、称检维修人现场负责人结果确认检维修时间时分时分检维修 原因现场故障现象解决方法检维修结果部件名称换下部件编号替换部件编号替换部件来源备注设备检维修方案检维修项目：项目编号:检维修负责人检维修时间计划检维修人员名单检维修质量要求检维修安全作业 规则严格执行生产设施检维修安全管理规定；应详细检查检维修使用的工具、设备，保证安全可靠：检维修传动设备及传动设备上的电气设备，必须切断电源，井经两次启动复查证明无 误后，在电源开关处挂上“禁止合闸”牌；应检查检维修中所需用的防护器具、消防器材准备情况。停车方案检修实施细则开车方案编制：审核：批准:检维修交付生产手续检修项目/项目编号:检维修负责人生产负责人
9、检维修项目 完成情况检维修现场 处理情况电器安全、警示 标志情况交付人意见签字：接受人意见签字：工程部意见签字：生产技术部意见签字：生产副总意见签字：检维修人员安全培训记录年 月口培训内容安全教育培训地点主讲人参加人数记录人培训时间参加对象培训主要内容：1、国家安全生产法律、法规及企业的安全规章制度教育；2、工程概况及施工特点，机具设备，施工现场危险源辨识教育；3、施工安全基本常识教育；4、高处临边作业安全教育；5、消防防火知识及施工现场临时用电教育；6、文明施工及环境保护教育。参加培训的人员名单单位（部门）姓名职务单位（部门）姓名职务检维修现场安全检查表检查时间：检查部门：检查人:目的对检维
10、修现场可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以制定整改措施，消除或控制阻患和有害与危险因 素，确保生产安全，使企业符合安全生产的要求。要求按照现场检维修安全的要求认真检查，查出不符合项对查出问题及时处理，认真整改,不能整改的需及时上报并采取相应的防范措施。计划乍间进行检维修时对其检查序”检查项目检查标准和内容检查方法检查结果符合/不符合整改措施检维修 制度1、严格执行安全检维修管理制度.杳现场 查记录二检维修 准德情况1、进行危险源识别；2、编制检维修方案：3,对检维修人员进行安全培训教育：4、车间置换记录、车间自查验收合格记录：5,办理各种安全作业证.查现
11、场查记录三检维修 现场管理1、各种特种作业情况需与办理的安全作业证相符：2,气焊作业时，氧气瓶和乙燃瓶的安全距自保持5米以上，氧气 瓶和乙燃瓶与动火点的安全距离保持10米以上；3、电焊作业时，电焊机有独立的专用电源开关，有可整的接地、 接零装置，炸钳完好。电缆线、电源线应与电焊机有可翳地接地； 1、手持式电动工具，须装漏电保护器,电气设备要有可莫地接地、 接零装置。手电或危险场所的照明要使用安全电压：5、检修现场消防、应急疏散通道通畅.安全警示标志摆放、总挂 在醒目位更：6、作业现场工具、材料码放整齐，不凌乱；7、现场作业人员佩戴止确、有效的劳动防护用品。查现场 查记录备注编制人：审核人：批准
12、人：修订:序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期55关于印发危险化学品从业单位安全生产标准 化评审标准的通知国家安监总局安监总管三(2011) 93号2011-06-20各部门2012-8-1156关于印发危险化学品从业单位安全生产标准 化评审工作管理办法的通知国家安监总局安监总管三(2011) 145号2011-09-16各部门2012-8-1157关于印发企业安全生产费用提取和使用管理 办法的通知财政部安全监管总局财企(2012) 16号2012-02-14财务部2012-8-11四、安全生产地方法规江苏省安全生产条例第十届人民代表大会常务 委员会江苏省第十一届人民
13、代表 大会常务委员会第九次会 议2009-06-01各部门2012-7-1159关于进一步加强危险化学品安全生产工作的 指导意见湖南省安全生产委员会湘安(2010) 8号2010-11-12各部门2012-7-1560关于进一步加强危险化学品企业 安全标准化创建匚作的实施意见湖南省安监局湘安监危化(2011) 51号2011-03-15各部门2012-7-1561转发省安全生产委员会关于深入开展企业安 全生产标准化建设的意见的通知湖南省人民政府办公厅湘政办发2011J63号2011-09-16各部门2012-7-1562关于印发铲湖南省非煤矿山、烟花爆竹、危险 化学品和有色、冶金等工贸行业(领
14、域)企业 安全生产标准化评审实施细则(试行)的通 知湖南省安监局湘安监办(2011) 69号2011-11-29各部门2012-7-1563关于切实加强企业安全生产标准化评审工作 的通知湖南省安监局湘安标办(2012) 1号2012-05-02各部门2012-7-15五、标准、规范64企业安全生产标准化基本规范国家安监总局AQ/T9006-20102010-06-01各部门2012-7-11生产设施拆除和报废审批表设备名称购建时间规格型号规定使用年限数量处理形式申请原因：申报车间：负责人（签字）* *申报部门：负责人（签字）：生产副总意见（签字）：年月日拆除作业危害分析表分物员：HMI:序号危
15、害或潜在事潜在危 害，事故以往发生频率及现有安全控制措施是否重大风脸建议改 进措施工作步骤件（作业环境 人物管理）偏差发生频率管理措施员工胜任程度安全 设施LSR1拆除设备 管线等其 它高处设 施未系安全带 梯子未紧固高处坠落 人员伤亡未生1登高作业办理商处作业证2确认安全措施落实到位3严格执行6安全作业管理制度4监护人员坚守岗位，履行职责胜任全 安带155否2拆除设备 电源及机 电控制部 分未切断电源 未使用绝缘工 具触电未生1由具备电工证专业电工进行拆除作业2切断电源并悬挂警示标志牌3严格执行安全作业管理制度胜任122否3拆除设备 设施机械 部分固定不牢 防护不周物体打击曾经发 生1零部件
16、拆卸时做好紧固措施，防止突然摔下伤人2作业过程中抛、摔、扔拆卸完的零部件胜任236否4拆除重量 较大零部 件零部件捆扎不牢起空绳索不牢固违章起重起倒伤需 财产损失从未 发生1捆扎牢固，确认后再作业2超空前检查起由绳索确认符合标准3遵守规程，听从指挥胜任133否5拆除使用 易燃易爆 物料设备易燃爆物未清 理干净或转换 不彻底作业中隔离措 施不到位,易燃物泄漏火灾爆炸未生 从发1严格履行设备交出手续，双方确认签名2严格执行安全作业管理制度3做好易燃气体含量分析监测1：作4作业中尽量避免被击产生火花胜任155否6拆除使用 有毒有害 物料设备有毒有害物料泄漏防护措施未落 实中待窒息未生 从发1严格履行
17、设备交付手续，双方确认签名2严格执行安全作业管理制度3做好有毒有害气体含盘分析监测工作4穿戴好好劳动防护用品胜任155否7拆除作业 中需转动 设备零部 件违章作业 指挥混乱 蛮干乱干机械伤害从未 发生1严格执行安全作业管理制度2统一指挥，协同作业3文明作业胜任133否8移除设备 或零部件转运过程中车辆伤人驾驶员不够资 质作业过程注意 力不集中车辆伤害从未发生1加强指挥，保持安全距离2无资质人员不得驾驶操作车辆3作业过程集中精力.船时注意车辆移动 方向胜任133否9拆除设备 过程拆除设备过程 中危化品泄漏 油污大量流出环境污染曾经 发生1严格履行设备交出手续,双方确认签名2作业现场准备必要的救险
18、设施3立即清理胜任224否公司名称拆除设施交接手续待拆除设施名称/编号：计划拆除日期:拆除设施负责人使用设施负责人拆除设施、 现场处理情况拆除器具 检查情况电器安全、 警示标志情 况验证是否进行了风险分析、制定了拆除计划及方案、并经安全副总审批。验证是否申请安全环保科对清洗效果进行分析，并由安全环保科及设备科验收合格，取 得拆除、报废设备清洁合格证。安全管理负责人签认：交付人 意见签字：接受人 意见签字：工程部 意见签字：生产技 术部意 见签字：领导意 见签字：公司名称拆除设施计划及方案拆除部门：编制计划日期:待拆除设施名称/编号拆除时间计划参加拆除 人员名单风险分析安全措施选项合格打V作业人
19、员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育存在危险化学品清洗、置换至分析合格系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段 管道隔绝监护不足指派专人监护，并坚守岗位存在运转设备切断需设备的电源，并经启动复查确认无电后，在 电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志拆除器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠行走设施不符合安全要求对现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，俣 证安全可靠使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置场所有危险品或其他影响安全的 杂物将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积 水、废弃物等杂物清理干净现场存在坑、井、洼、沟、陡坡 等填平或铺设与地面平齐的
20、盖板，也可设置围栏和警 告标志，并设夜间警示红灯电气设备遵守电气安全工作规定需进行高处作业、动火、破土、 断路、吊装、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证拆除方案部门意见签名：生产部意见签名：安全副总意见签名：安全作业证管理台账序号作业证号危险作业种类作业地点作业时间作业人员监护人员审批人审批时间备注1234567891011吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥（负责人）作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容起吊重物质量 （t）危害辨识：安全措施（执行背面）：项目单位安全部门负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人
21、（签字）：有关管理部门审批意见：有关管理部门负责人（签字）： 年月日序号安全措施打J1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足403但形状复杂、刚度小、 长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审 查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施X指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护牌具和个体防护用品5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，
22、停止作业9检查起重.吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地卜或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型
23、起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作 规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效证件25地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护 措施已落实26起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设备29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A、指示牌；B、指示灯31在爆炸危险生产
24、区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32现场夜间行充足照明：A： 36V、24V、12V 防水型灯B： 36V、24V、12V 防爆型灯33作业人员已佩戴防护器具34补充措施编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填写人作业时间自年月日时分至年月日时分止动火作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人：年月日时危害辨识：动火安全措施（执行背面）：作业负责人：年月日时作业地段 负责人意见作业负责人：年月日时有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月FI时完工验收检查签字：年月日时序号安全措施打J1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处
25、于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护：作业时 轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A、梯子；B、修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A： 36V、24V、1
26、2V 防水型灯B： 36V、24V、12V 防爆型灯14作业人员己佩戴安全帽等防护器具15动火范围（包括深度、面积，并附简图）无障碍物，已在总图上做标记序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期65危隆化学品从业单位安全标准化通用规范国家安监总局AQ3013-20082009-01-01各部门2012-7-1166安全评价通则国家安监总局AQ8001-20072007-04-01生产部2012-7-II67安全预评价导则国家安监总局AQ8002-20072007-04-01生产部2012-7-1168安全验收评价导则国家安监总局AQ8003-20072007-04-01生产
27、部2012-7-1169工业企业总平面设计规范建设部GB50187-20122012-08-0)生产部2012-7-II70生产过程安全卫生要求总则国家质检总局GBTI2801-20082009-10-01各部门2012-7-1171生产设备安全生设计总则国家质检总局GB5083-19991999-12-1各部门2012-7-1172建筑设计防火规范建设部国家质检总局GB50016-20062006-12-1各部门2012-7-1173建筑灭火器配置设计规范中华人民共和国公安部GB50140-20052005-10-01各部门2012-7-1174火灾自动报警系统设计规苑国家质检总局GB501
28、16-20082008-6*1各部门2012-7-1175石油化工静电接地设计规范国家石油和化学工业局SH3097-20002000-10-1各部门2012-7-1176建筑物防雷设计规范住房和城乡建设部 国家质检总局GB5OO57-2O1O2011-10-01各部门2012-7-1177爆炸和火灾危险环境电力装巴设计规范化工部GB50058-19921992-12-1各部门2012-7-1178危险货物3名表国家质检总局GB12268-20052005-11-01各部门2012-7-11编号申请 单位申请人作业 单位作业地点电源接入点电压填写人作业时间自年月日时分至年月日时分止动土作业范隹、
29、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人：年月日时分危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人：年月日时分作业地段负责 人意见负责人：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月日时分完工验收检查签字：年月口时分安全措施序号安全措施打J1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已 落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待
30、并派人 监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯己按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防.、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V. 12V 防水型灯B.36V、24V、12v 防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物， 已在总图上做标记断路安全作业证编号第联申请单位作业单位断路时间年月日时至年月日时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的
31、安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：审批部门意见：审批部门负责人（签字）：完工验收：断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：断路作业证（背面）风险分析及安全措施序 号风险分析安全措施1标识不明，信 息沟通不畅， 影响交通，引 发事故作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标 识，为来往的车辆提示绕行线路交管部门审批断路作业证后，立即通知调度等有 关部门。2作业期间，无 适当安全措 施或不到位， 引发交通事 故或人员伤 害事故断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围 栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯在断路施工作业
32、时，施工单位应设置安全巡检员，保 证在应急情况下公路的随时畅通。在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材 料。3作业结束后， 现场清理不 彻底，阻碍交 通，能上能引 发事故断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现 场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示 红灯，报交管部门。交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工 作结束，恢复交通4变更未经审 批，引发事故断路作业应按断路作业证的内容进行，严禁涂改、 转借断路作业证，严禁擅自变更作业内容、扩大作业 范围或转移作业部位。在断路作业证规定的时间内未完成断路作业时， 由断路申请单位重新办理。5涉及危险作 业组合，未落 实相应
33、措施若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业 许可证。6施工条件发 生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理断路作业证。断路作业通知单编号申请单位作业单位断路时间年月日时至年月日时断路原因断路地段示意图：审批部门负责人（签字）：年月日接收单位负责人（签字）：年月日编号申请单位申请人作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）：作业单位现场负责人：监护人职责检查安全措施是否安 全落实到位，并做好 监护监护人签字：年月日时分作业单位负责 人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：签字：签字：审核部门意见签字：签字：签字：完
34、工验收人签字：年月日时分序号安全措施打J1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他设备检修作业安全许可证编号：设备名称所属单位检修
35、地点检修单位检修负责人参加检修人检修起止时间年月日时分至年月日时分检修内容：年月日风险分析和安全措施：设备交出负责人：检修项目负责人：设备所在单位审查意见年月日检修单位审查意见年月日工程管理部门意见年月日注：1 .本作业证适合用于化工生产区域的设备大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2 .根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。3 .检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、 检修方案，并落实检修安全措施。4 .检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专
36、人负责整个检修作业过程的安全工作。5 .设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理 相应的安全作业证。6 .设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人 应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。7 .检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8 .变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。9 .对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10 .其他选项经设备检修作业风险分析和安全措施（附后）。11 .本证
37、一式两份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。生产车间（分厂）：编号:设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图：编制人：年月日安全措施：生产车间（分厂）负责人：年月日盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：年月日审批意见：批准人：年月日生产车间（分厂）：编号:受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：确认人签字：负责人：年月日作业单位负责项目栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：负责人：年月日采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据