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1、水、电解质、酸碱平水、电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理衡紊乱病人的护理2纲 要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/12/312正常体液平衡与调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢TitleTitle水平衡水平衡电解质电解质平衡平衡酸碱酸碱平衡平衡渗透压渗透压平衡平衡2022/12/313v正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。N、体液调节 v体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。v当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒最为常见。平衡摄入
2、排出体液容量及分布体液容量及分布70%60%50%体 液水+溶质约占体重60%分 为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）细胞内液组织间液 血 浆第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%水的摄入与排出进饮水1200ml/天食物水1000ml/天内生水300ml出呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天粪便150ml/天尿1500ml/天20002500ml平衡、和谐是主题2022/12/317体液的电解质成分v电解质在细胞内外分布和含量有明显差别v细胞外液中阳离子以Na+(135145mmol/L)为主，其次为Ca2+；阴离子Cl-最多，HCO3-次之v细胞
3、内液阳离子主要是K+(3.55.5mmol/L)，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子2022/12/318l钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：电解质的平衡（一）电解质的平衡（一）食盐（主要）610 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）5001000mll钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）电解质的平衡（二）电解质的平衡（二）食物23 g/D消化道主要在细胞内肾脏（主要）、粪便2030ml渗透压的平衡v渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力v其大小与所含溶质颗粒数目
4、成正比，与半径分子量等无关v血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质v正常值是290310 mmol/L2022/12/311115纲 要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/12/3115水钠代谢失调水钠代谢失调水中毒低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水缺 水2022/12/3116等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水v高渗性缺水（hypertonic dehydration）v（又称原发性缺水）缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/Lv【病因】1、摄入不足 缺水源、禁食 2、排出过多 高热、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩
5、症（ADH分泌不足）等 3、高渗溶质摄入过多 输入高渗液护理评估（一）护理评估（一）性质性质机体水分 钠含量 抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压 循环血量 血压 容量感受器 压力感受器 促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌【病理生理病理生理】早晚2022/12/3120缺水时的体液分布细胞间液血液ICF低渗性缺水 高渗性缺水等渗性缺水正常体液容量ECFv【临床表现】口渴（最突出）尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安 体温上升，燥狂、谵妄、幻觉或精神萎糜，甚至昏迷抽搐v【诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠150mmol/L，血浆渗透压
6、310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积v低渗性缺水（hypotonic dehydration）v（又称继发性缺水）缺水缺钠 血清钠135mmol/Lv【病因】1、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）2、摄钠不足（医源性问题）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）机体水分 钠含量 醛固酮 血浆（晶体）渗透压 循环血量 血压 肾牵张感受器 抑制ADH分泌肾素分泌 血浆K+Na+促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出早晚2022/12/3124缺水时的体液分布细胞间液血液ICF低渗性缺水 高渗性缺水等渗性缺水正常体液容量ECFv【临床表现】缺
7、钠所致疲乏、头晕、手足麻木，恶心、呕吐、神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，甚至昏迷。血容量减少致脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒甚至休克。v【诊断检查】1、尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、血液检查：血清钠135mmol/L，血浆渗透压体重的6%护理评估（二）护理评估（二）程度程度v【缺钠程度】轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿量正常或增多，比重低，丢失NaCl 0.5g/kg或血清钠130135mmol/L 中度缺钠：皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，恶心、呕吐、神志淡漠，尿少但比重仍低，脉压缩小，丢失NaCl 0.50.75g/kg
8、或血清钠120130mmol/L 重度缺钠：中枢神经功能障碍（昏迷或抽搐）或循环功能障碍（血压下降，甚至休克），丢失NaCl 0.751.25g/kg或血清钠120mmol/L护理评估（二）护理评估（二）程度程度v【处理原则】1、去除病因2、液体疗法 缺什么，补什么 缺多少，补多少 边治疗，边观察，边调整护理评估（三）护理评估（三）治疗治疗 1、体液不足2、潜在并发症护理诊断护理诊断 1、体液不足2、潜在并发症护理诊断护理诊断与丢失过多或摄入不足有关 1、体液不足2、潜在并发症护理诊断护理诊断低血容量性休克v【液体疗法】1、补液总量（补多少）护理措施护理措施总 量已经丧失量 继续丧失量生理需要
9、量v【液体疗法】1、补液总量（补多少）已经丧失量（估算）继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）护理措施护理措施缺水60kg5%缺钠60kg 0.6T 1，每日水分增加35ml/kg大汗湿一身约丢失水分1000ml气管切开24h多失水7001000ml5001000ml盐水1500ml糖水20002500ml总量2v【液体疗法】2、补液种类（补什么）护理措施护理措施晶晶 体体胶胶 体体中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理盐水平衡盐溶液液 体v【液体疗法】2、补液种类（补什么）已经丧失量（估算）继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）护理措施护理措施v【液体疗法】2、补液种类（补什么）已经丧失量（估算）高渗性
10、缺水：5%葡萄糖为主或糖水：盐水（2：1）等渗性缺水：盐、糖各半 低渗性缺水：盐水为主，首选平衡盐避免高氯性酸中毒 中重度缺钠者可给适量高渗盐水护理措施护理措施v【液体疗法】3、补液方法（怎么补）先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 交替输入 见尿补钾护理措施护理措施高渗性缺水时糖大失血休克时胶心、肺功能不全或特殊药物时慢v【液体疗法】4、观察疗效（边治疗、边观察、边调整）记录液体出入量 维持输液通畅 观察治疗反应护理措施护理措施输液反应心力衰竭肺水肿缺水间的相互关系等渗性缺水 高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗大汗腹泻腹泻小结：44纲 要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代
11、谢失调2022/12/3144体 内 钾 细胞外 2%血清钾（）细胞内98%(150mmol/L)钾的含量及体内分布肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K 泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+醛固酮 K+增加 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱远曲小管和集合管：重吸收排钾排钾排钾排钾酸中毒(acidosis)高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+K+K+尿H+多K+少钾代谢与酸中毒H+2022/12/3147钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H
12、+少K+多2022/12/3148护理评估低钾血症的病因病病 因因摄入不足 排出增多外向内转移消化液丢失、尿液丢失等碱中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等禁食或厌食、偏食2022/12/3149护理评估低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢躯干呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁昏迷反常性酸性尿2022/12/3150钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多H+H+多K+少K+2022/12/3151护理评估低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速
13、血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢躯干呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁昏迷反常性酸性尿2022/12/3152护理评估低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢躯干呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁昏迷血清钾3.5mmol/L心电图检查示T波低平、倒置S-T段下移出现U波QT间期延长 2022/12/3153 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理诊断护理诊断低钾血症低钾血症护理诊断护理诊断低钾血症低钾血症与软弱无力、眩晕有关 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理诊断护理
14、诊断低钾血症低钾血症与软弱无力、眩晕有关 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理诊断护理诊断低钾血症低钾血症心室纤颤 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理措施低钾血症途径：不能静推1速度：40ml/h）2总量：68g/d5浓度：5.5mmol/L心电图检查示T波高尖QRS波群增宽PR间期延长QT间期延长2022/12/3163 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理诊断护理诊断高钾血症高钾血症护理诊断护理诊断高钾血症高钾血症与软弱无力、淡漠有关 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理诊断护理诊断高钾血症高钾血症与软弱无力、淡漠有关 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并
15、发症护理诊断护理诊断高钾血症高钾血症心室停搏 1、疲乏2、有受伤的危险 3、潜在并发症护理评估高钾血症的治疗抗 钾10%葡萄糖酸钙，保护心脏禁 钾禁服任何含钾食物药物转 钾注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒排 钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析总原则：控制原发病，保护心脏，迅速降低血钾高 钾血 症2022/12/316869纲 要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/12/3169符号名称正常范围pH酸碱度PaCO2 动脉血二氧化碳分压33-46mmHgHCO3-（SB）标准碳酸氢根浓度22-27mmol/LCO2 CP（AB）二氧化碳结合力 23-31mmol/L
16、（实际碳酸氢根浓度）BE剩余碱3mmol/L临床血气分析符号、名称和正常值单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱代酸 呼碱+代碱 代碱 呼碱+代酸 代酸+代碱 2022/12/3174代谢性酸中毒病因病因病因病因表现表现表现表现检查检查检查检查治疗治疗治疗治疗2022/12/3175护理评估健康史H+产生过多高热、饥饿缺水、缺氧碱丢失过多H+排出减少肠瘘、胆瘘、胰瘘肾功能不全定义：代谢性酸中毒是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，
17、呼气中带酮味（最突出的表现）循环面色潮红，心率加快，血压偏低，休克神经疲乏、嗜睡，腱反射减弱护理评估护理评估身体状况身体状况动脉血气分析pH HCO3-PaCO2 正常或轻度血清钾尿pH 代谢性酸中毒实验室检查护理评估护理评估辅助检查辅助检查 1、心输出量减少2、意识障碍 3、潜在并发症护理诊断护理诊断v治疗原发病v及时补液：HCO3-16mmol/L的轻度病人v补充HCO3-：HCO3-15mmol/L的中重度病人5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）0.4v补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生护理措施护理措施代谢性碱中毒病
18、因病因病因病因表现表现表现表现检查检查检查检查治疗治疗治疗治疗2022/12/3181护理评估健康史H+丢失过多幽门梗阻持续胃肠减压H+细胞内转移其 他低钾摄入碱性物质过多利尿剂定义：代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。呼吸轻度一般无明显症状变浅变慢精神烦躁、激动、谵忘嗜睡、昏迷神经腱反射亢进，手足抽搐护理评估护理评估身体状况身体状况代酸代碱的直观区别v代碱兴奋v代酸抑制动脉血气分析pH HCO3-PaCO2 正常或轻度血清钾尿pH 代谢性碱中毒实验室检查护理评估护理评估辅助检查辅助检查v治疗原发病v适当补液与补钾：轻度病人v补充H：严重病人 1mol/L盐酸150ml盐水或糖水1000ml （0.15mol/L）v注意低血钙引发的手足抽搐护理措施护理措施