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1、水电解质酸碱平衡和血液气体分析水电解质酸碱平衡和血液气体分析麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科 张马忠张马忠张马忠张马忠本讲本讲主要内容主要内容水水电解质失衡电解质失衡术中、后液体补充量分术中、后液体补充量分析判断和钾、钠异常析判断和钾、钠异常血液酸碱分析血液酸碱分析酸碱失常的诊断酸碱失常的诊断血液气体监测血液气体监测基本概念、意义基本概念、意义水水电解质平衡失常的诊治电解质平衡失常的诊治麻醉手术对水电解质平衡的影响麻醉手术对水电解质平衡的影响麻醉麻醉药物药物方法方法手术创伤手术创伤细胞外液细胞外液电解质电解质麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治1.1.体液补充量的分析判断体
2、液补充量的分析判断体液补充量的分析判断体液补充量的分析判断术中术中术中术中基础需要量基础需要量基础需要量基础需要量(2500(2500ml/d)ml/d)青年青年青年青年成年成年成年成年高龄高龄高龄高龄*超高龄超高龄超高龄超高龄*4040ml/(kgd)ml/(kgd)35ml/(kgd)35ml/(kgd)30ml/(kgd)30ml/(kgd)25ml/(kgd)25ml/(kgd)量量量量=(=(基础需要量基础需要量基础需要量基础需要量24)24)进食时间进食时间进食时间进食时间术前额外丢失术前额外丢失术前额外丢失术前额外丢失严重脱水严重脱水严重脱水严重脱水中度脱水中度脱水中度脱水中度脱
3、水轻度脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水出血出血出血出血8080ml/kgml/kg60ml/kg60ml/kg40ml/kg40ml/kg术中额外丢失术中额外丢失术中额外丢失术中额外丢失第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙蒸发蒸发蒸发蒸发漏出液漏出液漏出液漏出液10151015ml/kgml/kg0.81.2ml/kg0.81.2ml/kg术术术术后后后后基础需要量基础需要量基础需要量基础需要量(2500(2500ml/d)ml/d)同同同同术中术中术中术中术后额外丢失术后额外丢失术后额外丢失术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液呕吐、胃肠减压、引流、尿液呕吐、胃肠减压、引流、尿液呕吐、胃肠减压、引流
4、、尿液发热发热发热发热(1(1)不显性失水不显性失水不显性失水不显性失水 微汗微汗微汗微汗 大汗大汗大汗大汗按实际情况算按实际情况算按实际情况算按实际情况算2 2ml/kgml/kg10ml/kg10ml/kg1117ml/kg1117ml/kg35ml/kg35ml/kg麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙蒸发蒸发蒸发蒸发漏出液漏出液漏出液漏出液10151015ml/kgml/kg0.81.2ml/kg0.81.2ml/kg专科手术专科手术专科手术专科手术2.体液治疗的方法体液治疗的方法体液治疗的方法体液治疗的方法补多少？补多少？补多少？补多少？补什么？补什么？补
5、什么？补什么？怎么补？怎么补？怎么补？怎么补？体液缺失的程度体液缺失的程度体液缺失的程度体液缺失的程度 病情病情病情病情 监测结果监测结果监测结果监测结果 液体的品种液体的品种液体的品种液体的品种电解质平衡失常的诊治电解质平衡失常的诊治低钠血低钠血症症(145mmol/L)HH2 2OOHH2 2OO伴有伴有伴有伴有细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症伴有伴有伴有伴有细胞外液容量增加的高钠血症细胞外液容量增加的高钠血症细胞外液容量增加的高钠血症细胞外液容量增加的高钠血症伴有伴有伴有伴有细胞外液容量正常的高钠血症细胞外液容量正常
6、的高钠血症细胞外液容量正常的高钠血症细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗高钠血症的治疗方法：注意类型方法：注意类型高钠且容量不足：高钠且容量不足：等张盐水等张盐水(L)=体重体重(kg)0.6高钠且容量无明显减少：高钠且容量无明显减少：低渗液低渗液0.45%NaCl或或5%葡萄糖葡萄糖高钠且容量增加：高钠且容量增加：利尿利尿低钾血低钾血症症(3.5mmol/L)轻度：轻度：3.03.4mmol/L中度：中度：2.52.9mmol/L重度：重度：2.5mmol/L原因：原因：心电图：心电图：U波增高、波增高、ST段下移、段下移、Q-T间期间期 延长、延长、T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒
7、置低钾低钾血症的治疗血症的治疗1.明确低钾的原因、临床症状明确低钾的原因、临床症状2.心血管系统和呼吸肌的功能心血管系统和呼吸肌的功能3.补钾：补钾：浓度浓度 4060mmol/L速度速度 5.5mmol/L)(急性高钾血症急性高钾血症*)原因原因心电图：心电图：T波高尖、波高尖、Q-T间期延长、间期延长、QRS综综 合波增宽、合波增宽、P波波降低或消失降低或消失高钾血症的治疗高钾血症的治疗1.去除病因、停止摄钾去除病因、停止摄钾2.紧急措施：紧急措施：1.1.拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂2.2.5%5%NaHCONaHCO3 3静脉滴注静脉滴注静脉
8、滴注静脉滴注100200100200mlml3.3.促进钾向细胞内转移促进钾向细胞内转移促进钾向细胞内转移促进钾向细胞内转移25%50%25%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖溶液溶液溶液溶液5010050100ml+ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素1010U U4.4.高渗生理盐水高渗生理盐水高渗生理盐水高渗生理盐水围术期围术期酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治主要参数及临床意义主要参数及临床意义1.pH反映氢离子活性，即氢离子浓度的反映氢离子活性，即氢离子浓度的负对数，负对数，Henderson-Hassebalch方程方程:=PCOPCO2 2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+2.BH
9、CO3碳酸氢盐浓度，以碳酸氢盐浓度，以SB和和AB表示表示CO2(正平衡正平衡)HBuf AB CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-CO2(负平衡负平衡)H+Buf-AB3.PCO24.BB 缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和也就是具有缓冲作用的阴离子的总和 BBp=HCO3 3-+Pr-BBb=BBp+0.42Hb5.BE或或BD 基本概念基本概念代谢性酸中毒代谢性酸中毒i.H+产生增多或排出受阻产生增多或排出受阻ii.HCO3-丢失过多时丢失过多时 HH+HCO+HCO3 3-HH2 2COCO3 3 (HCO (
10、HCO3 3-减少减少减少减少HH+CO CO2 2+H+H2 2OO H H+BufBuf-HBufHBuf (BufBuf-减少减少减少减少)COCO2 2+H+H2 2OO HH2 2COCO3 3+BufBuf-HBuf HBuf+HCO+HCO3 3-(丢失丢失丢失丢失)降低降低降低降低代谢性碱中毒代谢性碱中毒i.H+丢失过多丢失过多 COCO2 2+H+H2 2OO OH OH-+H+H2 2COCO3 3-HCOHCO3 3-+H+H2 2O(HCOO(HCO3 3-增加增加增加增加)OHOH-OH OH-+HBufHBuf BufBuf-+H+H2 2O (O (BufBuf-
11、增加增加增加增加)HCOHCO3 3-+HBufHBuf BufBuf-+H+H2 2COCO3 3 H H2 2O+COO+CO2 2 (BufBuf-增加增加增加增加)ii.HCO3-增加增加增加增加增加增加呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气量不足，肺泡通气量不足，肺泡通气量不足，肺泡通气量不足，COCO2 2蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：COCO2 2+H+H2 2O O H H2 2COCO3 3，HH2 2COCO3 3+BufBuf-HBuf HBuf+HCO+HCO3 3-增加增加增加增加增加增加呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒肺泡通气量不
12、足，肺泡通气量不足，肺泡通气量不足，肺泡通气量不足，COCO2 2蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：蓄积，产生如下反应：HCOHCO3 3-+HBufHBuf H H2 2COCO3 3+BufBuf COCO2 2+H+H2 2O O 降低降低降低降低降低降低酸碱失常的诊断酸碱失常的诊断诊断标准诊断标准酸血症酸血症酸血症酸血症pH7.35pH7.45pH7.45代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒BE3mmol/LBE3mmol/LSB21mmol/LSB3mmol/LBE3mmol/LSB27mmol/LSB45mmHg45mmHg呼吸性碱中毒呼吸性碱
13、中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg三要素：三要素：pH、PaCO2、BE分析方法分析方法i.pHii.BE和和PaCO2的变量关系的变量关系iii.pH的倾向性的倾向性iv.代偿的速率、限度与幅度代偿的速率、限度与幅度v.结合其他检查结合其他检查代偿的速率：肺快肾慢代偿的速率：肺快肾慢 代偿的限度代偿的限度 代偿的幅度代偿的幅度PaCOPaCO2 2下限下限下限下限15201520mmHgmmHg上限上限上限上限6060mmHgmmHgBEBE 1515mmolmmol代酸代酸代酸代酸HCOHCO3 3-1mmol1mmolPaCOPaCO2 2 1.2
14、mmHg1.2mmHg代碱代碱代碱代碱HCOHCO3 3-1mmol1mmolPaCOPaCO2 2 0.6mmHg0.6mmHg慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸 PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHgHCOHCO3 3-3.5mmol3.5mmol慢性呼碱慢性呼碱慢性呼碱慢性呼碱 PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHgHCOHCO3 3-5.6mmol5.6mmol应用分析应用分析应用分析应用分析(1)(1)pH=7.31pH=7.31PaCOPaCO2 2=70mmHg=70mmHgBE=+8mmol/LBE=+8mmol/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和
15、和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度酸血酸血酸血酸血症症症症呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？单纯：呼吸性酸中毒单纯：呼吸性酸中毒单纯：呼吸性酸中毒单纯：呼吸性酸中毒复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症应用分析应用分析应用分析应用分析(2)(2)pH=7.31pH=7.31PaCOPaCO2 2=30mmHg=30mmHgBE=-10mmol/LBE=-10mmol
16、/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度酸血酸血酸血酸血症症症症代谢性代谢性代谢性代谢性单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？单纯：代谢性酸中毒单纯：代谢性酸中毒单纯：代谢性酸中毒单纯：代谢性酸中毒复合：代谢性酸中毒伴代偿性低复合：代谢性酸中毒伴代偿性低复合：代谢性酸中毒伴代偿性低复合：代谢性酸中毒伴代偿性低COCO2 2血症血症血症血症应用分析应用分析应用分析应用分析(3)(3)pH=7.40pH=7.40PaCOPaCO2 2=51mmHg=5
17、1mmHgBE=6.2mmol/LBE=6.2mmol/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度无倾向无倾向无倾向无倾向复合复合复合复合复合型酸碱平衡失常复合型酸碱平衡失常复合型酸碱平衡失常复合型酸碱平衡失常应用分析应用分析应用分析应用分析(4)(4)pH=7.22pH=7.22PaCOPaCO2 2=54mmHg=54mmHgBE=-5mmol/LBE=-5mmol/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的
18、变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度酸血酸血酸血酸血症症症症呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性复合复合复合复合复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒应用分析应用分析应用分析应用分析(5)(5)pH=7.52pH=7.52PaCOPaCO2 2=70mmHg=70mmHgBE=30mmol/LBE=30mmol/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与
19、幅度代偿速率、限度与幅度碱血症碱血症碱血症碱血症代谢性代谢性代谢性代谢性单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？单纯？复合？复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒应用分析应用分析应用分析应用分析(6)(6)pH=7.34pH=7.34PaCOPaCO2 2=90mmHg=90mmHgBE=20.1mmol/LBE=20.1mmol/LpHpHpHpH倾向倾向倾向倾向BEBE和和和和PaCOPaCO2 2的变化的变化的变化的变化代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与幅度代偿速率、限度与
20、幅度酸血酸血酸血酸血症症症症呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性复合复合复合复合复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒酸碱平衡失常的治疗酸碱平衡失常的治疗血液气体监测血液气体监测基本监测参数及临床意义基本监测参数及临床意义符号符号符号符号名称名称名称名称POPO2 2氧分压氧分压氧分压氧分压SAT(SaOSAT(SaO2 2)血氧血氧血氧血氧饱和度饱和度饱和度饱和度PCOPCO2 2二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压P P5050血氧血氧血氧血氧饱和度饱和度饱和度饱和度50%50%时的氧分压时的
21、氧分压时的氧分压时的氧分压A-aDOA-aDO2 2肺泡与动脉血氧分压差肺泡与动脉血氧分压差肺泡与动脉血氧分压差肺泡与动脉血氧分压差T-COT-CO2 2二氧化碳总量二氧化碳总量二氧化碳总量二氧化碳总量C-OC-O2 2全血氧含量全血氧含量全血氧含量全血氧含量氧氧分压分压(PO2)血氧饱和度血氧饱和度(SaO2或或SAT)i.不可与脉搏血氧饱和度不可与脉搏血氧饱和度(SpO2)混淆混淆ii.SaO2=(Hb氧含量氧含量/Hb氧容量氧容量)100%，与血红蛋白含量多少无关，与血红蛋白含量多少无关二氧化碳分压二氧化碳分压(PCO2)P50掌握定义掌握定义肺泡肺泡动脉氧分压差动脉氧分压差(A-aDO
22、2)i.A-aDO2=PAO2-PaO2=P=PI IOO2 2 P PA ACOCO2 2(1(1R)R)=P Pa aCOCO2 2=(=(大气压大气压大气压大气压-饱和水蒸汽压饱和水蒸汽压饱和水蒸汽压饱和水蒸汽压)吸入气吸入气吸入气吸入气OO2 2浓度浓度浓度浓度ii.是反映肺换气功能的指标是反映肺换气功能的指标血气监测与呼吸生理血气监测与呼吸生理外外外外呼吸与血气分析呼吸与血气分析呼吸与血气分析呼吸与血气分析肺通气功能肺通气功能肺通气功能肺通气功能i.PaCOPaCO2 2是反映肺通气功能的指标是反映肺通气功能的指标是反映肺通气功能的指标是反映肺通气功能的指标ii.肺通气当然与肺泡气、
23、动脉氧有关肺通气当然与肺泡气、动脉氧有关肺通气当然与肺泡气、动脉氧有关肺通气当然与肺泡气、动脉氧有关iii.无效腔与潮气量的比无效腔与潮气量的比无效腔与潮气量的比无效腔与潮气量的比(V VD D/V/VT T=0.20.35)=0.20.35)肺肺换气与血气监测换气与血气监测i.i.肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关ii.ii.换气功能障碍主要原因是肺泡膜病变和通气换气功能障碍主要原因是肺泡膜病变和通气换气功能障碍主要原因是肺泡膜病变和通气换气功能障碍主要原因是
24、肺泡膜病变和通气/血流比血流比血流比血流比例失调，表现为低氧血症、例失调，表现为低氧血症、例失调，表现为低氧血症、例失调，表现为低氧血症、A-aDOA-aDO2 2和和和和QQS S/Q/QT T增加增加增加增加iii.iii.A-aDOA-aDO2 2是是是是通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标或或表示如下式表示如下式氧和二氧化碳与血气监测氧和二氧化碳与血气监测氧总量氧总量i.i.氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气，主要是血氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气，主要是血氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气
25、，主要是血氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气，主要是血红蛋白结合氧，溶解氧很少红蛋白结合氧，溶解氧很少红蛋白结合氧，溶解氧很少红蛋白结合氧，溶解氧很少ii.ii.但组织利用用主要与溶解氧有关，当然也与血红蛋但组织利用用主要与溶解氧有关，当然也与血红蛋但组织利用用主要与溶解氧有关，当然也与血红蛋但组织利用用主要与溶解氧有关，当然也与血红蛋白白白白-氧气结合的程度有关氧气结合的程度有关氧气结合的程度有关氧气结合的程度有关氧运输氧运输组织呼吸与与血气监测组织呼吸与与血气监测i.i.P P5050可可可可作为组织供氧能力的指标作为组织供氧能力的指标作为组织供氧能力的指标作为组织供氧能力的指标ii.ii
26、.动动动动静脉血氧分压差静脉血氧分压差静脉血氧分压差静脉血氧分压差(Pa-vOPa-vO2 2)iii.iii.不能仅以不能仅以不能仅以不能仅以PaOPaO2 2作为组织氧供指标作为组织氧供指标作为组织氧供指标作为组织氧供指标肺泡气中氧与二氧化碳的逆向关系肺泡气中氧与二氧化碳的逆向关系i.i.OO2 2和和和和COCO2 2的变化方向相反的变化方向相反的变化方向相反的变化方向相反ii.ii.通气功能正常时，通气功能正常时，通气功能正常时，通气功能正常时，A-aDOA-aDO2 2不变，但当通气功能下降不变，但当通气功能下降不变，但当通气功能下降不变，但当通气功能下降时，时，时，时，A-aDOA-aDO2 2增加增加增加增加谢谢谢谢