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1、第十七章第十七章 胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理学习目标学习目标1.掌握胃十二指肠溃疡、胃癌病人手术前后护理措施，重掌握胃十二指肠溃疡、胃癌病人手术前后护理措施，重点掌握点掌握胃大部切除术后常见并发症及其护理。胃大部切除术后常见并发症及其护理。2.熟悉胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证、并发症；熟悉熟悉胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证、并发症；熟悉胃癌的病因、分类、症状、体征及治疗原则。胃癌的病因、分类、症状、体征及治疗原则。3.了解胃、十二指肠的解剖生理特点。了解胃、十二指肠的解剖生理特点。4.学会认知胃十二指肠疾病与生活方式的相关性，指导病学会认知胃十二指肠疾病与生活方式的相关
2、性，指导病人养成健康的生活习惯；能运用胃十二指肠疾病护理知识人养成健康的生活习惯；能运用胃十二指肠疾病护理知识对病人实施整体护理。对病人实施整体护理。解剖和生理概要解剖和生理概要胃为一弧形囊状器官，位于胃为一弧形囊状器官，位于食管和十二指肠之间，上端食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲与食管相连的入口部位称贲门，是胃唯一的相对固定点。门，是胃唯一的相对固定点。下端与十二指肠相连的出口下端与十二指肠相连的出口部位为幽门。部位为幽门。分上、下两缘：下缘偏左，分上、下两缘：下缘偏左，呈弧形突出为胃大弯；上缘呈弧形突出为胃大弯；上缘偏右，凹陷为胃小弯。偏右，凹陷为胃小弯。解剖和生理概要解剖
3、和生理概要腹段食管与胃大弯的交角称腹段食管与胃大弯的交角称为贲门切迹，其黏膜面形成为贲门切迹，其黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。向食管逆流的作用。分为分为3个区域：上个区域：上1/3为贲门为贲门胃底部胃底部U区；中区；中1/3为胃体部为胃体部M区；下区；下1/3为幽门部为幽门部L区。区。胃与周围器官有韧带相连，胃与周围器官有韧带相连，凭借韧带固定于上腹部。凭借韧带固定于上腹部。胃的解剖和生理胃的解剖和生理小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃窦胃窦胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉十二指肠的解剖和生理十二指肠
4、的解剖和生理 十二指肠位于幽门和空肠间，十二指肠位于幽门和空肠间，十二指肠位于幽门和空肠间，十二指肠位于幽门和空肠间，长长长长25cm25cm左右，形成左右，形成左右，形成左右，形成CC状包绕状包绕状包绕状包绕胰头，分四部胰头，分四部胰头，分四部胰头，分四部 球部球部球部球部:溃疡的好发部位溃疡的好发部位溃疡的好发部位溃疡的好发部位降部降部降部降部:后内侧中下后内侧中下后内侧中下后内侧中下1/31/3是胆总管是胆总管是胆总管是胆总管和胰管的共同开口和胰管的共同开口和胰管的共同开口和胰管的共同开口水平部水平部水平部水平部:肠系膜上动、静脉在肠系膜上动、静脉在肠系膜上动、静脉在肠系膜上动、静脉在水
5、平部的末端前方下行水平部的末端前方下行水平部的末端前方下行水平部的末端前方下行升部升部升部升部:十二指肠悬韧带是十二十二指肠悬韧带是十二十二指肠悬韧带是十二十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志指肠与空肠分界的解剖标志指肠与空肠分界的解剖标志指肠与空肠分界的解剖标志第一节第一节 胃十二指肠溃疡病人的护理胃十二指肠溃疡病人的护理胃十二指肠溃疡：指胃、十二指胃十二指肠溃疡：指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，也称消化性溃疡。膜缺损，也称消化性溃疡。外科治疗指征：急性穿孔、大出外科治疗指征：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗血、瘢痕性幽门梗阻、药
6、物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶性变等。性变等。溃疡水肿带粘膜纠集概述概述急性穿孔是胃、十二指肠溃疡严重的并发症。起病急、急性穿孔是胃、十二指肠溃疡严重的并发症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理。若诊治不当可危及生病情重、变化快，需要紧急处理。若诊治不当可危及生命。命。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因。溃疡大出血是指溃疡侵蚀动脉引起明显出血症状，表现溃疡大出血是指溃疡侵蚀动脉引起明显出血症状，表现为大量呕血和柏油样便，甚至发生休克前期或很快进入为大量呕血和柏油样便，甚至发生休克前期或很快进入休克状态
7、。休克状态。幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作可形成幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作可形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿时，能引起幽门梗阻。瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿时，能引起幽门梗阻。【病因和病理】【病因和病理】（一）活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十（一）活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，由黏膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。二指肠壁，由黏膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。十二指十二指肠溃疡穿孔肠溃疡穿孔好发于好发于十二指肠球十二指肠球部前壁部前壁，而而胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔好发好发于于胃小弯胃小弯，其余分布在胃窦及其他部位，其余分布在胃窦及其他部位。【病
8、因和病理】【病因和病理】病理：病理：急性穿孔时，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液急性穿孔时，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性化学性腹膜炎。导致剧腹膜炎。导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液，约烈腹痛和大量腹腔渗出液，约68h后细菌开始繁殖并逐后细菌开始繁殖并逐渐转变为渐转变为化脓性化脓性腹膜炎。因强烈的化学刺激、细胞外液腹膜炎。因强烈的化学刺激、细胞外液的丢失及细菌毒素吸收等因素，可导致病人的丢失及细菌毒素吸收等因素，可导致病人休克休克。活动。活动期的溃疡深达肌层，若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或期的溃疡深达肌层，若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿
9、孔，多为单发。穿孔，多为单发。【病因和病理】【病因和病理】（二）胃十二指肠溃疡大出血：溃疡基底部的血管壁被侵（二）胃十二指肠溃疡大出血：溃疡基底部的血管壁被侵蚀并导致破裂出血。胃溃疡大出血好发于胃小弯，出血源蚀并导致破裂出血。胃溃疡大出血好发于胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。十二指肠溃疡大出血好发于球自胃左、右动脉及其分支。十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁，出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及部后壁，出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支其分支。【病因和病理】【病因和病理】病理：大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可病理：大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可在血
10、管破裂处形成凝血块而暂时止血。由于胃肠道蠕动在血管破裂处形成凝血块而暂时止血。由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血可能再次出血。血可能再次出血。【病因和病理】【病因和病理】（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：溃疡引起幽门梗阻的原门梗阻：溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、炎症水肿及瘢痕三种。因有痉挛、炎症水肿及瘢痕三种。前两种梗阻是暂时的、可逆的，前两种梗阻是暂时的、可逆的，在炎症消退、痉挛缓解后梗阻解在炎症消退、痉挛缓解后梗阻解除。瘢痕性幽门梗阻则是永久性除。瘢痕性幽门梗阻则是永久性的，必须手术
11、治疗。瘢痕性幽门的，必须手术治疗。瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致缩所致。【病因和病理】【病因和病理】早期部分梗阻，胃排空受阻，胃蠕动增强而使胃壁肌肉早期部分梗阻，胃排空受阻，胃蠕动增强而使胃壁肌肉代偿性肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失代偿性肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃胃内容物滞留，促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进而内容物滞留，促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进而致胃黏膜糜烂、充血、水肿和溃疡。致胃黏膜糜烂、充血、水肿和溃疡。胃内容物滞留，食物不能进入十二指肠，导致病人吸
12、收胃内容物滞留，食物不能进入十二指肠，导致病人吸收不良而引起贫血、营养不良等；呕吐引起水电解质丢失，不良而引起贫血、营养不良等；呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、导致脱水、低氯低钾性碱中毒低氯低钾性碱中毒。护理评估护理评估【护理评估】【护理评估】（一）（一）健康史健康史：了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等。了了解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体抗解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛，以及肾上腺皮质激素、胆炎药如阿司匹林、吲哚美辛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等汁酸盐等。了了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等
13、。解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。【护理评估】【护理评估】（二）（二）身体状况身体状况：1.胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠急性穿孔（1）症状：多数突然发生于）症状：多数突然发生于夜间空腹或饱食后夜间空腹或饱食后，表现为，表现为骤起骤起上腹部刀割样剧痛上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受，常伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。当常伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。继发细菌感染后，腹痛加重。疼痛可向肩部放射。继发
14、细菌感染后，腹痛加重。【护理评估】【护理评估】（2）体征）体征：病病人表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼吸减弱人表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼吸减弱或消失或消失；全全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板状板状”强直强直，以，以左上腹部最为明显左上腹部最为明显；叩叩诊诊肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，可有移动性浊音；听听诊，诊，肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失。随着感染加重，病人可出现。随着感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。【护理评估】【护理评估】2.胃十二指肠溃疡大出血：
15、胃十二指肠溃疡大出血：（1）症状：）症状：呕血、黑便呕血、黑便：是上消化道出血的：是上消化道出血的主要症状主要症状，具体表现取，具体表现取 决于出血量和出血速度。主要症状为呕血和解柏油样黑便，决于出血量和出血速度。主要症状为呕血和解柏油样黑便，多数病人仅有黑便而无呕血，多数病人仅有黑便而无呕血，迅猛的出血而出现大量呕血迅猛的出血而出现大量呕血和紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前和紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕、目眩，甚至晕厥。后可有心悸、头晕、目眩，甚至晕厥。多数病人曾有多数病人曾有典型溃疡病史典型溃疡病史，近期常有，近期常有服用阿司匹林等药物的情况。服用阿司匹林等药物的情况。
16、【护理评估】【护理评估】循环系统改变：若出血缓慢，病人血压、脉搏改变不明循环系统改变：若出血缓慢，病人血压、脉搏改变不明显。若短时间内失血量超过显。若短时间内失血量超过800ml，可出现休克症状，表，可出现休克症状，表现为焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压下现为焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降等。降等。（2）体征：腹部体征不明显。腹部稍胀，上腹部可有轻）体征：腹部体征不明显。腹部稍胀，上腹部可有轻度深压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者，应注意伴发穿孔。度深压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者，应注意伴发穿孔。【护理评估】【护理评估】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡瘢
17、痕性幽门梗阻：（1）症状：）症状：呕吐宿食与腹部胀痛呕吐宿食与腹部胀痛：是幽门梗阻的：是幽门梗阻的主要表现主要表现。早期，。早期，病人有上腹部膨胀不适、阵发性胃收缩痛，伴有嗳气、恶病人有上腹部膨胀不适、阵发性胃收缩痛，伴有嗳气、恶心与呕吐。呕吐多在下午或夜间发生，量大，心与呕吐。呕吐多在下午或夜间发生，量大，1次可达次可达10002000ml，呕吐物含，呕吐物含大量宿食大量宿食，有腐败酸臭味，但，有腐败酸臭味，但不含胆汁不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以减轻症状。呕吐以减轻症状。【护理评估】【护理评估】水、电解质及酸碱平衡失调及营
18、养不良：病人常有少尿、水、电解质及酸碱平衡失调及营养不良：病人常有少尿、消瘦、便秘、贫血等慢性消耗表现以及合并有脱水、低钾消瘦、便秘、贫血等慢性消耗表现以及合并有脱水、低钾低氯性碱中毒。低氯性碱中毒。（2）体征：营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上）体征：营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声。腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声。【护理评估】【护理评估】（三）辅助检查：（三）辅助检查：1.胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃十二指肠溃疡急性穿孔：实验室检查：血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细实验室检查：血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细胞比例增
19、加。胞比例增加。影像学检查：腹部影像学检查：腹部X线检查线检查80%见见膈下游离气体膈下游离气体，是协，是协助明确诊断的重要检查。助明确诊断的重要检查。诊断性腹腔穿刺可抽出草绿色混浊液体或含食物残渣。诊断性腹腔穿刺可抽出草绿色混浊液体或含食物残渣。【护理评估】【护理评估】2.胃十二指肠溃疡大出血：胃十二指肠溃疡大出血：实验室检查：血常规检查可出现红细胞计数、血红蛋白实验室检查：血常规检查可出现红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比值进行性下降。值、血细胞比值进行性下降。胃镜：急诊胃镜：急诊胃镜胃镜可以明确出血部位和原因，出血可以明确出血部位和原因，出血24h内，内，胃镜检查阳性率可达胃镜检查阳性率可
20、达80%。【护理评估】【护理评估】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：盐水负荷试验：空腹情况下置胃管，注入盐水负荷试验：空腹情况下置胃管，注入0.9%生理盐水生理盐水溶液溶液700ml，30分钟后经胃管回吸，若回吸液体超过分钟后经胃管回吸，若回吸液体超过350ml，提示幽门梗阻。，提示幽门梗阻。纤维胃镜检查：可确定梗阻及梗阻原因。纤维胃镜检查：可确定梗阻及梗阻原因。X线钡餐检查：如线钡餐检查：如6h胃内尚有胃内尚有1/4钡剂存留者，提示胃潴钡剂存留者，提示胃潴留，留，24h仍有钡剂存留者可诊断瘢痕性幽门梗阻。仍有钡剂存留者可诊断瘢痕性幽门梗阻。【护理评估】【护理评估
21、】（四）心理（四）心理-社会状况：社会状况：了解病人对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、了解病人对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。【处理原则】【处理原则】1.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔（1）非手术治疗：病情轻者，多采取非手术治疗。主要）非手术治疗：病情轻者，多采取非手术治疗。主要措施：措施：禁食
22、、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压，输液以维持水、电解质平衡，输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持，全身应用抗生素控制感染，经静脉给予并给予营养支持，全身应用抗生素控制感染，经静脉给予H2受体阻断剂或质子拮抗剂等制酸药物。若治疗受体阻断剂或质子拮抗剂等制酸药物。若治疗68h后后病情仍继续加重，应立即行手术治疗。病情仍继续加重，应立即行手术治疗。【处理原则】【处理原则】（2）手术治疗：主要治疗方法，根据病人情况结合手术）手术治疗：主要治疗方法，根据病人情况结合手术条件选择手术方式。方法包括单纯穿孔缝合、胃大部切除条件选择手术方式。方法包括单纯穿孔缝合、胃大部切除术、穿孔缝合术加高选择性迷走神经切
23、断或选择性迷走神术、穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术的方式包括毕经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术的方式包括毕I式、式、毕毕II式。式。腹腔镜下单纯穿孔缝合术腹腔镜下单纯穿孔缝合术穿孔处穿孔处胃大部切除术胃大部切除术 切切除除范范围围:胃胃的的远远侧侧的的2/33/4。Theodor BillrothTheodor Billroth毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式【处理原则】【处理原则】2.胃十二指肠溃疡大出血：考虑紧急手术止血的指征包括：胃十二指肠溃疡大出血：考虑紧急手术止血的指征包括：迅猛出血，短期内发生休克。迅猛出血，短期内发生休克。6
24、0岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术。对再出血耐受性差，应及早手术。近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。药物治疗过程中，发生大出血。药物治疗过程中，发生大出血。纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。露再出血危险很大。出血出血48h内内进行，反行，反复止血无效，拖延复止血无效，拖延时间增加危增加危险【处理原则】【处理原则】手术方法：手术方法：包括溃疡在内的胃大部切除术。包括溃疡在内的胃大部
25、切除术。贯穿缝扎术。贯穿缝扎术。在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。窦切除或幽门成形术。【处理原则】【处理原则】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：是手术治疗的绝对适胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：是手术治疗的绝对适应证。应证。（1）术前准备：禁食、胃肠减压，以温生理盐水洗胃，）术前准备：禁食、胃肠减压，以温生理盐水洗胃，直至洗出液澄清；纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；直至洗出液澄清；纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。
26、（2）手术方式：胃大部切除为主，也可行迷走神经干切）手术方式：胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。老年人、全身情况差或合并其他严断术加胃窦部切除术。老年人、全身情况差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑焦虑：与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关。：与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关。2.急性疼痛急性疼痛：与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜：与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关。的刺激及手术创伤有关。3.营养失调营养失调：低
27、于机体需要量：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。与摄入不足及消耗增加有关。4.有体液不足的危险有体液不足的危险：与溃疡大出血、禁食、穿孔后大量腹：与溃疡大出血、禁食、穿孔后大量腹腔渗出液、幽门梗阻病人呕吐而致水、电解质丢失等有关。腔渗出液、幽门梗阻病人呕吐而致水、电解质丢失等有关。5.潜在并发症潜在并发症：出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、：出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等。倾倒综合征等。护护 理理 措措 施施护理措施护理措施（一）（一）术前护理术前护理：1.饮食护理：根据病人情况，指导病人饮食应少量多餐，饮食护理：根据病人情况，指导病人饮食应少量多餐，给予高蛋白
28、、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。物。2.用药护理：督促病人按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗用药护理：督促病人按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效。酸的药物，并观察药物疗效。3.急性穿孔病人的护理：病人立即禁食、水，胃肠减压，急性穿孔病人的护理：病人立即禁食、水，胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔；监测生命体征、腹痛、腹膜减少胃内容物继续流入腹腔；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。若病人有休克症状，应平卧。根刺激征及肠鸣音等变化。若病人有休克症状，应平卧。根护理措施护理措施据医嘱及时补充液体和应用抗生素，维
29、持水、电解质平衡据医嘱及时补充液体和应用抗生素，维持水、电解质平衡和抗感染治疗；做好急症手术前的准备工作。和抗感染治疗；做好急症手术前的准备工作。4.溃疡大出血病人的护理：严密观察呕血、便血情况，并溃疡大出血病人的护理：严密观察呕血、便血情况，并判断记录出血量；监测生命体征变化，观察有无口渴、四判断记录出血量；监测生命体征变化，观察有无口渴、四肢发冷、尿少等循环血量不足的表现；病人应取平卧位；肢发冷、尿少等循环血量不足的表现；病人应取平卧位；禁食、水；若病人过度紧张，应给予镇静剂；遵医嘱，及禁食、水；若病人过度紧张，应给予镇静剂；遵医嘱，及时输血、补液、应用止血药物，以纠正贫血和休克；同时，时
30、输血、补液、应用止血药物，以纠正贫血和休克；同时，做好急症手术前的准备工作。做好急症手术前的准备工作。护理措施护理措施5.幽门梗阻病人的护理：完全性梗阻病人禁水、水，不完幽门梗阻病人的护理：完全性梗阻病人禁水、水，不完全性梗阻者，给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵全性梗阻者，给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。做好术前准备，做好术前准备，术前术前3天，每晚用天，每晚用300-500ml温生理盐水洗温生理盐水洗胃胃，以减轻胃壁水肿和炎症，以利于术后吻合口愈合。，以减轻胃壁水肿和炎症，以利
31、于术后吻合口愈合。6.对拟行迷走神经切除术病人的护理：术前测定病人的胃对拟行迷走神经切除术病人的护理：术前测定病人的胃酸，包括夜间酸，包括夜间12h分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，以供选择手术方法参考。量，以供选择手术方法参考。护理措施护理措施7.心理护理：对于急性穿孔和大出血的病人，及时安慰病心理护理：对于急性穿孔和大出血的病人，及时安慰病人，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关的疾病和手术的知识。人，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关的疾病和手术的知识。（二）术后护理：（二）术后护理：1.休息与活动：病人术后取平卧位，血压平稳后取低半卧休息与活动：病人术后取平卧位
32、，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。若病人病情允许，鼓励病位。卧床期间，协助病人翻身。若病人病情允许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。对年老体弱或病情较重者，人早期活动，活动量因人而异。对年老体弱或病情较重者，活动量适当减少。活动量适当减少。护理措施护理措施2.维持体液平衡：病人禁食期间，应维持水、电解质平衡；维持体液平衡：病人禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录及时应用抗生素；准确记录24h出入量，以便保证合理补出入量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利于吻合口和切口的愈合。于吻
33、合口和切口的愈合。3.饮食护理：病人饮食护理：病人拔除胃管当日拔除胃管当日可饮少量水或米汤；可饮少量水或米汤；第第2日日进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第第3日日进进全量流质，全量流质，第第4日日可进半流质饮食，以稀饭为好，可进半流质饮食，以稀饭为好，第第10-14日日可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、护理措施护理措施硬及刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日硬及刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正餐，逐渐减少进餐次
34、数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正常饮食。常饮食。4.病情观察：监测生命体征，每病情观察：监测生命体征，每30分钟分钟1次，病情平稳后次，病情平稳后延长间隔时间。针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物。延长间隔时间。针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物。5.引流管的护理：妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通引流管的护理：妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。管引流液体的颜色、性质和量。护理措施护理措施6.早期早期并发症的观察和护理并发症的观察和护理：（1）术后胃出血：）术后胃出
35、血：表现：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自表现：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般胃管抽出，一般24h内内不超过不超过300ml，且逐渐减少、变淡至，且逐渐减少、变淡至自行停止，如术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，自行停止，如术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24h后仍未停止，甚至出现呕吐和黑便，则系术后出血。后仍未停止，甚至出现呕吐和黑便，则系术后出血。处理：处理：多行非手术止血，包括禁食、应用止血药物和输新鲜多行非手术止血，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血液。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血。血液。当非手术疗法不能止血或出血量大时，
36、应行手术止血。护理措施护理措施（2）胃排空障碍）胃排空障碍：术后：术后410日日表现：胃切除术后，病人出现表现：胃切除术后，病人出现上腹持续性饱胀上腹持续性饱胀、钝痛、钝痛、伴呕吐含有食物和胆汁的胃液伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。X线上消化道造影检查显线上消化道造影检查显示：残胃扩张，无张力，蠕动波减少而弱，胃肠吻合口示：残胃扩张，无张力，蠕动波减少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。通过欠佳。处理：多数病人经保守治疗而好转，包括禁食、胃肠减处理：多数病人经保守治疗而好转，包括禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等
37、。若病人经保守治疗，症状不衡，应用促胃动力药物等。若病人经保守治疗，症状不改善，应考虑可能合并机械性肠梗阻。改善，应考虑可能合并机械性肠梗阻。护理措施护理措施（3）吻合口破裂或吻合口瘘：早期严重并发症之一。吻合口破裂或吻合口瘘：早期严重并发症之一。原因：与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有原因：与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，以贫血、低蛋白血症和组织水肿者易发生。关，以贫血、低蛋白血症和组织水肿者易发生。表现：多在表现：多在术后术后1周左右周左右，表现为高热、脉速等全身中毒，表现为高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流出含症状，腹膜炎以及腹腔引流出含肠内容物的混浊液体
38、肠内容物的混浊液体。护理措施护理措施（4）十二指肠残端破裂：是）十二指肠残端破裂：是毕毕II式式胃切除术后胃切除术后早期最严重早期最严重的并发症。的并发症。原因：多为十二指肠残端处理不原因：多为十二指肠残端处理不当；或者因空肠输入襻梗阻致十当；或者因空肠输入襻梗阻致十二指肠内张力过高所致。二指肠内张力过高所致。护理措施护理措施表表现：多发生在现：多发生在术后术后2448h内，临床表现为突发性上腹内，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得刺可抽得胆汁样液体。胆汁样液体。处理：处理：一旦诊断，应立即手术治疗。一旦
39、诊断，应立即手术治疗。护理措施护理措施（5）术后梗阻：包括吻合口梗阻和输入袢梗阻、输出袢）术后梗阻：包括吻合口梗阻和输入袢梗阻、输出袢梗阻，后两者见于毕梗阻，后两者见于毕II式胃切除术后。式胃切除术后。输入袢梗阻：有急、慢性两种类型输入袢梗阻：有急、慢性两种类型。A.急性输入袢梗阻急性输入袢梗阻表现：表表现：表现现为突起为突起上上腹部剧烈疼痛腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，、频繁呕吐，量少、量少、多多不含胆汁不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现。表现。
40、护理措施护理措施原因：系原因：系输出襻系膜输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，悬吊过紧压迫输入襻，或输入襻过长穿入输出或输入襻过长穿入输出襻与横结肠系膜的间隙襻与横结肠系膜的间隙孔形成孔形成内疝内疝所所致。致。处理：属处理：属闭襻性肠梗闭襻性肠梗阻，易发生绞阻，易发生绞窄，应紧窄，应紧急手术治疗。急手术治疗。护理措施护理措施B.慢慢性不完全性输入袢梗阻，也称性不完全性输入袢梗阻，也称“输入袢综合征输入袢综合征”。表现：餐表现：餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛后半小时左右上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射，随即突然喷射性呕吐出性呕吐出大量不含食物的胆汁大量不含食物的胆汁，呕，呕吐后症状缓解吐后症状缓解。原因：原
41、因：多因输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形多因输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角，使输入襻内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅成锐角，使输入襻内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。而滞留。由于消化液潴留在输入襻内，进食后消化液分泌明显增加，由于消化液潴留在输入襻内，进食后消化液分泌明显增加，输入襻内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射输入襻内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射性呕吐，也称性呕吐，也称“输入襻综合征输入襻综合征”。护理措施护理措施处理：不完全性输入袢梗阻应采取保守治疗，包括：禁处理：不完全性输入袢梗阻应采取保守治疗，包括：禁食、胃肠减压、营养支持等方法。
42、若无缓解，可行手术食、胃肠减压、营养支持等方法。若无缓解，可行手术治疗。治疗。输出袢梗阻：输出袢梗阻：表现：上腹部饱胀、呕吐表现：上腹部饱胀、呕吐食物和胆汁食物和胆汁。钡餐检查可明确。钡餐检查可明确梗阻部位。梗阻部位。护理措施护理措施原因：系胃大部原因：系胃大部切除术后胃肠吻切除术后胃肠吻合口下方输出襻合口下方输出襻因粘连、大网膜因粘连、大网膜水肿、炎性肿块水肿、炎性肿块压迫所致。压迫所致。处理：处理：若保守治若保守治疗无效，应行手疗无效，应行手术治疗。术治疗。护理措施护理措施吻合口梗阻：吻合口梗阻：原因：吻合口过小或吻合口的胃壁或肠原因：吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多，或因术后吻合口
43、炎症水肿壁内翻太多，或因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻出现暂时性梗阻。表现：进食后出现上腹饱胀感和溢出性表现：进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物呕吐；呕吐物含或不含胆汁含或不含胆汁。X线钡餐线钡餐检查可见造影剂完全留在胃内。检查可见造影剂完全留在胃内。若非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。若非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。术后梗阻对比术后梗阻对比1.吻合口梗阻吻合口梗阻:见于见于BillrothI、式式呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁2.输入段梗阻输入段梗阻:见于见于Billroth 式式慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:呕吐物主要呕吐物主要为大量不含食物的胆汁为大量不含食物的胆汁急性
44、完全性梗阻急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁3.输出段梗阻输出段梗阻:见于见于Billroth式式呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁护理措施护理措施7.远期并发症的观察和护理：远期并发症的观察和护理：（1）倾倒综合征）倾倒综合征：系由于胃大部切除术后，失去对胃排：系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根据据症状出现的早晚分两种类型：症状出现的早晚分两种类型：早期倾倒综合征早期倾倒综合征：表现：多表现：多于于进食后进食后30分钟内分钟内，病人出现心悸、心动过速、，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍
45、白出汗、无力、面色苍白等表现，等表现，伴有恶心、呕吐、腹部绞伴有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食后，症状能痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食后，症状能减轻或消失。减轻或消失。护理措施护理措施原因：多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空原因：多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠。致肠道内分泌细胞大量肠。致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，分泌肠源性血管活性物质，加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔，从而引起一加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状。系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状。处处理方法理方法：
46、少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时限制饮水。宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时限制饮水。进餐后平卧进餐后平卧1020分钟分钟。术后半年到术后半年到1年能逐渐自愈。年能逐渐自愈。如如症状不缓解，应用生长抑素治疗。手术治疗应慎重症状不缓解，应用生长抑素治疗。手术治疗应慎重。护理措施护理措施晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。病人表现为餐后晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。病人表现为餐后24h出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥，出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。也可导致虚脱。原
47、因：原因：进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入空肠后进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入空肠后被过快吸收使血糖急速升高，刺激胰岛素大量释放，而被过快吸收使血糖急速升高，刺激胰岛素大量释放，而当血糖下降后，胰岛素并未相应减少，继之发生反应性当血糖下降后，胰岛素并未相应减少，继之发生反应性低血糖。低血糖。处理方法处理方法：饮食调整、食物中加入果胶延缓碳水化合物：饮食调整、食物中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施，症状即可缓解。症状严重者，可应用生长吸收等措施，症状即可缓解。症状严重者，可应用生长抑素奥曲肽抑素奥曲肽0.1mg皮下注射，每日皮下注射，每日3次，能改善症状。次，能改善症状。护理措施护理措
48、施（2）碱性反流性胃炎：病人表现为上腹或胸骨后烧灼痛、）碱性反流性胃炎：病人表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体及体重减轻。抑酸剂治疗无效，较顽固。呕吐胆汁样液体及体重减轻。抑酸剂治疗无效，较顽固。一般应用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症一般应用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者考虑手术治疗。状严重者考虑手术治疗。护理措施护理措施（3）溃疡复发：病人再次出现溃疡症状、腹痛、出血等）溃疡复发：病人再次出现溃疡症状、腹痛、出血等症状。可采取保守治疗，无效者可再次手术。症状。可采取保守治疗，无效者可再次手术。（4）营养性并发症：病人表现为体重减轻、营养不良、）营养性并发
49、症：病人表现为体重减轻、营养不良、贫血等症状。病人应调节饮食，给予高蛋白、低脂饮食，贫血等症状。病人应调节饮食，给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养状况可改善。状况可改善。护理措施护理措施（5）残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后）残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年年以上，残留胃发生的原发癌，好发于以上，残留胃发生的原发癌，好发于术后术后2025年年。病人。病人表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，纤维胃镜可明确诊断。纤维胃镜
50、可明确诊断。（三）健康指导：（三）健康指导：1.用药指导：遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量用药指导：遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量及药物副作用。避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿及药物副作用。避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。护理措施护理措施2.饮食指导：告诉病人术后一年内胃容量受限，饮食应定饮食指导：告诉病人术后一年内胃容量受限，饮食应定时，定量，少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。时，定量，少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及少食腌、熏制食品，避免进食