《医保规定.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保规定.pdf（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 征求意见稿 医疗保险管理工作制度 一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院
2、和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于 28 天。意外伤害必须填写审批表，回单位或当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好入院宣教和医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究相关人员的责任。六、严格执行湖南省基本医疗保险药品、诊疗项目、医欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 疗服务
3、设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须按要求签定医保病人自费项目同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。七、临床用药严格按照药品目录使用，超出范围的药品或超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在适应症范围内的药品，各科医师必须在住院诊断及病程记录中详细列出其适应病症；严格控制药品比例和参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保服务协议指定的药品比例指标进行控制。八、严格掌握各项化验和检查的适应症，控制好指标，不得
4、将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI 等)列为常规检查，检查、治疗和用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。十、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医保服务协议制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用从相应科室中扣除。十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！3 药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查
5、和治疗项目等；带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过 7 天量，慢性病不得超过 15 天量，品种数不得超过 4 个。十二、严格控制非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，以下疾病不属于支付范围：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。十三、医院药剂科应严格按湖南省基本医疗保险药品目及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，
6、准确出院结算并提供费用发票。十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算相关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，核对无误后才能办理相关手续。十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票以及出、入院记录和其他要求提供欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！4 的相关记录。十七、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数
7、据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期和临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作和提高服务质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写规范齐全，妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。参保病友住院就医指南 一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核相关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。二、各医保中心办理住院手续程序：1
8、、省、市医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“身份证”医保科审核到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交 20%-30%预付金。2、长沙市居民医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”医保科审核 到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交 50%-70%预付金。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！5 3、外地医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“转诊单”住院部办理入院手续预交 100%预付金全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后 再回当地医保中心报帐。4、本院职工医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”相应科室主任签字确认医保
9、科负责人审核主管医保院长审批政治处请病假携带“身份证”至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交 10%预付金。5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐相关手续。三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册”和“身份证”并保管好“诊疗手册”，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册”。四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院相关规定；对“乙类药品”、“自费药品和材料、特检特治等项目”需签字认可，方能使用。五、长沙市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为 486 元；第二次住院 243 元；第三次及以后：144 元。省医保中心起付标准线每年度
10、一次为 400 元。长沙市城镇居民医保起付标准线每年度一次为 300 元。六、下列项目不属于基本医疗住院范围：美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或他人故意伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）等。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！7 说明理由、无检查报告单每例罚款 100 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分 1 分。五、凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保病人），每例罚款 100 元，当
11、事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分 1 分。六、凡药品目录中有限制用药范围的药品，必须严格掌握适应症，超出适应症范围的视同自费药品。在适应症范围内的出院病人，各科医师必须在住院诊断或出院记录中详细列出其适应病症，违反医保药品目录使用，每例罚款 100元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分 1 分。七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 100 元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分 1分。八、医保自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励 200 元。九、医保病人管理规范，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励 200 元。十、医保住院病人多、
12、医疗费用控制好的科室，给予奖励 200 元。医保病历审核制度 一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人员进行审核。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！8 二、审核病历登记的常规性项目的准确性。如：姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。三、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。五、审核病历的合理性。病历的合理性
13、主要是诊断、用药、收费的合理性。六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。医保科职责 一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，督促检查各科室实施基本医疗政策、规定、制度的执行情况。三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内置材料审批工作。五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，接受各医欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优
14、质的文档！9 疗保险服务中心指导、检查工作。六、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。八、负责本院医保信息系统的监督、检查。九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导。十、负责对全院科室进行医保知识的培训。十一、完成院领导交办的其他工作。医保科岗位职责 医保科科长（副科长）职责 一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，组织实施检查各科室的
15、执行情况。三、认真组织实施基本医疗保险业务审核、结算工作。四、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。五、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。六、负责本院职工医保病人住院审核工作。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！10 七、完成院领导交办的其他工作。八、副科长协助科长负责相应工作。医保专干工作职责 一、在医保科长管理下，具体负责本院医保管理工作，制定计划并及时总结向科长汇报。二、深入各科室，了解和掌握医保运行情况，督促各项制度的执行，调查并落实医保操
16、作中的违规行为，提出整改措施和奖罚处理意见。三、负责医保病历审核工作。四、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心，做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，并制定整改措施，供领导决策参考。五、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。六、协助办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内置材料审批工作。做好异地转入病人的联系、接待工作。七、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。九、负责社
17、区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！11 导 十、负责对全院科室进行医保知识的培训。十一、负责处理与省市医保相关的事务工作。十二、完成领导交办的其它工作。医保专用窗口工作人员职责 一、在医保科长管理下，承担办理医保病人入、出院手续和信息、费用传输工作。二、熟悉各类保险政策、用药目录和结算业务，及时、准确地为参保病人办理。三、认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好医保政策的宣传工作，如发现住院者与所持证件不相符合或不符合入、出院标准时，应及时扣留相关证件并及时报告医保专干或科室负责人。四、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件、票据，做好登记工作。五、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作。六、按规定时间和要求打印住院病人月报表等各项申报表，报医保专干审核。七、负责接待参保人员的医保政策咨询和解释工作，随时收集相关意见或建议，不断总结，改进服务工作。八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！12 九、完成领导交办的其它工作。