《医疗保险国际比较.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险国际比较.pdf（7页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！二、医疗保险费用控制国际比较研究（一）国内外医疗保险费用控制机制分析 1从供方角度分析 在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构费用的审核和监督等；内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率,控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式可以分为预付制和后付制,主要有按服务项
2、目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、以资源为基础的相对价值标准制等。2.从需方角度分析 需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。（二）典型国家的医疗保险费用控制经验 医疗费用是人们维护和增进健康资本的必要投入,适当的医疗费用有利于国民健康水平的提高。然而,医疗费用过高或增长过快,超出经济社会发展
3、水平或人们的支付能力时,医疗费用问题就会上升为一个社会问题、政治焦点。如何控制医疗保险费用，需要借鉴国际经验，同时结合自身国情，这样才能更好地探索出适合中国医疗保险费用控制的方法。1.美国 美国是所有工业化国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家。美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。近 30 年来，美国医疗保健费用的急剧上升，医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。主要有以下三个原因：人口老龄化的加速；医疗诊断和治疗的复杂化。尽管如此，美国医疗保险制度的一些成功经验仍是值得我们借鉴的。（1）把握宏观层面并结合微观层面。有效利用立法手段，促进医疗费用控制，如颁布健康维护者组织
4、法案；政府还通过医疗设备需求制度、专业标准审核制度，设立技术评估办公室及通过医疗设备修正案等欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！以控制医疗设备费用。并且，美国全面推出综合性的“管理保健”概念，其主要形式包括健康维持组织，优先提供者组织，用以控制医疗费用。在微观层面，改革付费方式，即用预付费保险模式(PPS)代替原先由医生和医院掌握主动权的按服务收费(FFS)的后付费制度，便于敦促医疗保健提供者遏制费用,降低医患合谋的道德风险；改变费用补偿方式，即按病种付费(DRG)进行费用补偿,将相关病种分类,确定医保付费的额度,超出不予补偿,从而约束
5、医疗供方；改变组织形式，即将医疗保险和医疗提供者直接联系与合并成统一体。（2）形成了比较严格的医疗费用监控机制 美国建立了一系列评估医疗资源是否合理使用的评价标准，对医疗费用的偿付标准规定十分严格，因此对医院行为有较强的的制约力度。此外，还通过建立法律保障并强制性设立了独立于医保组织和医院之外的医生同行评议机构 PROs 和监控部门 UR，使用统一的标准来评价病人入院的合理性，对医院行为进行监督评议，一旦发现有违规情况发生，医保机构有权向医疗机构减付或者拒付病人的医疗费用。由于住院费用极其昂贵，为控制医疗费用，减少病人的住院时间，医疗机构要求病人在急性病进入恢复期后，转到费用相对低廉的护理院或
6、者家庭护理中心，或直接在医生诊所随诊。除此之外，美国引入适度的、有管理的市场竞争,利用市场机制和相关举措提高医疗保健提供的效率。遏止医患合谋、道德风险、供方诱导,控制医疗费用上涨。2.德国 德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家,在这一方面做了大量的改革和探索,对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。(1)建立了比较完善的医疗保险法律体系 德国建立了比较完善的医疗保险法律体系，以立法保证医疗保险的顺利实施。纵观德国医疗保险制度,无论从历史纵向还是某一时期横向发展的角度看,无不始终提倡并强化法律的规范和保障作用。从 1883 年德国制定的疾病保险法至今，德国还制订了如农民医疗
7、保险，矿工医疗保险法及卫生保健法等一系列有关医疗卫生改革和费用控制的法案，对医疗保险费用控制起到了积极作用。(2)门诊和住院采取不同的支付方式 2004 年之前，德国是将门诊与住院服务严格区别开来的，因而医疗保险也被截然分成两个独立的支付体系。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险基金不予支付。住院医疗采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付的费用、特殊酬金(不安装起搏器)、病例承包补贴三个部分，超过总额预算的部分医疗保险基金承担 75，医院承担 25。经过试点，结果显示：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵
8、权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医院的平均医疗费和平均住院时间都有明显的下降。于是在 2004 年，2004 年在全德国强制实施了按病种分类收费制度，（3）引入竞争机制，强化各大基金会的责任；强化医疗保险费用分担机制个人负担的药品 1997 年,德国政府规定个人可自主选择其法定保险的各类疾病基金会,已参加保险者每年有一次转会的权利。这使各大疾病基金会为吸引投保人,主动加强自身管理、降低成本,从而减少医疗保险基金的支出。个人负担的药品费用从过去按药品包装规格的小、中、大分别付 3 马克、5 马克、7 马克,调整为 9 马克、11 马克、13 马克。采取以上措施后,德国在控制医疗保险开
9、支增长方面,比经济合作与发展组织的大部分国家都成功。（4）重视疾病预防措施并不断完善对社会医疗保险的改革 德国的医疗保险对疾病预防工作非常重视，在法定医疗保险中规定了包含三级疾病预防的措施。在对儿童，妇女的预防措施中规定了相应体检项目。实践证明，疾病的预防有利于医疗费用的节约。3.英国 英国是世界上较早建立包括乡村医疗保障在内的社会保障制度国家,它代表了国家福利型医疗保障制度发展进程及其特征。英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制(National Health System,简称 NHS),这种体制主要由政府提供医疗保健,公立医疗系统提供的服务覆盖 99%的国民。（1）引入内部市场机制 NHS
10、 的新“内部市场”,即在“以一般税收为基础,政府分配预算,在全社会国民免费提供医疗服务”的原则下,引入竞争原则,导入内部市场,实现了医疗服务中“钱跟着病人走”。在内部市场中,将医疗卫生服务体系分为购买者和提供者。原先相关的国家医疗管理机构变成了医疗服务的购买者,负责分析居民医疗需求,代表国家和服务提供者订立承包合同的形式代为购买服务,而不再行使管理医院的职能和履行提供服务的功能。提供者只有通过提供比以前和比别的竞争者更优、更廉的服务,才能获得购买者的合同,得到资金继续经营。改革加强了医疗机构之间的相互竞争。（2）建立具有英国特色的社区卫生服务，并且严格转诊制度 1986 年英国国家审计委员会的
11、“使社区卫生服务成为现实”的报告中指出将预防保健服务从医院转移到社区,使社区卫生服务范围进一步拓展,包括救护车、学校保健、母婴保健、家庭护理、传染病预防、疫苗接种、公共环境卫生服务等等,这样使得医院服务与社区卫生服务之间实行新的平衡。较为严格的医疗转诊制度,患者到上一级医疗机构就医,必须经全科医生转诊。如果患者在非紧急情况下直接到上一级医院就诊,将遭遇长时间的等候。由于英国医院医疗费用非欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！常昂贵,为降低费用,患者平均住院时间只有 34 天,且有进一步减少的趋势。目前,英国许多医院开展日间手术,一些常见病
12、手术在门诊实行,做完后即离开医院。患者的后续治疗、护理多转往社区,由全科医生来完成。转诊制度对减轻综合医院的就诊压力、控制医疗费用的增长起到了较好的作用。4.日本 近十年来，日本政府对医疗保险制度进行了连续性的、逐步深化的改革，旨在控制医疗保险费用。1997 年日本医疗保险制度改革的主要内容有：成立医疗保险福利审议委员会，旨在探讨今后医疗制度的综合改革问题；调整患者自我负担费用，除自付 1020以外，门诊药费也要自付一部分；提高保险费率，将政府管辖的职工医疗保险组织的费率由82提高为 85；提高老年人医疗保险中的部分自我负担费用。2001 年围绕医疗保险财政状况恶化、老年医疗费增长过快以及代际
13、间的负担不均衡等问题，制订了面向 21 世纪的医疗保险体制改革方案。2002 年又颁布了“医疗保险制度改革纲要”，并提出了“面向 21 世纪的日本健康战略”，从制度调整和重视预防的医疗保健两方面入手进行医疗保险体系改革。在此基础上，2005 年又提出了“医疗保险制度改革试行方案”。本次改革突出强调了全国各都道府县保险机构和医疗机构的资源整合与分工协作的重要性。市町村国家健康保险在地区内进行业务扩展，实现保险者的整合与协作，提高基金运营效率；政府掌管健康保险将设立全国地方法人保险机构，以都道府县为单位进行基金运营，各地区根据医疗费给付情况设定缴费率；组合健康保险在全国范围内进行医疗保险机构的改组
14、与合并，可以建立跨企业、跨行业的地区性组合健康保险机构。建立与完善医疗保险数据库，实行医疗保险卡服务，提高服务质量和效率。5.新加坡 新加坡的医疗保险制度高度强调政府和个人的责任，即使有政府的补贴，也同样需要个人按照一定标准缴费，医疗费用由政府和个人共同负担。如果需要获得更高标准和规格的医疗服务，患者就必须支付更高的医疗费。新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡，其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯，并且在医疗保险费用控制方面也取得了不错的绩效，很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面，新加坡主要做法是明确个人责任，政府鼓励公民对自己的健康负责
15、。其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主，需方在医疗消费时主要是自己付费，如果个人在医疗费用上花费过多的资金，那么住房和教育方面的资金就少。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（三）国外医疗保险费用控制方式的发展趋势及借鉴意义 1.医疗保险费用控制方式的发展趋势 自 1970 年以来，医疗保险费用的增长速度经常快于一个国家经济资源的增长速度，引起了世界各国的关注。20 世纪 80 年代以来，各国开始普遍采取各种措施，对医疗保险制度进行改革与调整，力图控制快速增长的医疗保险费用。医疗保险的费用控制
16、手段多种多样，归纳起来主要有三大类：宏观控制以及对医疗保险供需两方的控制。针对医疗保险费用快速增长的状况，上世纪七十年代中后期以来，各国政府均采取了许多针对性措施对医疗保险费用进行控制。医疗保险费用控制机制发生了较大变化，呈现以下一些发展趋势：(1)从侧重需方控制向侧重供方控制发展 对医疗保险费用的控制原来注重从医疗保险需求方(参保方)入手，从上世纪七十年代中后期开始，则采取了许多针对性措施对医疗服务提供方进行控制。(2)从数量性控制向结构性控制发展 主要反映在四个方面：一是从卫生资源结构上看，大大加强了对人力资源投入的控制；二是从医生专业结构上看，正着手调整通科医生与专科医生人数的比例。例如
17、，各国拟将目前 4：6 的比例调整为 6：4，同时适当提高通科医生的收入；三是从医疗服务结构上看，逐步增加初级保健、预防和非住院治疗服务的投入比重；四是从价格结构上看，不少国家逐步调整了不同服务项目的相对价格。(3)从限制性控制向诱导性控制发展 1986 年德国实行“弹性预算，使超预算的医院受到经济惩罚，节余的医院得到经济实惠。1989 年德国根据卫生改革法(GRG)对没有就诊的参保人返还相当于一个月保险费的“红利”，把奖励机制引进了费用控制系统。(4)从司控与被控的关系向共同控制的协同关系发展 改革以来各国普遍采用的费用分担制、总额预算制、1984 年英国引进的总经理制、1984年新加坡实行
18、的保健储蓄制、1991 年美国实行的按病种定额标准预付制等一系列措施，成功地把费用控制机制与各相关方面的经济利益结合起来，使被控客体变成了自我控制的司控主体。(5)从三角关系向双边关系发展 上世纪 70 年代、80 年代以来，在美国迅速发展的健康维持组织(HMO)，打破了传统的三角关系。该组织有自己的医院、诊所和医生，他们直接向参保人提供医疗服务。保险机构与医疗服务提供者合二为一，与参保人构成了新的双边利益关系。2.对我国的借鉴意义 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！国外医疗保险费用控制经验对我国具有较好的启迪和借鉴作用，具体体现在以
19、下几个方面。（1）全面完善相关的法律制度以规范各行为主体的权限和责任 德国全面完善的医疗法律体系，不仅明确了各医疗行为主体的责任和权利，调整和协调各行为主体的行为，保证医疗保险制度的持续健康发展，更有效保障了投保人的健康。而我国由于立法滞后，缺少具有法律效应的法律条文，医疗保险各行为主体的行为极不规范，医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。因此，我们必须重视医疗保险立法，做到依法行事，以法律手段全面落实各医疗主体的权限和责任。（2）运用监督机制加大对医疗保险费用的控制。美国医疗保险经办机构对医院的收费标准进行了严格的规定，建立了全套完备的的评价标准以评估医疗资源是否使用合理。成立了
20、完全独立于医院以及医保组织的专门评价医生医疗行为的评议机构和相应的监控机构，他们运用统一化的标准判定病人是否应该入院进行治疗，会采取必要的措施尽量减少病人的住院时间，减少医疗保险费用。如果发现违规现象，医保机构有权减少或者拒付病人的住院费用。由于这些机构的独立性，可以有效的对医生的诊断行为进行公证合理化的监督，因此，运用监督机制加大对医疗保险费用的控制也是我国可以借鉴之处。（3）合理设定起付线、封顶线。借鉴新加坡，设定相对合理的起付线、封顶线。新加坡的起付线和封顶线设定相对比较合理。在 MEDISAVE 中规定，年收入超过 6000 新元的员工需要将每月收入的 6%8%的比例储存到个人账户中，
21、用来支付户主即家庭成员的住院费用和门诊费用。对于没有个人账户的低收入者，可通过保健基金来解决，这在很大程度上解决了收入差距的问题，杜绝了我国出现的类似于起付线的不合理问题。对封顶线，新加坡对大病保险制定可扣额和最高补偿额，分别规定投保者一年和一生的最高补偿额。我国要设计合理的需方支付限额。对于起付线、封顶线要根据当地的经济发展水平和需方的收入合理的设定。同时可以规定需方固定时间段内或一生的最高补偿额，这在总体控制医疗费用方面将起到很好的作用。（4）充分发挥社区医院的基本医疗服务功能 英国医疗保险制度中“全科医生”这个角色的设置，可以对我国的医疗保险费用控制提供很好的经验。当前中国医疗资源紧张，
22、医疗费用增长过快，其实除了部分重大疾患需要到医院去治疗，日常小病完全可以在社区就地治疗，我国应逐步建立具有能够承担地区诊治多发病、常见病、预防保健、康复等综合服务能力的社区医疗服务体系，应由社区全科医生决欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！定社区医疗与医院之间是否进行双向转诊，合理分流患者，这样既可以降低住院率和医疗保险费用，也可以更为及时的为患者提供服务，对医、患、保三方都有很强的现实意义。(5)改革医疗费用支付方式 采用预付的费用支付方式。它主要包括按人头付费或按病种付费制度。不同的费用支付方式不仅直接涉及医疗保险各方的经济利益，反映不同的保障程度，而且对医疗保险各方的行为也会产生不同的影响，导致不同的经济后果，成为医疗费用控制的重要手段。除了上述可借鉴的经验外，还有建立完善的信息披露机制，即建立医疗服务内容，价格信息披露机制。建立医疗服务内容、价格披露机制，卫生和社会保障部门定期公布医疗机构服务质量，服务效率和价格信息，给予患者更大的知情权和选择权。另外，在不同的医疗机构、医疗计划之间引入竞争机制，鼓励优质价廉的医疗机构和保险计划的发展也是有价值的经验之一。