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1、 第八章尿的生成和排出第八章尿的生成和排出第八章尿的生成和排出第八章尿的生成和排出排泄排泄排泄排泄:机体代谢的终产物和进入体内的异物机体代谢的终产物和进入体内的异物机体代谢的终产物和进入体内的异物机体代谢的终产物和进入体内的异物 等，通过血液循环经排泄器官排出体等，通过血液循环经排泄器官排出体等，通过血液循环经排泄器官排出体等，通过血液循环经排泄器官排出体 外的过程。外的过程。外的过程。外的过程。排泄途径排泄途径排泄途径排泄途径:肾脏肾脏肾脏肾脏 尿尿尿尿 肺脏肺脏肺脏肺脏 COCO2 2、H H2 2OO 皮肤皮肤皮肤皮肤 汗、汗、汗、汗、H H2 2OO、部分无机盐部分无机盐部分无机盐部分
2、无机盐 大肠大肠大肠大肠 胆色素胆色素胆色素胆色素肾脏的主要功能：肾脏的主要功能：排出机体代谢产物和异物；排出机体代谢产物和异物；调节水和电解质平衡；调节水和电解质平衡；调节体液渗透压、体液量和电解质浓度；调节体液渗透压、体液量和电解质浓度；调节酸碱平衡；调节酸碱平衡；内分泌功能：内分泌功能：A.A.肾素肾素：参与动脉血压调节：参与动脉血压调节 B.B.促红细胞生成素促红细胞生成素：参与骨髓：参与骨髓RBC生成生成 C.25-VDC.25-VD3 3在近端小管在近端小管1-1-羟化酶羟化酶作用下转作用下转 化成化成1 1，2525二羟二羟VDVD3 3,调节钙的吸收和血调节钙的吸收和血 钙水平
3、钙水平 D.D.激肽、前列腺素激肽、前列腺素：参与局部或全身血管：参与局部或全身血管 活动调节活动调节 肾小球的肾小球的肾小球的肾小球的滤过滤过滤过滤过尿生成基本过程尿生成基本过程尿生成基本过程尿生成基本过程 肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管选择性重吸收选择性重吸收选择性重吸收选择性重吸收 肾小管和集合管的肾小管和集合管的肾小管和集合管的肾小管和集合管的分泌分泌分泌分泌第一节第一节第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖(一一一一)肾单位和集合管
4、肾单位和集合管肾单位和集合管肾单位和集合管 肾小球肾小球肾小球肾小球 肾小体肾小体肾小体肾小体 肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊 肾单位肾单位肾单位肾单位 近端小管近端小管近端小管近端小管:近曲、近端小管近曲、近端小管近曲、近端小管近曲、近端小管 肾小管肾小管肾小管肾小管 髓袢细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段:降、升支细段降、升支细段降、升支细段降、升支细段 远端小管远端小管远端小管远端小管:升支粗段、远曲升支粗段、远曲升支粗段、远曲升支粗段、远曲 集合管集合管集合管集合管(二二二二)皮皮皮皮 质质质质 肾肾肾肾 单单单单 位位位位 和和和和 近近近近 髓髓髓髓 肾肾肾肾 单单单单 位位位位 (三三三三)
5、球球球球 旁旁旁旁 器器器器 斑斑(四四四四)肾的神经支配肾的神经支配肾的神经支配肾的神经支配 肾交感神经肾交感神经肾交感神经肾交感神经 肾动脉肾动脉肾动脉肾动脉 肾小管肾小管肾小管肾小管 球旁细胞球旁细胞球旁细胞球旁细胞 调节肾血流量；调节肾血流量；调节肾血流量；调节肾血流量；调节滤过率、重吸收调节滤过率、重吸收调节滤过率、重吸收调节滤过率、重吸收 调节肾素的释放调节肾素的释放调节肾素的释放调节肾素的释放NENE二、肾脏血液循环的特征二、肾脏血液循环的特征二、肾脏血液循环的特征二、肾脏血液循环的特征 (一一一一)血供特点血供特点血供特点血供特点 1.1.流量大，但分布不均流量大，但分布不均流
6、量大，但分布不均流量大，但分布不均 1200ml/min1200ml/min 占心输出量占心输出量占心输出量占心输出量1/51/51/41/4 皮质皮质皮质皮质：94%94%分布分布分布分布 外髓外髓外髓外髓：5%5%6%6%内髓内髓内髓内髓：1%7:7万不通过万不通过万不通过万不通过 电荷选择性电荷选择性电荷选择性电荷选择性:负电荷不通过负电荷不通过负电荷不通过负电荷不通过 二、滤过的动力二、滤过的动力二、滤过的动力二、滤过的动力有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压(effective filtration effective filtration pressurepressure)有效
7、滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 (血浆胶体渗透压肾小囊内压血浆胶体渗透压肾小囊内压血浆胶体渗透压肾小囊内压血浆胶体渗透压肾小囊内压)入球端有效滤过压入球端有效滤过压入球端有效滤过压入球端有效滤过压=1010mmHgmmHg出球端有效滤过压出球端有效滤过压出球端有效滤过压出球端有效滤过压=mmHgmmHg 滤过平衡：有效滤过压下降为零时滤过平衡：有效滤过压下降为零时三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素 1.1.滤过膜滤过膜滤过膜滤过膜(面积、通透性面积、通透
8、性面积、通透性面积、通透性)2.2.有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 囊内压囊内压囊内压囊内压 3.3.肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量第三节第三节第三节第三节 肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管 物质的转运功能物质的转运功能物质的转运功能物质的转运功能重吸收重吸收重吸收重吸收(reabsorptionreabsorption)：物质从肾小管液物质从肾小管液物质从肾小管液物质从肾小管液(原尿原尿原尿原尿)中转运至血液中的过程。
9、中转运至血液中的过程。中转运至血液中的过程。中转运至血液中的过程。重吸收的质和量上重吸收的质和量上重吸收的质和量上重吸收的质和量上,近端小管居首位。近端小管居首位。近端小管居首位。近端小管居首位。分泌分泌分泌分泌(secretionsecretion)：上皮细胞将本身产生上皮细胞将本身产生上皮细胞将本身产生上皮细胞将本身产生的或血液中的物质转运至肾小管腔内的的或血液中的物质转运至肾小管腔内的的或血液中的物质转运至肾小管腔内的的或血液中的物质转运至肾小管腔内的过程。过程。过程。过程。第四节第四节第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释一、尿浓缩和稀释机制一、
10、尿浓缩和稀释机制一、尿浓缩和稀释机制一、尿浓缩和稀释机制逆流学说逆流学说逆流学说逆流学说 (countercurrent theorycountercurrent theory)（一）逆流系统一）逆流系统一）逆流系统一）逆流系统 逆流倍增逆流倍增逆流倍增逆流倍增逆流系统模式图逆流系统模式图逆流交换作用示意图逆流交换作用示意图（二）肾髓质的渗（二）肾髓质的渗（二）肾髓质的渗（二）肾髓质的渗 透压梯度现象透压梯度现象透压梯度现象透压梯度现象 (osmotic gradient)osmotic gradient)1.1.肾皮质肾皮质肾皮质肾皮质外髓外髓外髓外髓内髓，内髓，内髓，内髓，渗透压逐渐渗透压
11、逐渐渗透压逐渐渗透压逐渐升高升高升高升高 2 2.肾髓质渗透压梯度与尿浓缩、稀释肾髓质渗透压梯度与尿浓缩、稀释肾髓质渗透压梯度与尿浓缩、稀释肾髓质渗透压梯度与尿浓缩、稀释的关系：的关系：的关系：的关系：髓质高渗对小管液中水有抽吸力髓质高渗对小管液中水有抽吸力髓质高渗对小管液中水有抽吸力髓质高渗对小管液中水有抽吸力 远曲小管和集合管上皮细胞对水远曲小管和集合管上皮细胞对水远曲小管和集合管上皮细胞对水远曲小管和集合管上皮细胞对水 的通透性受的通透性受的通透性受的通透性受ADHADH调节调节调节调节 二、髓质渗透压梯度形成机制1.外髓渗透压梯度：髓袢升枝粗段主动重外髓渗透压梯度：髓袢升枝粗段主动重吸
12、收吸收NaCl形成的；形成的；(主要动力主要动力)2.内髓渗透压梯度：内髓部集合管扩散出内髓渗透压梯度：内髓部集合管扩散出的的尿素尿素和髓袢升枝细段扩散出的和髓袢升枝细段扩散出的NaCl共共同形成的；同形成的；3.尿素的再循环促成了整个髓质渗透压梯尿素的再循环促成了整个髓质渗透压梯度的建立。度的建立。三、直小血管维持髓质渗透压梯度的三、直小血管维持髓质渗透压梯度的 作用作用 降枝渗透压低于髓质：降枝渗透压低于髓质：NaCl、尿素进、尿素进 入降枝，水进入髓质。入降枝，水进入髓质。升枝渗透压高于髓质：升枝渗透压高于髓质：NaCl、尿素进、尿素进 入髓质，水进入入髓质，水进入升枝。升枝。意义意义：
13、使髓质中的溶质不被血流带走：使髓质中的溶质不被血流带走,多余水被带走，多余水被带走，从而维持髓质从而维持髓质 渗透压梯度渗透压梯度。一、肾小管和集合管的重吸收机能一、肾小管和集合管的重吸收机能一、肾小管和集合管的重吸收机能一、肾小管和集合管的重吸收机能(一一一一)重吸收方式重吸收方式重吸收方式重吸收方式 1 1.被动重吸收被动重吸收被动重吸收被动重吸收(渗透、扩散渗透、扩散渗透、扩散渗透、扩散)2 2.主动重吸收主动重吸收主动重吸收主动重吸收(离子泵、吞饮离子泵、吞饮离子泵、吞饮离子泵、吞饮)(二二二二)NaNa+、ClCl-和水和水和水和水的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收1 1.近端小管近端
14、小管近端小管近端小管 重吸收的量大、种类多，等渗重重吸收的量大、种类多，等渗重重吸收的量大、种类多，等渗重重吸收的量大、种类多，等渗重 吸收。吸收。吸收。吸收。近端小管前半段：近端小管前半段：近端小管前半段：近端小管前半段：A.Na+-H-交换体，逆向转运。交换体，逆向转运。B.Na+与与GS、AA、Cl-等同向转运。等同向转运。基侧膜基侧膜Na+泵将泵将Na+泵入泵入细胞间隙，细胞间隙，GS、AA、Cl-易化扩散入间隙。易化扩散入间隙。均为继发主动重吸收。均为继发主动重吸收。C.水重吸收：上述物质被重吸收入水重吸收：上述物质被重吸收入 细胞间隙细胞间隙间隙渗透压间隙渗透压水通水通 过紧密连接
15、、上皮细胞入间隙过紧密连接、上皮细胞入间隙 间隙静水压间隙静水压水重吸收入血。水重吸收入血。Na+、水重吸收多于水重吸收多于Cl-，HCO3-重吸收重吸收 优于优于 Cl-，Cl-留在留在小管液中，浓度高。小管液中，浓度高。近端小管后半段近端小管后半段 A.跨上皮细胞途径跨上皮细胞途径:有有Na+-H+和和Cl-HCO3-的逆向交换的逆向交换体，其转运结果，体，其转运结果，Na+、Cl-进入细胞进入细胞内，内，H+、HCO3-(HCO3-以以CO2方式可方式可重新进入细胞重新进入细胞)进入小管液；进入细胞进入小管液；进入细胞内的内的Na+由由Na+泵泵入泵泵入细胞间隙、细胞间隙、Cl-由基侧膜
16、由基侧膜K+-Cl-同向转运体转运至细同向转运体转运至细胞间隙，再吸收入血。胞间隙，再吸收入血。B.细胞旁路途径细胞旁路途径:进入小管液的进入小管液的Cl-比细胞间隙比细胞间隙中高中高20%40%，Cl-经紧密连接经紧密连接顺浓度梯度入细胞间隙而被重吸顺浓度梯度入细胞间隙而被重吸收；由于收；由于Cl-重吸收后，管内呈正重吸收后，管内呈正电位，驱使小管液内电位，驱使小管液内Na+顺电位差顺电位差经紧密连接而被重吸收。经紧密连接而被重吸收。2.髓袢对物质的重吸收髓袢对物质的重吸收 重吸收重吸收20%的的Na+、Cl-、K+；15%水水A.降支降支细段：对细段：对Na+、Cl-的通透性极低，的通透性
17、极低，对水通透，在组织液高渗作用下水被对水通透，在组织液高渗作用下水被 重吸收，小管液渗透压逐渐升高。重吸收，小管液渗透压逐渐升高。B.升支升支细段：对水不通透，对细段：对水不通透，对Na+、Cl-通透，通透，NaCl扩散入间隙，故小管液流扩散入间隙，故小管液流 经升支细段时，渗透压逐渐下降。经升支细段时，渗透压逐渐下降。C.C.升枝粗升枝粗段：主动重吸收段：主动重吸收NaCl。机制：粗段上皮细胞基侧膜机制：粗段上皮细胞基侧膜Na+泵造成细泵造成细 胞内低胞内低Na+，Na+:K+:2Cl-同向转运体同向转运体 继发主动转运；另有继发主动转运；另有1个个Na+顺电位差顺电位差 经细胞旁路重吸收
18、；该段对水通透性经细胞旁路重吸收；该段对水通透性 低，水留在小管液中，由于低，水留在小管液中，由于NaCl被重被重 吸收，造成水、盐重吸收分离，形成吸收，造成水、盐重吸收分离，形成 髓质高渗。髓质高渗。呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸(呋塞米，呋塞米，furosemide)可抑可抑 制制Na+:K+:2Cl-同向转运。同向转运。髓袢升枝粗段继发性主动重吸收髓袢升枝粗段继发性主动重吸收Na+、K+和和Cl-示意图示意图3.远端小管和集合管的重吸收远端小管和集合管的重吸收 A.重吸收重吸收12%的的Na+、Cl-，不同量的不同量的 水，分泌不同量的水，分泌不同量的K+和和H-；B.对对Na+、Cl-和水的重吸
19、收量根据体内和水的重吸收量根据体内 水盐平衡状况调节；水盐平衡状况调节；C.水重吸收受水重吸收受ADH调节；调节；D.Na+、K+的的转运受醛固酮调节；转运受醛固酮调节；远曲小管始段：远曲小管始段：远曲小管始段：远曲小管始段：A.A.该段小管对水不通透，仍能主动重吸该段小管对水不通透，仍能主动重吸该段小管对水不通透，仍能主动重吸该段小管对水不通透，仍能主动重吸 NaClNaCl，使小管液渗透压继续降低。，使小管液渗透压继续降低。，使小管液渗透压继续降低。，使小管液渗透压继续降低。B B.小管管腔膜小管管腔膜小管管腔膜小管管腔膜NaNa+-ClCl-通过通过通过通过同向转运同向转运同向转运同向转
20、运体体体体 转运入胞，再由转运入胞，再由转运入胞，再由转运入胞，再由NaNa+泵泵入细胞间隙。泵泵入细胞间隙。泵泵入细胞间隙。泵泵入细胞间隙。(噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂抑制抑制抑制抑制此处此处此处此处NaNa+-ClCl-转运转运转运转运)远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：主细胞：主细胞：主细胞：主细胞：重吸收重吸收重吸收重吸收NaNa+和水。和水。和水。和水。NaNa+通过管腔膜通过管腔膜通过管腔膜通过管腔膜NaNa+通道通道通道通道顺电化学梯顺电化学梯顺电化学梯顺电化学梯 度入胞，再由度入胞，再由度入胞，再由度入
21、胞，再由NaNa+泵泵入细胞间液。泵泵入细胞间液。泵泵入细胞间液。泵泵入细胞间液。主细胞基侧膜主细胞基侧膜(即管腔膜即管腔膜)的的Na+泵泵功能：功能：维持内低的维持内低的Na+浓度，并成为小管液中浓度，并成为小管液中 Na+经经顶端膜通道顶端膜通道进入细胞的动力进入细胞的动力;氨基吡咪氨基吡咪(阿米洛利阿米洛利,amiloride)抑抑 制制顶端膜顶端膜Na+通道通道 造成小管液的负电位：造成小管液的负电位：使小管中使小管中Cl-经细胞旁路重吸收经细胞旁路重吸收;K+分泌入小管腔的动力分泌入小管腔的动力;闰细胞闰细胞:与泌与泌H+有关。有关。集合管对水的重吸收：取决于上皮细胞顶集合管对水的重
22、吸收：取决于上皮细胞顶端膜含端膜含水孔蛋白水孔蛋白(aquaporin，AQP-2)的的多寡，而其受多寡，而其受ADH调控。调控。(三三)HCO3-重吸收与重吸收与H-的分泌的分泌1.近端小管的重吸收近端小管的重吸收 80%80%HCO3-的重吸收以的重吸收以CO2形式进行的，形式进行的，故故HCO3-重吸收率明显大于重吸收率明显大于Cl-的重吸的重吸 收率。收率。过程：过程：Na+-H+交换的交换的H+进入小管液进入小管液+滤液滤液 中的中的NaHCO3分解为分解为Na+和和HCO3-H2CO3H2O+CO2进入细胞进入细胞 H-的分泌：的分泌：Na+-H+交换交换H+进入小管液进入小管液(
23、碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺可抑制可抑制H+的分泌的分泌)近端小管重吸收近端小管重吸收HCO3-细胞机制细胞机制2.髓袢的重吸收：髓袢的重吸收：主要是升支粗段。机制同近端小管。主要是升支粗段。机制同近端小管。3.远端小管和集合管的重吸收：远端小管和集合管的重吸收：远端小管和集合管远端小管和集合管闰细胞闰细胞可主动分泌可主动分泌H+。分泌入小管液中的分泌入小管液中的H+可与可与HCO3-、HPO42-、NH3结合结合,降低小管液降低小管液H+。小管液小管液pH降低时，降低时，H+分分 泌减少泌减少。(四四)K+重吸收重吸收:6570%在近端小管，在近端小管，25 30%在髓袢重吸
24、收，且比例固定。在髓袢重吸收，且比例固定。(五五)葡萄糖重吸收：葡萄糖重吸收：100%在近端小管由在近端小管由 Na+-葡萄糖转运体继发动重吸收。葡萄糖转运体继发动重吸收。肾糖阈：尿中开始出现糖的肾糖阈：尿中开始出现糖的血糖血糖最低值。最低值。180mg/dl(滤过量滤过量=225mg/dl)吸收极限量：滤过量吸收极限量：滤过量=375mg/dl(男男)300mg/dl(女女)(六六)氨基酸重吸收：机制同氨基酸重吸收：机制同glucose。(七七)其他物质：其他物质：HPO4 2、SO4 2 与与Na+同同向转运；向转运；少量蛋白质少量蛋白质吞饮吞饮。二、肾小管和集合管的二、肾小管和集合管的二
25、、肾小管和集合管的二、肾小管和集合管的 分泌功能分泌功能分泌功能分泌功能 分泌分泌分泌分泌 (secretion)secretion)：上皮细胞将本上皮细胞将本上皮细胞将本上皮细胞将本 身产生的物质或血液中的身产生的物质或血液中的身产生的物质或血液中的身产生的物质或血液中的 物质转运到肾小管腔内的物质转运到肾小管腔内的物质转运到肾小管腔内的物质转运到肾小管腔内的 过程过程过程过程。(一一一一)H H+的分泌和的分泌和的分泌和的分泌和H H+-Na-Na+交换，交换，交换，交换，小管细胞中：小管细胞中：小管细胞中：小管细胞中：COCO2 2 H H2 2O O 碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶
26、H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3-H H+分泌分泌分泌分泌 部位及机制：部位及机制：部位及机制：部位及机制：近端小管：分泌近端小管：分泌近端小管：分泌近端小管：分泌80%80%的的的的H H+,H,H+-Na-Na+逆向交换逆向交换逆向交换逆向交换 远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的闰细胞闰细胞闰细胞闰细胞：H H+泵泌泵泌泵泌泵泌H H+入小管液，入小管液，入小管液，入小管液，H H+与与与与HPOHPO4 4 2-2-和和和和NHNH3 3 结合排出结合排出结合排出结合排出 ；胞内胞内胞内胞内HCOHCO3 3-与与与与NaNa+一起入血
27、。一起入血。一起入血。一起入血。(二二)NH3的分泌的分泌 部位：近端小管、髓袢升支粗段、远曲小部位：近端小管、髓袢升支粗段、远曲小 管和集合管管和集合管 在近端小管在近端小管：谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酸根谷氨酸根+NH4；谷氨酸根谷氨酸根 谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶-酮戊二酸酮戊二酸+NH4；2分子分子HCO3-NH4+通过通过Na+-H+交换体逆向转运入交换体逆向转运入 小管液；小管液；NH3单纯扩散到小管液或细胞间液；单纯扩散到小管液或细胞间液；HCO3-与与Na+一同跨过基底侧膜进入一同跨过基底侧膜进入 组织液。组织液。因此因此,1分子谷氨酸代谢，分子谷氨酸代谢，生成
28、生成2个个NH4+进入小管液，进入小管液，回收回收2个个HCO3-。排酸保碱。排酸保碱 在集合管在集合管：该管膜对该管膜对NH3高度通透，对高度通透，对NH4+通透性通透性低，故细胞内生成的低，故细胞内生成的NH3扩散入小管液，扩散入小管液，与分泌的与分泌的H+结合结合 NH4+随尿排出。每排随尿排出。每排出出1个个NH4+,回收回收1个个HCO3-。NH3分泌与分泌与H+分泌的关系分泌的关系：如果如果H+分泌受抑制，分泌受抑制，NH4+的排出也少。的排出也少。慢性酸中毒时，刺激肾小管谷氨酰胺代谢，慢性酸中毒时，刺激肾小管谷氨酰胺代谢，增加增加NH4+、NH3排泄排泄和和HCO3-生成生成。排
29、酸保碱排酸保碱(三三三三)K K+的分泌的分泌的分泌的分泌 部位部位部位部位：远曲小管、集合管的：远曲小管、集合管的：远曲小管、集合管的：远曲小管、集合管的主细胞主细胞主细胞主细胞。摄多排多，摄少排少，不摄也排。摄多排多，摄少排少，不摄也排。摄多排多，摄少排少，不摄也排。摄多排多，摄少排少，不摄也排。动力动力动力动力：NaNa+重吸收造成小管液的负电位重吸收造成小管液的负电位重吸收造成小管液的负电位重吸收造成小管液的负电位;远曲小管后段和集合管的主细胞远曲小管后段和集合管的主细胞远曲小管后段和集合管的主细胞远曲小管后段和集合管的主细胞内内内内 K K+高于胞外高于胞外高于胞外高于胞外KK+;基
30、侧膜基侧膜基侧膜基侧膜 NaNa+泵活动进一步提高了胞泵活动进一步提高了胞泵活动进一步提高了胞泵活动进一步提高了胞 内内内内KK+,均使均使均使均使K K+扩散入管腔。扩散入管腔。扩散入管腔。扩散入管腔。刺激刺激刺激刺激K K+分泌因素分泌因素分泌因素分泌因素：细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液K K+升高升高升高升高;醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加;小管液流量增加。小管液流量增加。小管液流量增加。小管液流量增加。细胞外液细胞外液K+升高升高,可可：刺激刺激Na+泵，加速泵，加速K+通过基侧膜通过基侧膜 进入细胞的过程进入细胞的过程,有利于有利于K+从管从管 腔膜分泌入
31、小管液腔膜分泌入小管液;提高管腔膜对提高管腔膜对K+的通透性的通透性,有利有利 于于K+的分泌；的分泌；刺激醛固酮分泌，促进刺激醛固酮分泌，促进K+的分泌的分泌第五节第五节第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节尿生成的调节尿生成的调节包括：包括：包括：包括：1 1.对肾小球滤过的调节对肾小球滤过的调节对肾小球滤过的调节对肾小球滤过的调节 (前面已讨论前面已讨论前面已讨论前面已讨论)2 2.肾小管重吸收和分泌的调节肾小管重吸收和分泌的调节肾小管重吸收和分泌的调节肾小管重吸收和分泌的调节(一一)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 溶质浓度高溶质浓度高渗透压高渗透压高肾小管肾小管对水和对水和Na+
32、重吸收少重吸收少尿多。尿多。用可被肾小球滤过而不被肾小管用可被肾小球滤过而不被肾小管重吸收的物质增加肾小管溶质浓度，重吸收的物质增加肾小管溶质浓度，达到利尿和消除水肿的目的，称为达到利尿和消除水肿的目的，称为渗透性利尿渗透性利尿(osmotic diuresis)。例：甘露醇利尿。例：甘露醇利尿。一、肾内自身调节一、肾内自身调节(二二)球管平衡球管平衡 glomerulotubular balance 1.近端小管对近端小管对Na+定比重吸收定比重吸收:constant fraction reabsorption 近端小管对溶质近端小管对溶质(特别是特别是Na+)和水的和水的重吸收随肾小球滤过
33、率变化而改变，当重吸收随肾小球滤过率变化而改变，当肾小球滤过率肾小球滤过率，近端小管近端小管对对Na+和水的和水的重吸收重吸收；反之，亦然。始终保持占肾小；反之，亦然。始终保持占肾小球滤过率的球滤过率的65%70%。2.机制机制:肾小球滤过率肾小球滤过率管旁毛细血管旁毛细血管管Bp，胶渗压胶渗压组织间液组织间液毛细毛细血管血管间隙静水压间隙静水压肾小管重吸收肾小管重吸收二、二、二、二、神经和体液调节神经和体液调节神经和体液调节神经和体液调节(一一一一)肾交感神经的作用肾交感神经的作用肾交感神经的作用肾交感神经的作用 激活肾血管激活肾血管激活肾血管激活肾血管 受体受体受体受体入、出球小入、出球小
34、入、出球小入、出球小动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量 滤过率滤过率滤过率滤过率 激活激活激活激活 受体受体受体受体球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素angang、醛固酮、醛固酮、醛固酮、醛固酮 促进促进促进促进NaClNaCl和水和水和水和水重吸收重吸收重吸收重吸收 和和和和K K+的分泌。的分泌。的分泌。的分泌。直接刺激近端小管和髓袢增加直接刺激近端小管和髓袢增加直接刺激近端小管和髓袢增加直接刺激近端小管和髓袢增加NaNa+、ClCl-和水重吸收。和水重吸收。和水重吸收。和水重吸收。(二二)抗利尿激素抗利尿激素 antidiure
35、tic hormone，ADH来源：下丘脑视上核和室旁核神经元分来源：下丘脑视上核和室旁核神经元分 泌，神经垂体贮存、释放泌，神经垂体贮存、释放作用：作用：提高远曲小管和集合管对水的提高远曲小管和集合管对水的 通透性；通透性；增加髓质组织间液的增加髓质组织间液的 溶质浓度溶质浓度机制：机制：ADH V2 GS AC cAMP PKA 使使AQP-2镶嵌在管腔膜上镶嵌在管腔膜上 形成水通道，增加水的重吸收形成水通道，增加水的重吸收ADHADH分泌的调节：分泌的调节：分泌的调节：分泌的调节：1.1.血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压
36、血浆晶体渗透压 兴奋下丘脑兴奋下丘脑兴奋下丘脑兴奋下丘脑渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器 ADHADH分泌分泌分泌分泌 大量饮清水大量饮清水大量饮清水大量饮清水ADH ADH 水利尿水利尿水利尿水利尿 (water water diuresisdiuresis)一次饮一升清水一次饮一升清水(实心实心)和饮一升等渗盐水和饮一升等渗盐水(空心空心)后的排尿率后的排尿率(箭头示饮水时间箭头示饮水时间)2 2.循环血量的改变循环血量的改变循环血量的改变循环血量的改变 血量过多血量过多血量过多血量过多 心肺感受器心肺感受器心肺感受器心肺感受器(+)迷走神迷走神迷走神迷走神 经经经经(+)
37、下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑(-)ADHADH尿多尿多尿多尿多 BpBp 正常正常正常正常压力感受器压力感受器压力感受器压力感受器(+)ADHADH尿尿尿尿 多多多多 3 3.其他因素其他因素其他因素其他因素 恶心、疼痛、应激刺激、低血糖、血恶心、疼痛、应激刺激、低血糖、血恶心、疼痛、应激刺激、低血糖、血恶心、疼痛、应激刺激、低血糖、血 管紧张素管紧张素管紧张素管紧张素II II ADHADH 尿少尿少尿少尿少 尼古丁、吗啡尼古丁、吗啡尼古丁、吗啡尼古丁、吗啡 ADHADH 下丘脑病变下丘脑病变下丘脑病变下丘脑病变垂体垂体垂体垂体 ADHADH(尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症)(三三)肾素肾素血管紧张素
38、血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone)1.肾素肾素：来源及作用：近球细胞来源及作用：近球细胞renin 水解水解 angiotensinogen 生成生成 ang I 肺部转肺部转 换酶换酶 ang I Ialdosterone 分泌的调解：分泌的调解：BP，循环血量循环血量使：使：入球小入球小A牵张刺激牵张刺激 到达致密斑到达致密斑Na+近球细胞近球细胞renin 肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋 2.angiotensin II对尿生成的调节对尿生成的调节:刺激近端小管对刺激近端小管对NaCl的重吸收；的重吸收；改变肾小球滤过率；改变肾小球
39、滤过率；刺激肾上腺皮质球状带分泌醛刺激肾上腺皮质球状带分泌醛 固酮；固酮；刺激神经垂体释放刺激神经垂体释放ADH；3.3.醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮(aldosteronealdosterone)来源：肾上腺皮质球状带来源：肾上腺皮质球状带来源：肾上腺皮质球状带来源：肾上腺皮质球状带 作用：促进远曲小管，集合管主细作用：促进远曲小管，集合管主细作用：促进远曲小管，集合管主细作用：促进远曲小管，集合管主细 胞排胞排胞排胞排K K+、保保保保NaNa+、保水保水保水保水 机制：基因调控机制：基因调控机制：基因调控机制：基因调控醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白 生成管腔膜生成管
40、腔膜生成管腔膜生成管腔膜NaNa+通道，增加通道，增加通道，增加通道，增加NaNa+数数数数 目目目目,有利于小管液中有利于小管液中有利于小管液中有利于小管液中 NaNa+向胞内扩向胞内扩向胞内扩向胞内扩 散；散；散；散；增加增加增加增加ATPATP，为基底侧膜，为基底侧膜，为基底侧膜，为基底侧膜NaNa+泵泵泵泵提供提供提供提供 能量；能量；能量；能量；增强基底侧膜增强基底侧膜Na+泵活性泵活性,加速胞内加速胞内 Na+泵出和泵出和K+泵入细胞过程，扩大泵入细胞过程，扩大 细胞内、外细胞内、外K+浓度差，有利于浓度差，有利于K+的分泌。的分泌。分泌的调节分泌的调节:renin-angiote
41、nsin-aldosterone 血中血中K+和和Na+醛固酮醛固酮(四四四四)心房钠尿肽心房钠尿肽心房钠尿肽心房钠尿肽 (atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide，ANPANP)分泌部位分泌部位分泌部位分泌部位:由心房肌细胞合成和释放的肽由心房肌细胞合成和释放的肽由心房肌细胞合成和释放的肽由心房肌细胞合成和释放的肽 类激素。类激素。类激素。类激素。作用作用作用作用:使血管舒张、促进肾脏排钠和水。使血管舒张、促进肾脏排钠和水。使血管舒张、促进肾脏排钠和水。使血管舒张、促进肾脏排钠和水。对肾小球滤过率的影响：通过对肾小球滤过率的影响
42、：通过对肾小球滤过率的影响：通过对肾小球滤过率的影响：通过cGMPcGMP 使血管平滑肌胞质使血管平滑肌胞质使血管平滑肌胞质使血管平滑肌胞质CaCa2+2+,使使使使入球小入球小入球小入球小 A A舒张，滤过率舒张，滤过率舒张，滤过率舒张，滤过率。通过通过通过通过cGMPcGMP使使使使集合管管周膜集合管管周膜集合管管周膜集合管管周膜NaNa+通道通道通道通道 关闭，抑制关闭，抑制关闭，抑制关闭，抑制NaClNaCl重吸收。重吸收。重吸收。重吸收。抑制肾素、醛固酮、抑制肾素、醛固酮、抑制肾素、醛固酮、抑制肾素、醛固酮、ADHADH的分泌的分泌的分泌的分泌;第六节第六节第六节第六节 清除率清除率
43、清除率清除率(clearanceclearance)评价肾功能常用的方法：评价肾功能常用的方法：评价肾功能常用的方法：评价肾功能常用的方法：1 1.尿浓缩试验尿浓缩试验尿浓缩试验尿浓缩试验 尿稀释试验尿稀释试验尿稀释试验尿稀释试验 2 2.酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验3 3.血浆清除率测定血浆清除率测定血浆清除率测定血浆清除率测定一、概念及计算方法一、概念及计算方法一、概念及计算方法一、概念及计算方法 两肾在单位时间两肾在单位时间两肾在单位时间两肾在单位时间(1 1 minmin)内，能将多内，能将多内，能将多内，能将多 少毫升血浆中的某物质完全清除出去，少毫升血浆中的某物
44、质完全清除出去，少毫升血浆中的某物质完全清除出去，少毫升血浆中的某物质完全清除出去，这个被完全清除了该物质的血浆毫升数，这个被完全清除了该物质的血浆毫升数，这个被完全清除了该物质的血浆毫升数，这个被完全清除了该物质的血浆毫升数，称为该物质的清除率。称为该物质的清除率。称为该物质的清除率。称为该物质的清除率。CxCx=PxPx(血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度)Ux(尿中浓度尿中浓度)V(每分尿量每分尿量)Ux:mg/100ml V:ml/min Px:mg/100ml二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义 clearanceclearance(一一一一
45、)测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率(GFRGFR)1 1.菊粉菊粉菊粉菊粉(inulininulin)既不重吸收，也不分泌。既不重吸收，也不分泌。既不重吸收，也不分泌。既不重吸收，也不分泌。F=F=C=125ml/min C=125ml/minU Uinin V VP Pinin2.内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：组织代谢所产生的肌酐为内生肌酐。组织代谢所产生的肌酐为内生肌酐。内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，临床上常用其推测肾小球滤过率。临床上常用其推测肾小球滤过率。应测定前，进食前禁食肉类；应测定前，进食前禁食肉类；
46、避免剧烈运动。避免剧烈运动。尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mg/L)尿量尿量(L/24小时小时)=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mg/L)内生肌酐内生肌酐 清除率清除率(二二二二)测定肾血流量测定肾血流量测定肾血流量测定肾血流量 选定经肾循环一选定经肾循环一选定经肾循环一选定经肾循环一 周可被完全清除周可被完全清除周可被完全清除周可被完全清除(滤过滤过滤过滤过 和分泌和分泌和分泌和分泌)，在肾静脉中浓度接近为零，在肾静脉中浓度接近为零，在肾静脉中浓度接近为零，在肾静脉中浓度接近为零的的的的 物质物质物质物质(碘锐特碘锐特碘锐特碘锐特diodrastdiodrast或对氨基马尿酸或对氨基马尿酸或对氨基马尿酸
47、或对氨基马尿酸 para-aminohippuric acidpara-aminohippuric acid，PAH PAH 的的的的 钠盐钠盐钠盐钠盐)。肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 =X55%X55%1200ml/min1200ml/min X=C X=660ml/minX=C X=660ml/minUVUVP PX X为肾血浆流量为肾血浆流量为肾血浆流量为肾血浆流量(三三三三)推测肾小管的功能推测肾小管的功能推测肾小管的功能推测肾小管的功能 1 1.清除率清除率清除率清除率=0=0，说明该物质被肾小管被，说明该物质被肾小管被，说明该物质被肾小管被，说明该物质被肾小管被 全部重吸收。如
48、，葡萄糖全部重吸收。如，葡萄糖全部重吸收。如，葡萄糖全部重吸收。如，葡萄糖 2 2.清除率清除率清除率清除率125ml/min125ml/min该物质被重吸该物质被重吸该物质被重吸该物质被重吸 收，但不排除分泌收，但不排除分泌收，但不排除分泌收，但不排除分泌,因为可能重吸因为可能重吸因为可能重吸因为可能重吸 收分泌量。如，尿素收分泌量。如，尿素收分泌量。如，尿素收分泌量。如，尿素 3 3.清除率清除率清除率清除率125ml/min125ml/min该物质被分泌，该物质被分泌，该物质被分泌，该物质被分泌，但不排除重吸收，因为可能分泌但不排除重吸收，因为可能分泌但不排除重吸收，因为可能分泌但不排除
49、重吸收，因为可能分泌 量重吸收。如，碘锐特量重吸收。如，碘锐特量重吸收。如，碘锐特量重吸收。如，碘锐特 C=F C=F CF 全部滤过全部滤过 全部全部 部分部分 滤过滤过+分泌分泌 不不重吸收重吸收 重吸收重吸收 重吸收重吸收 (不排除重吸收不排除重吸收)不分泌不分泌 (不排除分泌不排除分泌)排尿反射排尿反射排尿反射排尿反射:膀胱内压膀胱内压膀胱内压膀胱内压1010cm Hcm H2 2OO 骶髓骶髓骶髓骶髓盆盆盆盆N N逼尿肌逼尿肌逼尿肌逼尿肌收缩收缩收缩收缩 内括约肌松驰内括约肌松驰内括约肌松驰内括约肌松驰阴部阴部阴部阴部N N外括约肌松驰外括约肌松驰外括约肌松驰外括约肌松驰腹下腹下腹下腹下N N内括约肌松驰内括约肌松驰内括约肌松驰内括约肌松驰大脑皮层大脑皮层大脑皮层大脑皮层第七节第七节第七节第七节 尿的排放尿的排放尿的排放尿的排放盆盆盆盆N N N N等等等等 排尿排尿排尿排尿不排除不排除S2-4S3-4L1-4