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1、江苏大学附属医院 风湿免疫科 芮金兵类风湿性关节炎(RA*)诊断与治疗Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA给患者和临床带来沉重负担1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.British Columbia Medical Association.Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.3.National Institute for Health and
2、 Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.早期诊断、早期治疗医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担致残并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍生存时间比普通人少3-12年发作两年内，约1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的风险增加2倍2011年，美国学者WassermanAM等在AmFamPhysician杂志上发表文章，对近年来关于RA的诊治及管理方法进行整理综述，以期更好地为RA患者提供
3、诊断与治疗信息Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理RA的流行病学特点1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰患病率1%：1:30
4、.2-0.4%女性多发RA风险因素中老年人有RA家族病史吸烟史女性*易患人群未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA风险增加：月经初潮早期月经周期极无规律Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性别差异略不显著病因病理过程临床特点内因：遗传外因：吸烟等尚无证据证明病原体为RA诱因炎性通路：关节滑膜细胞增殖血管翳形成：关节软骨和骨破坏炎症细胞因子过度产生：促进骨破坏病理表现：对称性、持续性多关节炎(以手和腕关节等小关节受累为主)最终结局：关节畸形和功能丧失RA的病因及病理过程、临床特点1.Wasse
5、rman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理RA的诊断流程中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.RA的诊断依据：临床表现实验室检查影像学检查结合诊断依据：应用分类标准进行鉴别诊断诊断出RA患者RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊目录类风湿性关节炎疾病概
6、述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性常伴晨僵受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累RA患者的临床表现(1)RA患者具有典型的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜RA患者可能出现的关节症状1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2
7、.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.表现特征心脏加速性动脉粥样硬化RA患者死亡原因心包炎尸检表明RA患者30-50%具有心包炎，罕见致心包填塞眼部巩膜表层炎/巩膜炎急性，红眼伴疼痛；RA患者中发生率1%干燥性角膜炎可能会发生口干周边溃疡性角膜炎若未治疗可导致眼前房穿孔血液系统淀粉样变病由慢性炎症引起费尔蒂综合征脾肿大、中性粒细胞减少、血小板减少神经系统脊椎型颈椎病由C1-C2半脱位引起，前屈-后伸位功能摄片可见神经病变腕管综合征，多发性神经炎（足下垂）肺部类风湿尘肺结节与尘肺间质性肺疾病可能类似于闭塞性细支气管炎机化性肺炎、特发性肺纤维化，患者可能
8、还会罹患肺动脉高压胸腔积液渗出性胸腔积液合并明显低血糖肺结节可能无症状皮肤类风湿结节坚硬的或有韧性的，发生在受压力的皮下血管炎预后差，增加死亡率，少见但在重度RA中发生RA患者的临床表现(2)RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RFRA患者的实验室检查约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具常出现自身抗体注：RF:rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF:Anti-citrullinatedfibrin
9、ogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP:anti-cycliccirullinatedpeptide,抗环瓜氨酸肽;MCV:mutatedcitrullinatedvimentinantibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA:antikeratinantibody,抗角蛋白抗体;APF:Anti-perinuclearFacto,抗核周因子;ESR:erythrocytesedimentationrate,红细胞沉降速率;CPR:C-reactiveprotein,C反应蛋白全血细胞计数1.Wasserman AM,et.al.Am Fam P
10、hysician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.ACF抗体抗CCP抗体抗MCV抗体抗P68抗体AKAAPF轻至中度贫血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有对RA来说更具特异性ESR与CRP的升高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的指标亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况此项检测对早期的预后非常重要RA患者的影像学检查1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1
11、;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.影像学检查对手和脚进行影像学检查，可评估关节周围侵蚀变化特点1双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位2根据关节破坏程度可将x线改变分为4期：根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期分期X线检查表现I期(早期)1*X线检查无骨质破坏性改变2可见骨质疏松II期(中期)1*X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏2*可
12、有关节活动受限，但无关节畸形3关节邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期(严重期)1*X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎IV期(终末期)1*纤维性或骨性强直2III期标准内各条注：*各期标准的必备条件Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.RA的患者的其他影像学检查手段磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀有益于R
13、A的早期诊断超声检查高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.其他影像学检查手段*CDFI：colordopplerflowimaging，彩色多普勒血流显像*CDE：colorDopplerenergy，彩色多普雷能量图目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关
14、节炎患者自我管理如何对RA患者做出快速而全面的诊断？张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718.注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断1987年ACR发表RA分类标准1,2ACR 1987版RA分类标准1987年RA分类标准已不符合要求，需更新1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-2702.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-
15、24.3.Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.1987年ACR发表的RA分类标准：优点：可全球通用缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3ACR/EULAR 2010版RA分类标准的临床研究基础研究阶段研究时间研究目的1期研究2007.07-2008.11针对早期未分化滑膜炎患者，确定其开始DMARD治疗的最典型指征，包括临床症状与检验指标2期研究2008.11-2009.06基于1期研究，确定RA疾病发展的重要临床特征及检验指标3期研究基于1期与2期研究结果的分析，重新制定评分标准及临界分数，用于早期未分化关节炎患者进行诊
16、断，该患者有较高可能性发展为持续性和/或侵蚀性RAAletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更符合现状的RA分类标准ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.符合以下2项强制性标准的患者:1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)其他疾病不能更好地解释滑膜炎目标人群ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统分类评分关节受累情况(0-5分)1个大关节0
17、2-10个大关节11-3个小关节(伴或不伴大关节受累)24-10个小关节(伴或不伴大关节受累)310个关节(包括至少1个小关节)5血清学(0-3分)(确诊至少需要1条)RF和ACPA均为阴性0RF和(或)ACPA低滴度阳性2RF和(或)ACPA高滴度阳性3急性期反应物(0-1分)(确诊至少需要1条)CRP和ESR均正常0CRP或ESR异常1症状持续时间(0-1分)6周06周1Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者
18、？根据关节受累情况-对患者分类开始分类(符合两项强制标准患者)10个关节受累(至少包括1个小关节)4-10个小关节受累1-3个小关节受累2-10个大关节受累否否否否RA第1类患者是第2类患者是第3类患者是第4类患者是Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.可能为非RA确诊为RA第1类患者诊断方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+/+持续时间6周APR*异常*APR：acute-phase response，急性期反应否是是是RARA否否10个关节受
19、累(至少包括1个小关节)第2类患者诊断方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+血清学检查：+持续时间6周RARA4-10个小关节受累APR异常是否是是是否否是第3类患者诊断方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+持续时间6周RARA1-3个小关节受累APR异常是否是是否否血清学检查：+持续时间6周否否是第4类患者诊断方法AletahaD,etal.AnnRheumDis.2010Sep;69(9):1580-8.持续时间6周血清学检查：+2-10个大关
20、节受累(无小关节)否是否RARAAPR异常是否是是对分类标准的思考应用RA分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？分类标准=诊断标准为研究而分类临床诊断未患病患病分类标准的补充(1)Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.新近表现出症状的三类人群也应考虑RA：1.具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者2.长期患病（活动期/非活动期），通过历史数据可判断先前符合RA分类标准的患者3.早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者单一的分类标准并不适用于所有
21、患者分类标准的补充(2)临床上可结合放射学结果诊断评分6分的患者是否为RA患者1个关节肿胀，其他疾病无法解释评分6/10RA进行放射学评估是是否否怀疑疾病长期非活动情况?否否否是是符合评分标准放射学支持相关诊断结果是典型RA患者侵蚀表现简要RA分类整体诊断流程1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)不能由其他疾病解释用其他疾病解释更佳放射学显示骨侵蚀放射学显示无骨侵蚀评分6/10评分6/10(无法鉴定为何种关节炎)Zhao J,et al.Joint Bone Spine.2013 Jan 22.pii:S1297-319X(12)00308-9.doi:10.1016/j.jbspin.2012.1
22、1.006.是否一定不是RA?利用分类流程和评分系统引导诊断确诊为RA进行上述标准分类诊断流程目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.鉴别诊断(1)在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别鉴别疾病鉴别要点骨关节炎该病
23、在中老年多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、膝关节受累。无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石银屑病性关节炎该病以手指
24、或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病史中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性风湿性多肌痛多发于老年患者，主要症状集中在肩部和臀部，询问患者与颞动脉炎相关问题1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.鉴别诊断(2)鉴别疾病鉴别要点结节病进行胸部X射线检查脊柱关节病患者有背部炎症症状、有肠道炎症史或眼部炎症病毒感染症状持续时间6周强直性脊柱炎本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱。部分患
25、者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义纤维肌痛症多肌筋膜扳机点及躯体症状，该病可能与RA共存其他疾病所致的关节炎干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理123治疗目标4将关节损伤和肿胀程度降至最低防止畸形及放射损伤保障患者生活质量控制关节
26、以外的临床症状Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA-常用的治疗药物药物作用药物NSAIDs抗炎、止痛、退热、减轻关节肿胀，改善患者全身症状布洛芬、双氯芬酸、依托度酸、萘丁美酮、吡罗昔康、尼美舒利、塞来昔布等DMARDs不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺等生物制剂靶向治疗英利昔单抗、阿达木单抗、利妥昔单抗等激素迅速改善关节肿痛和全身症状泼尼松、甲泼尼龙植物药制剂缓解关节肿痛雷公藤、白芍总苷、青藤碱注：NSAIDs：非甾体抗炎药；DMAR
27、Ds：改善病情抗风湿药临床用于治疗RA的药物主要有5类，如下表：1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.目录类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理RA患者自我管理了解RA危害和疾病进展过程了解RA的治疗方案注重锻炼身体，预防畸形和残疾NICE指南建议RA患者应尽量进食对关节炎有益的食物，可参考以下饮食：多食面包、水果、蔬菜和鱼类少食肉类多食以蔬菜和植物
28、油为主的食品以替代奶油、奶酪等National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009小 结RA是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担RA患者诊断的主要依据：临床表现、实验室检查及影像学检查结合诊断依据，应用ACR/EULAR发表的RA分类诊断标准诊断RA患者引导诊断不等于诊断标准借助放射学检查确诊评分6分患者RA需与其他结缔组织疾病进行鉴别常用于治疗RA患者的药物有：NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮质激素等RA患者需加强锻炼，注意饮食thanks