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1、随访管理与指导工作规范标准课件编写组工作规范标准课件编写组20182018年年6 6月月 目录n随访对象随访对象n随访随访形式形式n随访与随访表内容随访与随访表内容n专业指导与免费复诊专业指导与免费复诊n随访评估与分类干预随访评估与分类干预n失失访判定及处理访判定及处理n随访随访常见问题及处常见问题及处置置n体检体检n对口帮扶与双相转诊对口帮扶与双相转诊n随访对象随访对象一、同时具备三个条件 n1-1-辖区内有辖区内有固定居所固定居所家庭住房康复与养老机构寄宿类场所监管场所一、同时具备三个条件 n2-2-连续居住连续居住半年半年以上以上辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）国家基本
2、公共卫生服务规范（第三版）一、同时具备三个条件n3-3-诊断诊断-严重精神障碍严重精神障碍“6”种病符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。限于上述六种疾病。一、同时具备三个条件-严重精神障碍严重精神障碍n指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍二、谁随访-天津方案n基层医疗卫生机构精防人员基层医疗卫生机构精防人员n特殊情况，联合随访特殊情况，联合随访符
3、合中国人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者首次随访及病情需要时，与社区关爱帮扶小组人员共同进行病情评估“不稳定”而又未能住院的患者应进行应急医疗处置，并在村/居委会人员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次等在精神科医师的指导下三、知情同意n天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者基本信息患者基本信息n姓名、性别、出生日期（公历）、现住址【省(自治区、直辖市、市(地、州、盟、县(市、区、旗)、乡镇(街道)村(居委会)、（详至门牌号）】、诊断知情同意书签字人基本信息知情同意书签字人基本信息n姓名、与患者的关系【患者本人、监
4、护人、亲属】、现住址【省(自治区、直辖市、市(地、州、盟、县(市、区、旗)、乡镇(街道)村(居委会)、（详至门牌号）】、联系电话天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书内容内容-本人（代表患者）同意下列事项：n为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，
5、并录入信息系统。n同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。n本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。信息信息流转流转采集采集录入录入随访服务隐私保护天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书选择选择-以上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。n 同意参加社区服务管理n 不同意参加社区服务管理签字人（签名）签字人（签名）：签
6、字日期：年月 日告知人（签名）告知人（签名）：签字日期：年月 日n对象:社区居家+机构门诊和出院的建档患者例外：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的，告知后直接纳入社区管理已建档已建档患者患者精防人员精防人员宣传参与服务的益处，宣传参与服务的益处，讲解服务内容、患者及讲解服务内容、患者及家属的权益和义务家属的权益和义务同意同意不同意不同意n定期随访n报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录应当对患者信息应当对患者信息予以保密予以保密三、知情同意签署签署知情同意书知情同意书三、知情同意n在转出患者信息前，精神卫生医疗机构应主动向患者本人和监护人告知社区精神卫生服务的内容、权益和义务等，征求患者本人
7、和(或)监护人意见并签署天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书筛查医院医院曾经三、知情同意n对于不同意不同意参加社区管理的患者，基层医疗卫生机构精防人员应在向患者本人或监护人告知后，报告精神障碍患者综合服务管理小组（社区关爱帮扶小组）给予重点给予重点关注并记录关注并记录，综合服务管理小组工作人员应当对患者信息予以保密予以保密。可操作性n随访形式随访形式重点讲解的内容n随访形式n面访面访n面访面访预约患者到门诊就诊家庭访视等（如偶遇）n电话随访四、随访形式n精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力等情况选择随访形式，原则上要求当面随访当面随访患者本人患者本人n对首次随访首次随
8、访和出院患者，应当在获取知情同意或获得医院转介信息后的10个工作日内进行面访面访n随访要在安全地点安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私n所有在管患者所有在管患者每半年至少面访一次五、面访五、面访n病情评估“不稳定”且对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次n如患者既往有暴力史、有滥用酒精（药物）、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防人员应当在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，开展联合随访，并增加随访频次n要
9、在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私n随访内容随访内容n危险性评估n精神症状n用药情况（服药依从性、药物不良反应、治疗效果等）n社会功能n康复措施n躯体情况n生活事件六、随访工作的内容随访内容：随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况上次随访到本次随访期间发生的情况六、随访工作的内容-概念n轻度滋事、肇事肇祸-公安定义n伤害行为、危害行为-医疗定义p伤害：自身 三十条第二款第一项p危害：他人 三十条第二款第二项22n危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫 2级：打砸，局限在家，针对财物，能制止3级：明显打砸，不分场合，针对
10、财物，不能制止4级：持续打砸，不分场合，财物/人，不能制止。自杀、自伤5级：持械针对人，或纵火、爆炸等行为，不论场合轻度滋事：轻度滋事：公安机关出警但仅作一般教育等肇事行为肇事行为：触犯治安管理处罚法但未触犯刑法，如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为肇祸行为：触犯刑法，属犯罪行为六、随访工作的内容-概念n自知力：患者对自身精神状态的认识能力完全n精神症状消失n真正认识到自己有病n能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗不全n患者承认有病n但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力缺失n患者否认自己有病七、随访表的规范填写首次随访日期与知情同意签署日期门诊或家庭访视都是门诊或家庭
11、访视都是面访面访+患者本人患者本人=面访面访随访日期可以在死亡日期之后，专业指导和免费随访日期可以在死亡日期之后，专业指导和免费复诊不行。复诊不行。药物严重不良反应等红色：新增红色：新增蓝色：修改蓝色：修改包括上级医院或其他包括上级医院或其他医院医院所做所做检查检查仅限未服药的患者仅限未服药的患者患者实际使用的精神科患者实际使用的精神科药物药物处方上患者需要使用的处方上患者需要使用的精神科药物精神科药物据患者病情而定并据患者病情而定并告知告知患者和家属患者和家属七、随访表的规范填写七、随访表的规范填写七、随访表的规范填写七、随访表的规范填写n随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务记录表，于
12、10个工作日内录入信息系统（国家工作规范）随访日期和随访录入日期八、专业指导n辖区精神卫生中心负责组织精神卫生中心负责组织具备资质的精神科医生赴赴基层医疗卫生机构进行严重精神障碍管理治疗工作指导n精神科医生要熟悉所负责基层医疗卫生机构管理的全部全部患者情况，协助协助基层医疗卫生机构医务人员开展至少两次至少两次随访干预工作并填写天津市精神科医生专业指导记录表天津市精神科医生专业指导记录表天津市精神科医生专业指导记录表（续）九、免费复诊n每年对纳入管理服药患者进行至少两次复诊并填写天津市严重精神障碍患者免费复诊表天津市严重精神障碍患者免费复诊表天津市严重精神障碍患者免费复诊表（续）要求n专业指导表
13、及免费复诊表交由基层医疗卫生机构精防人员保管，基层精防人员根据表格填写内容录入我市信息系统n随访评估与分类干预随访评估与分类干预十、随访评估与病情分类危险性评估：危险性评估：0 05 5级级健康状况：精神症状、自知力、社会功健康状况：精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病能、药物不良反应、躯体疾病稳定：稳定：0 0级，级，且且，各项基本好各项基本好基本稳定：基本稳定：1 12 2级，级，或或，至少一项较差至少一项较差不稳定：不稳定：3 35 5级，级，或或，各项均较差，各项均较差两个维度两个维度三种类型三种类型患者随访病情分类表38周周期期稳定稳定3 3个月个月基本稳定基本稳定1
14、1个月个月连续随访连续随访3 3次次仍未达仍未达到稳定到稳定,请精神科医请精神科医师技术指导师技术指导不稳定不稳定立即立即 转诊转诊住院治疗者住院治疗者2 2周内周内随访随访未能住院者，联系精未能住院者，联系精神科医师进行应急医神科医师进行应急医疗处置，在居委会、疗处置，在居委会、民警共同协助下，至民警共同协助下，至少少每每2 2周周随访一次随访一次必要时报告当必要时报告当地公安机关和地公安机关和关爱帮扶小组关爱帮扶小组十一、随访周期与干预措施n失访的判定与处理失访的判定与处理n走失、迁居他处、外出务工走失、迁居他处、外出务工n家属拒绝告知家属拒绝告知n连续连续3 3次未访到次未访到l未在规定
15、时间访到未在规定时间访到l应应2 2周内再进行周内再进行1 1次随访次随访l超过超过1 1个月未访到者个月未访到者（期间随访（期间随访不少不少于于3 3次次）十二、失访判定十三、失访处置失访失访精防机构精防机构立即书面报告立即书面报告政法、公安等政法、公安等综合管理小组综合管理小组协助查找协助查找通过随访表通过随访表上报上报危危3和病情不稳定和病情不稳定提示信息未接收信息未接收前，原居住前，原居住地继续电话地继续电话随访，并与随访，并与现居住地定现居住地定期沟通期沟通n随访常见问题及处置随访常见问题及处置属公安机关列管属公安机关列管,或或既往有严重伤害、既往有严重伤害、自杀行为等患者自杀行为等
16、患者，与民警共同随访与民警共同随访对下述情况，书对下述情况，书面报告关爱帮扶面报告关爱帮扶小组小组定期与定期与关爱帮扶小关爱帮扶小组组成员交换信息，成员交换信息，并做好记录，特殊并做好记录，特殊情况时随时交换情况时随时交换精防人员精防人员暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗村（居）民委员会成村（居）民委员会成员、网格员、民警、员、网格员、民警、民政干事、残疾人专民政干事、残疾人专职委员等组成职委员等组成精防人员精防人员及时汇总辖区及时汇总辖区患者管理信息，患者管理信息，填写填写乡镇（街道）患者乡镇（街道）患者管理信息交换表
17、管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组，在精神卫生综合管理小组例会时与例会时与相关部门相关部门人员人员交换信息交换信息，共同签字盖章共同签字盖章十四、常见问题与处置（1）不同意不同意社区管理或社区管理或无正当理由半年以无正当理由半年以上未接受面访者上未接受面访者报告关爱帮扶小组，协报告关爱帮扶小组，协同宣传政策并加强社区同宣传政策并加强社区关注和监护关注和监护精神病性症状精神病性症状持持续存在续存在或或不服药、不服药、间断服药者间断服药者精防人员精防人员+精神科精神科医生医生面访，必要时调整方面访，必要时调整方案，开展健康教育案，开展健康教育病情稳定、社会就病情稳定、社会就业、监护有力、自业、
18、监护有力、自知力较好者，不接知力较好者，不接受入户访问的受入户访问的预约门诊或电话随访预约门诊或电话随访既往暴力史、酒精既往暴力史、酒精/药物滥用、药物滥用、被害妄想、威胁过他人、表达被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人想法、反社会行为、过伤害他人想法、反社会行为、情形明显不稳或重大压力情形明显不稳或重大压力n精防人员精防人员+居委会成员居委会成员+民警民警联合随访，增加随访频次联合随访，增加随访频次家庭贫困、无家庭贫困、无或弱监护者或弱监护者常规随访常规随访+关爱帮扶小关爱帮扶小组组共同随访共同随访1次次/半年；半年；近期遇重大创伤事件近期遇重大创伤事件者，应尽快共同随访者，应尽快共同随访十
19、四、常见问题与处置（2）n体检体检十五、体检要求n基层医疗卫生机构按照我市基本公共卫生服务严重精神障碍管理治疗工作的要求，定期对纳入管理的患者进行健康体检工作，并将检查结果填写至天津市居民健康体检/慢性病患者年检表并录入信息系统提示当前，各区体检率普遍偏低！当前，各区体检率普遍偏低！n对口帮扶与双向转诊对口帮扶与双向转诊十六、对口支援n精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶、双向转诊制度，精神科医生与基层精防人员建立点对点技术指导n精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和培训，精神科医生每季度每季度与对口帮扶地区的精防人员召开座谈会，由精防人员介绍随访患者情况，精神
20、科医生给予指导，在社区关爱帮扶小组的陪同下共同面访高风险患者n无精神科医生资源的区，依据关于开展精神卫生对口支援工作的通知（津卫疾2013281号）要求，由辖区卫生计生委统一协调安排支援精神科医生赴基层开展相关工作十七、双向转诊n基层医疗卫生机构与精神卫生医疗机构建立双向转诊制度。精防人员和精神科医生填写转诊单精防人员和精神科医生填写转诊单进行患者转诊工作，精神卫生医疗机构要优先收治基层转诊来的患者n天津市严重精神障碍患者双向转诊单存根2双向转诊（转出）单【社区医院向医院转】双向转诊（回转）单【医院向社区医院转】十七、双向转诊十七、双向转诊转诊医生根据患者病情做出的初步判断患者转诊时存在的主要
21、临床问题患者既往存在的主要疾病史经治医生对患者实施的主要诊治措施十七、双向转诊十七、双向转诊随访前准备1 1、确确定定患患者者随随访访顺顺序序，优优先先随随 访访不不稳稳定定及及基基本本稳稳定定患患者者，根根据据患患者者情情况况邀邀请请其其他他关关爱爱帮帮扶扶小组成员一同随访。小组成员一同随访。3 3、熟熟悉悉患患者者的的基基本本资资料料：性性别别、年年龄龄、家家庭庭住住址址、病病史史、诊诊断断、暴暴力力和和攻攻击击史史、酒酒药药依依赖赖史史以以及及 家家 庭庭 成成 员员情情 况况 等等。4 4、了了解解是是否否有有特特殊殊情情况况：如如患患者者否否认认自自己己有有病病、家家属属不不知知道道
22、社社区区随随访访服服务务、明明确确表表示示不不同同意意上上门门面访面访、近期近期有有重大生活事件重大生活事件等。等。6 6、携携带带各各类类精精神神卫卫生生惠惠民民政政策策和和社区康复服务社区康复服务介绍资料和手册。介绍资料和手册。5 5、入户随访前先电话预约沟通。、入户随访前先电话预约沟通。2 2、熟熟悉悉随随访访内内容容，根根据据患患者者情况确定随访重点。情况确定随访重点。随访注意事项3 3、全全面面详详细细评评估估患患者者整整体体状状况况，首首次次随随访访或或情情况况复复杂杂者者，可可能能需需几次才能完成所有随访内容。几次才能完成所有随访内容。2 2、入入户户时时先先做做自自我我介介绍绍
23、，说说明明来来意意。保保护护隐隐私私，避避免免在在楼道或门口讨论病情。楼道或门口讨论病情。1 1、尊重患者家庭的生活习惯，尽尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰量避免造成打扰。6 6、随随访访结结束束时时与与患患者者和和家家属属预约下次随访日期预约下次随访日期。5 5、部分内容需分别单独询问患、部分内容需分别单独询问患者和家属，如危险行为、症状、者和家属，如危险行为、症状、服药情况等服药情况等。4 4、积积极极回回答答患患者者和和家家属属提提出出的的问问题题，不不能能现现场场回回答答的的，回回去去翻翻阅阅资资料料或或请请教教专专业业人人员员后后电话或下次随访时告知电话或下次随访时告知。随访
24、时应主动介绍的内容自我介绍您好！我是您好！我是XXXX社区精防医生，我姓社区精防医生，我姓X X，根据国家基本公共卫生根据国家基本公共卫生随随访访服务的内容，服务的内容，今后我今后我会定期来看您。会定期来看您。服务内容我我会会主主动动联联系系您您，一一般般每每3 3个个月月一一次次，为为您您提提供供服服药药指指导导、健健康康教教育育、康康复复训训练练及及相相关关救救治治救救助助政政策策信信息息。每每年年我我们们医医院院为为您您提供一次免费的健康体检。提供一次免费的健康体检。专业团队我我接接受受过过精精神神卫卫生生防防治治工工作作培培训训，XXXX医医院院的的精精神神科科X X医医生生会会指指导
25、导我我的的工工作作。病病情情需需要要时时，我我会会帮帮您您转转到到XXXX医医院院治治疗疗，或或者者请请X X医医生一起来看您。生一起来看您。隐私保护我我（们们）对您的病情保密，不会对您的病情保密，不会无故无故向任何人泄露向任何人泄露。联系方式您您有有疑疑问问和和困困难难可可以以随随时时向向我我提提出出，我我会会尽尽最最大大努努力力帮帮您您。我我的联系方式是的联系方式是（工作电话）。（工作电话）。随访时应观察和了解的家庭环境住所整体环境设施情况、整洁与否、危险物品等设施情况、整洁与否、危险物品等救治救助政策低保、生活护理补贴、监护人补贴等的领取情况低保、生活护理补贴、监护人补贴等的领取情况如符合条件但未享受，应提供政策信息和申请渠道如符合条件但未享受，应提供政策信息和申请渠道监护/照料人基本情况与与患患者者关关系系、年年龄龄、性性别别、监监护护照照料料能能力力、工工作作情情况况、躯体健康状况等躯体健康状况等关锁情况指指出出于于非非医医疗疗目目的的，使使用用某某种种工工具具（如如绳绳索索、铁铁链链、铁铁笼等）限制患者的行动自由笼等）限制患者的行动自由发现关锁患者，应立即上报上级精防机构进行处理发现关锁患者，应立即上报上级精防机构进行处理重大生活事件近期是否有，以及对患者和家庭的影响近期是否有，以及对患者和家庭的影响谢谢！谢谢！