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1、追追 踪踪 方方 法法 学学大纲前言前言BackgroundBackgroundJCIJCI认证中追踪方法学的应用认证中追踪方法学的应用以病人为中心的追踪评价方法以病人为中心的追踪评价方法 1 1）追踪病人的选择）追踪病人的选择 2 2）个案追踪）个案追踪 3 3）系统追踪）系统追踪 4 4）重点追踪）重点追踪3一、Background目前医院医疗质量与安全现状随机调阅1984约州51家医院共30,121本病历，采二阶段病历回顾法3.7%住院病人遭受医疗事件(adverse events)27.6%的医疗事件自疏忽(negligence)13.6%的医疗事件导致病人死亡4我们医院有多安全？我们
2、医院有多安全？上海医院手术室失火质量持续提升策略规划的ABCDEAssessment评估评估SWOT 优势、优势、弱势、机会与弱势、机会与威胁威胁具体问题具体问题发展规划发展规划策略取向策略取向策略目标策略目标目标衡量目标衡量标准制定标准制定Baseline基线设定基线设定Components战略组成战略组成达到持续改进的达到持续改进的目标目标 采取修正行动采取修正行动Down to Specifics 细细化落实化落实Evaluate 评估表现评估表现我们目前在哪里？我们目前在哪里？我们希望到哪里？我们希望到哪里？我们如何做到？我们如何做到？我们做的如何？我们做的如何？差距差距行动计划行动计
3、划收集反馈、修收集反馈、修正计划正计划追踪方法学追踪方法学三甲医院等级评审三甲医院等级评审636636条要素条款条要素条款 PDCAPDCA7质量与安全工程的着力点质量与安全工程的着力点-提升全体员工质量意识、建设安全文化提升全体员工质量意识、建设安全文化质量与安质量与安全制度全制度质量知识质量知识与技能与技能 优质的医疗优质的医疗与护理结果与护理结果内部系统支持内部系统支持 组织架构、制组织架构、制度流程度流程 医院希望得到医院希望得到的成果的成果满意的顾客满意的顾客表现表现培训、辅导培训、辅导与咨询与咨询 员工的行为员工的行为表现表现医护医护一线一线追踪检查、追踪检查、访谈以了解访谈以了解
4、医院医疗质医院医疗质量管理现状量管理现状诊疗规范、诊疗规范、技能操作技能操作指南指南临床路径临床路径.质量质量安全安全服务服务管理管理绩效绩效回头回头推荐推荐传播传播持续改持续改进进 二、JCI认证中追踪方法学的应用 9JCI 精神与特色采用采用Tracer Methodology，以病人为中心的追踪概念，从病患就医的过程中，探讨各专业间的沟通与合作、全程照顾（含出院准备）、病人的权益及隐私受保障的程度、环境整洁度及感染控制等，这种评价方法约占整个评价过程60。评估医疗机构提供给病患服务服务的表現评估组织的系统及流程两种类型 Individual Patient Tracer System T
5、racer 10六天 Survey Agenda11DAY ONE MONDAY September 8PhysicianSusan BaneNurseMarlis DaerrAdministratorCharles DarkeClinicianArvind Patel08:00-08:30Opening Conference08:30-09:30Hospitals Overview of Organization Services and Quality Improvement Plan Orientation of Surveyors to the Organization(Organiz
6、ation Chart)and the Quality Improvement Process.A brief(10 minutes)Quality Improvement example may be included demonstrating the Organizations methodology as well as sustained improvement.09:30 12:00Document Review12:00-13:00Lunch and Tracer Planning(Surveyors will eat alone as this time is used for
7、 planning)13:00-16:00Individual Patient TracerIndividual Patient TracerFacility TourIndividual Patient Tracer16:00-16:30Survey Integration/Document Review/Tracer Planning追踪时间表追踪时间表13三、以病人为中心的追踪评价方法三、以病人为中心的追踪评价方法（TMHATMHA）现场评审方式的转变评审专家：评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位由在三级医院从事管理领导岗位5 5至至1010年，经过医院评年，经过医院评审标准培训，并经
8、考核合格的专家组成。审标准培训，并经考核合格的专家组成。评审分组：评审分组：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。评审方式：评审方式：医院现场医院现场3 3天，天，采用多主题的采用多主题的“追踪检查追踪检查”方法方法整体评审与专项评审相结合。整体评审与专项评审相结合。追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤步骤 包括三个方面：包括三个方面：首先是评价者以首先是
9、评价者以面谈面谈以及以及查阅文件查阅文件方式了解医院是否开展方式了解医院是否开展和如何做和如何做系统性的风险管理系统性的风险管理；其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个了解各个计划的落实程度计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各
10、种来源的种来源的数据数据（包括优先焦点流程，包括优先焦点流程，PriorityPriority Focus ProcessFocus Process，PFPPFP、PFAPFA）来）来聚焦于医院的重要聚焦于医院的重要区域区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流评估医院的各个系统和流程。程。（一）（一）以以“病人病人为为中心中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”
11、实际实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重病人的安全、设施環，注重病人的安全、权益权益及及隐私隐私的保护、医院的保护、医院感染感染的的控制控制 。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常
12、规与（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。操作规程的执行力）。追踪方法分类追踪方法分类1 1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）2 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状入进行追踪：垂直状-纵断面纵断面-复盖（子系统）复盖（子系统）旧版：数据应用旧版：数据应用 新版：药物管理新版：药物管理 药物管理药物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质安改进质安改进
13、环境安全环境安全 设备安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）追踪检查追踪检查评价对各种质量与安全管理制评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力度与流程的执行力评价医院服务连贯性评价医院服务连贯性评价多学科综合的服务能力评价多学科综合的服务能力系统系统追踪追踪评价诊疗服务的内函质量评价诊疗服务的内函质量评价对各种诊疗规范、临床路径评价对各种诊疗规范、临床路径等的执行力等的执行力个案个案追踪追踪追踪的模式个案追踪个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安
14、全标准，有哪些？由谁定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？何？怎样落实效果评价？系统追踪系统追踪如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？由谁来监管？如何评价效果？如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评
15、价？的依从性？谁来监管？如何效果评价？追踪的模式单位追踪单位追踪以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？价效果？重点追踪重点追踪病人投诉与安全事件报告与改进病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用使用基本方法以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么依据患者就医流
16、程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面问与答直截了当，“开门见山”封闭式的问题封闭式的问题“是”、“否”或“有”、“没有”敞开式的问题敞开式的问题“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？澄清式的问题澄清式的问题“您刚才是的意思吗？诱导式的问题诱导式的问题往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。听认真听观察表情判断去粗取精、去伪存真由此及彼、由表及里提炼记 录 时时记录记录是内部审核的书面证据？记录是内部审核的书面证据？审核员边听边记、边查边记；审核员边听边记、边查边记；只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！直接记录，无检查表通常
17、有检查表，内容包括检查标准要求通常有检查表，内容包括检查标准要求检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。团队评审高度一致评审组长：指挥、协调、控制、沟通评审员训练有素、经验丰富、极端敏感标准掌握标准掌握每个评审员掌握标准一致每个评审员检查方法一致每个评审员结果判断一致分工有重点分工有重点但是医疗、护理、管理交叉内容很多但是医疗、护理、管理交叉内容很多求证（验证查核）对发现的问题，回答是否是系统问题现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，
18、确定属于小概率还是系统有问题。保证客观性（不接受受审部门提供的资料）评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此类事件对结果没有影响。病人的选择该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治较复杂患者高危险患者高执行频率患者特殊病情-隔离、感染、特殊用药抱怨投诉问题最多的患者医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患者。以病人为中心的追踪路径以病人为中心的追踪路径急诊门诊手术ICU病房出院门诊人员资格、能力、授权、继教的到位程度人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力手术、介入、药物、血
19、液、放疗、血透等应用管理手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理感染控制的执行力感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用信息收集、记录、传递、使用 个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪主要包括以下步骤：1 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资
20、源的配备等。源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。病情监护等情况。3 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。醉方式等的程序步骤。4 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。5 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。作使用，心
21、肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6 6步走：步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）步骤一步骤一 评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医护人员谈话，讨论范围
22、涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下：（1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？（2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？（3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？步骤二步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：（1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？（2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全
23、？（3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？步骤三步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下（1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？（2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程（3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？步骤三（续）步骤三（续）（4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？（6）如何确定肺动脉导管
24、的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。步骤四步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：（1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？（2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？（3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？（4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。步骤五步骤五 在
25、医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：（1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？（2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？步骤五（续）步骤五（续）评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗师与营养师的人事档案。评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。步骤六步骤六 在接受治疗的外科病房进行综合评估
26、。接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？（1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？（2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？（3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无会诊？会诊是否符合要求？（4）如何提供营养与体重管理给钱先生？（5）关于钱先生的出院计划？评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱太太谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。系统追踪系统追踪 1 1、药物管理、药物管理 2 2、医院感染、医院感染 3 3、质安改进、质安
27、改进 4 4、设备安管、设备安管 1 1、药物管理追踪、药物管理追踪 药物管理系统追踪的目的是药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞识别潜在的药物管理漏洞，评估标评估标准的达到程度准的达到程度，并，并教育医院及其员工教育医院及其员工认识到药物管理是病认识到药物管理是病人安全和优质服务的人安全和优质服务的关键环节关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天至少持续三天的评估医的评估医院进
28、行。将以院进行。将以小组讨论的方式对小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，释，“药物发到哪里去了？药物发到哪里去了？”“”“我们为什么要这样做？我们为什么要这样做？”和和“与患者接触的环节有哪些？与患者接触的环节有哪些？”药物追踪目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏洞接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、工程师药物管理追
29、踪药物管理追踪从开具处方到用药监从开具处方到用药监测的现场追踪测的现场追踪高危药物高危药物人员访谈人员访谈制度与流程、管理、改制度与流程、管理、改进进数据与资料查核数据与资料查核药物不良反应分析、药物不良反应分析、近似错误、给药差错近似错误、给药差错结论结论符合、部分符合、符合、部分符合、不符合不符合病房药事管理委员会药房管理药房管理管理文件管理文件药师资格格用用药目目录库存短缺存短缺/紧急用急用药流流程程药物物储存存标识、登、登记相似相似药品品感控、防感控、防盗盗特殊特殊药物物 制制剂配配药环境境流程流程废弃物弃物/过期期/污染染药品品管制管制指指导监管管审方方病区病区备用用药药品召回品召回
30、药物不良物不良反反应现场追踪火灾、逃火灾、逃生路生路线药品品库存存检测在病人拿在病人拿不到不到药时询问药库工作人工作人员特殊特殊药品品管理管理点班表点班表记录上上应有有时间点点药库药库现场追踪药怎么用药怎么用分装药品分装药品的容器的容器分装药品分装药品的效期、的效期、说明等说明等药品摆放药品摆放（相似包（相似包装药品）装药品）患者拿错患者拿错药几率药几率药物副作药物副作用告知用告知门诊门诊药房药房药品管理药品管理选择采采购储存存医嘱医嘱配配药发送送给药监测事件事件报告告数据分析数据分析改改进培培训信息系信息系统患者参与患者参与系统追踪：设施管理和安全系统 4 4、系统追踪：设备管理和安全系统系
31、统追踪：设备管理和安全系统这一环节评估医院设施管理和安全（这一环节评估医院设施管理和安全（Facility Facility Management and Safety SystemManagement and Safety System）以及风险管理）以及风险管理绩效绩效调查者和医院共同完成以下工作：调查者和医院共同完成以下工作：明确医院明确医院FMSFMS流程中的优势与劣势流程中的优势与劣势 明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施 评估或确定医院对相关标准的符合度评估或确定医院对相关标准的符合度5W1H提问技术医用气体站值班巡视标准化提问问题结论W
32、hat目的：做了什么巡视，及时发现设备故障Why为什么要这样做设备运行需要进行监测When什么时间做每小时一次Where在哪里做医用气体机房内Who由谁做值班人员How如何做才是最好的按照值班观察流程，完成所有指标的观测标准化值班巡视流程标准定义为“是经公认的权威机构批准的一个个标准化工作成果，它可以采用文件形式记录，内容是记述一系列必须达成的要求规定”1972年桑德斯在标准化的目的与原理通过动作分析、程序分析、标准化步骤而建立的医用气体站值班巡视工作标准流程：1、查看空气冷却罐压力。2、查看空压机运行声音是否正常。3、查看空压机排气压力P2。4、查看空压机排气压力P1。5、查看空压机排气温度
33、T1。6、查看空压机压差P1、P2、P3（指针指标在正常范围）每一小时按照上述13个点位、47步流程完成一次巡视，然后填写运行记录表重点追踪-抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用医疗安全事件医疗安全事件 追踪方法学的追踪方法学的SWOTSWOT分析分析评价标准设计的区别经典检查法经典检查法科室设置和人员配备建立临床药师制合理的药品遴选制度药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定药房设施和工作流程合理，管理规范。药房和护士站正确、安全地贮存药品有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方、调配进行规范建立临床用药监测系统，评估用药效果与安全性，报告严重药物不良反应按照抗菌药物临床应用指导原则及临床诊疗指南，合理使用药品，并有可行的监督机制，促进合理用药追踪法追踪法组织和管理选择和采购储藏处方开具和转录配置和发送给药监测1.用药合法且满足患者需求2.药学服务人员执照、培训1.基本和应急用药目录，有监管、更新2.员工知情度1.储藏条件、标识2.控制性药品、高危药品、营养制剂、有害物质、急救药、病人自带药3.药物召回1.用药明细单2.处方开具、转录流程，完整处方要素3.资格和培训1.环境条件、核对1.资格2.核对3.自我给药1.监测病人药物疗效（不良反应）2.给药差错报告575757