医疗保险重点.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医疗保险重点 1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等缺失的风险 （广义）：包含人身的疾病、生育与伤害等方面存在或者引起的风险 2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或者政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或者遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡与失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心与最基本的内容。3、社会保险的功能：保障劳动者的基本生活 促进社会安定 促进劳动力合理流淌 有利于调整消费结构，积存建设资金，

2、促进经济进展 破除养儿防老的旧观念，对操纵人口与计划生育有积极作用 4、医疗保险：（通常认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。5、医疗保险的基本原则：社会化原则 强制性原则 全员参保原则 保障性原则 费用分担原则 公平与效率原则 属地管理原则 第二章 医疗保险系统 1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的的，要紧由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者与有关政府部门构成

3、，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方与政府构成的立体的三角四方关系（P16,图 2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理与支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方 4、医疗保险机构的分类 政府主导型：要紧是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划与规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，同意国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够进展，也

4、能够倒闭。（代表：美国）管理式医疗保险（美国）健康保护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务 优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，能够针对医院的收费进行谈判，自由度较 HMO 大 中间型：一方面，同意政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。5、医疗保险机构的职能：参与制定有关医疗保险的法规、政策与计划 筹集医疗保险资金 保证医疗服务的提供 支付被保险人的医疗费用 对医疗服务提供者与被保险人进行监督与操纵 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！对医疗保险基金的管理 6、被保险方分类方式：按经济收入分类 按职业分类

5、按年龄分类 按健康状况分类 7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用 （广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员与部门外，还包含提供各类卫生保健等服务的卫生部门人员与机构，如防疫、妇幼、健康教育。8、医疗服务提供方的分类 按经济性质分类：营利性医疗机构 非营利性医疗机构 按举办主体分类：公立医疗机构 私立或者民办医疗机构 按要紧功能分类：以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室 以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所 以康复疗养为重点的机构：疗养院 按功能、任务的不一致分类：一级医院，直接为一定人口的社区提供预

6、防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站；二级医院，向多个社区提供综合医疗服务与承担一定教学、科研任务的地区性医院 三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务与承担高等医学教育与科研任务的区域性以上的医院 9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。10、政府在医疗保险中的职责与作用 加快医疗保险立法 对医疗保险制度承担经

7、济责任 加强对医疗保险的宏观管理：设计、规范医疗保险市场 促进与协调医疗保险市场的进展 监控医疗保险市场的运转 参与与弥补医疗保险市场的不足 做好医疗保险制度改革的有关配套改革：实施医药分离经营 对医疗服务机构进行合理补偿 改革医院现行的经营模式 推进医疗机构的认识制度与分配制度 推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率 提高医疗保险的公平性 第三章 医疗保险管理与管理体制 1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，与这些项目提供的数量、形式与限制等。（广义）包含医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目；即指医疗保险的覆盖人群与该人群具体享受到

8、的医疗保障程度。2、医疗保险范围的影响因素 一是国家财政的支持能力 二是经济进展水平 三是医疗保险制度的健全程度 3、基本医疗界定：习惯大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构使用适宜技术所能欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务 4、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规与方法的总称。5、医疗保险行政管理的内容：医疗保险的立法 制定医疗保险的具体政策 制定医疗保险的长远进展规划 督促检查医疗保险政策的落实情况 设置医疗保险组织机构 配备与培训医疗保险职能人员 监督与检查医疗保险

9、法令、规章支付实施 受理医疗保险方面的申诉，进行调节与行政性仲裁 6、医疗保险服务管理的内容：对定点医疗机构的管理 对定点零售药店的管理 对基本医疗保险用药目录的管理 推进城市社区卫生服务的开展 7、三种医疗保险管理体制 政府调控下的医疗保险部门与卫生部门分工合作模式 社会保障部门主管模式 卫生部门主管模式 定义 政府在通常情况下，并不直接参与医疗保险管理，而只是通过制定有关法律，经由主管部门进行宏观调控 社会保障部门统一制定有关方针、政策，所属社会保险组织负责筹集与管理基金，同时组织提供医疗服务 国家医疗保险计划与政策通过卫生部门来观测与实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服

10、务 优 点 1.保证社会稳固，促进经济进展 2.比较灵活 3.有利于卫生资源合理有效的利用 4病人择医的自由度较高 1.较快促进医疗卫生系统的进展，有效提供初级卫生保障服务，摆脱缺医少药逆境 2.有利于操纵医疗费用膨胀 3.灵活性大 1.有利于实行行业管理与区域卫生规划 2.充分利用有限的卫生资源 3.有利于成本操纵 4.有利于预防与防治结合 5.参保人能平等享受医疗服务 缺 点 1.需要发达的医疗服务市场 2.需要完善的支付制度 3.需要政府较强的监督与调控 1.不利于实行行业管理与区域卫生规划 2.不能充分利用社会上已有的卫生资源 3.择医自由收到限制 1.需要较强的监督机制 2.需要完善

11、的预算分配制度 第四章 医疗保险市场 1、医疗保险需求/供给的特点&影响因素 特点 影响因素 医疗保险需求 需求的不确定性 需求的多元性 需求的差异性 需求的进展性 疾病发生概率 疾病缺失的幅度 保险商品的价格 医疗技术的进展水平 消费者避险心态 消费者的收入 其他 医疗保险供给 医疗保险与医疗服务密不可分 医疗保险的承保范围有限 医疗保险的功能日益强大 医疗保险的专业性较强 供给价格 保险成本 缴费能力 承保能力 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医疗保险供给的不均衡性 管理因素 5、医疗保险市场失灵的表现 逆选择 道德损害 风险选

12、择 诱导需求 第五章 医疗保险基金筹集 1、医疗保险基金的筹集渠道 单位（或者雇主）出资 个人（雇员）出资 国家补贴 基金的利息收入 调剂收入 转移收入 其他收入 2、医疗保险基金的筹集原则 法制化原则 多方负担原则“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则 基本保障原则 统一费率原则 现收现付原则 现收现付原则 3、医疗保险费的基本构成 社会保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金 商业保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金+利润 健康保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金+预防保健费 4、医疗保险基金的筹集模式 收税式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式 代表国 英国、加拿大 德国、

13、韩国 美国 新加坡 优 点 1.能有效的筹集到大量的资金，资金的来源稳固 2.社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病医疗风险 3.社会公平性最高，全民享受，人人平等 4.对医疗费用操纵能力较强 5.有利于政府宏观调控，计划性强 1.资金来源稳固，相对独立性较强，灵活性高 2.社会共济性较 3.社会公平性度较高，权利与义务一本一致 4.保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本低 5.对费用增长有一定操纵能力 1.灵活、多样化、适合社会多层次需要 2.患者选择自由度大，促进竞争 3.管理医疗服务型商业 保险组织，对医疗费用操 纵能力较强 4.权利与义务对等性强 5.国家财政负担轻 1解决了老龄人

14、口医疗保障需求的筹资问题与代际矛盾 2有利于提高个人的费用意识与责任感，增强了医疗费用的需方制约机制 3该方式给予消费者一定选择权，满足了消费者补贴层次需求，促进了医疗机构间的竞争 4政府负担轻 缺 点 1.政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识差，医疗服务提供方效率低 2.相对独立性较差，灵活性不够，受国民经济波动较大 3.形式单一 1不一致社会保险组织的对象之间，与参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性 2.实行“现付现收”制，在人口组建老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出 3.不一致社会保险组织间存在着负1.资金来源不稳固 2.社会共济性差 3.社会公平性差 4.保险效率差 5.传统的

15、商业保险组织对医疗费用操纵能力差 6.容易导致医1.公平度通常，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保证程度较低 2.缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期与家庭之间负担，分担能力较低，低收入者难以承受较大的疾病风险 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！担水平与待遇水平的差异 疗服务的滥用 5、我国统账结合模式 优点：表达了社会公平与效率，权利与义务的有机结合；表达了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；一定程度上能够缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击 问题：企业深化改革给基

16、本医疗保险筹资带来了严重挑战 选择性参保 参保单位不如实申报工资总额 保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账 人口老龄化对医疗保险筹资的冲击 经济进展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题 6、医疗保险基金管理的原则 医疗保险基金要与其他社会保险基金统一管理、分账核算 医疗保险基金管理要与行政管理分开 基本医疗保险基金按时、足额筹集 严格界定统帐基金各自的支付范围与责任 基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理 建立健全基本医疗保险基金监督机制 第八章 医疗保险费用偿付 1、医疗保险费用偿付：指保险机构与被被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。2、医疗保

17、险费用偿付的作用：保持医疗保险基金收支平衡 调节医疗服务供需双方行为 调控卫生资源的配置与利用 表达医疗保险的制度取向 3、医疗被保险方偿付方式：起付线、按比例分担、封顶线与混合支付 起付线 按比例分担 封顶线 混合支付 特 点 起付线下列的医疗费用由病人字符或者病人与单位分担，增强被保险人的费用意识，减少浪费 将大量的小额费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，降低管理成本 小额费用由被保险人自负，有利于保大病 简单直观，易于操作，被保险人根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于调节与操纵医疗费用 由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择相对较低的服务，有利于降低卫生服务地价

18、格 将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求 有利于鼓励被保险人重视卫生保健 将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势互补 难 点 起付线的合理确定 过低，可能导致被保险人过度利用卫生服务，不利于操纵费用 过高，可能超过部分参保者的承受能力，抑制需求；影响参保者的积自付比例的合理确定 过低，对被保险人的制约作用就小，达不到操纵医疗费用不合理增长的作用 过高，会超过被保险人的承受能力，抑制正常需综合考虑被保险人的收入水平、医疗保险基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素 需建立各类形式的补充医疗保险对 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请

19、联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！极性 的医疗需求 超出封顶线以上的疾病给予保障 4、医疗保险费用偿付的分类：按偿付方式：后付制 代表形式是按服务项目付费 预付制 一体化制 按偿付内容：对医生进行偿付 对医疗服务进行偿付 按偿付对象：直接偿付 间接偿付 按偿付水平：全额偿付 部分偿付 按偿付主体：分离式 一体化方式 第十章 补充医疗保险 1、补充医疗保险：（广义）医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险 （狭义）单位或者特定人群根据自身的经营状况、经济水平或者疾病的严重程度，自愿购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一个有益的补充。2、补充医疗保险建立的必

20、要性 基本医疗保险的实施提出了进展补充医疗保险的需要 经济进展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求 医疗消费与医疗保险的特殊性 特殊人群的医疗需求 3、补充医疗保险的作用 有利于提高医疗保障水平 有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力 鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费 有助于医疗保险制度改革的深化 在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技进展 4、补充医疗保险的形式 大额医疗费用保险 国家公务员医疗补助 企业（行业）补充医疗保险 职工医疗互助保险 医疗救助制度 第十二章 医疗保险法律制度 1、医疗保险法：是调整在医疗保险中形成的各类社会关系的法律规范的总与。2、医疗保险法的特征 以实

21、现公民的物质帮助权为宗旨 权利与义务的不对等性 法律关系从形式到内容的强制性 法律规范的科学技术性 法律规范的变动性 3、医疗保险法律关系：是指国家医疗保险法律确认与保护的具有权利与义务内容的具体的欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！社会关系，是医疗保险制度主体间的权利与义务关系。即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人与医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理与监督所发生的权利与义务关系。4、医疗保险法律关系的构成 主体：指医疗保险法律关系的各方参与者，即医疗保险法律关系中权利享有者与义务承担者 公民（投

22、保人与受益人）、法人（定点医院与定点药店）、社团法人（管理委员会）、国家机关（经办机构）内容：即保险法律规定的医疗保险法律关系主体的权利与义务 客体:医疗保险机构与参保单位双方权利与义务所共同指向的对象 第十三章 医疗保险监督 1、医疗保险监督：指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，根据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督与操纵的综合管理过程。2、医疗保险监督的功能：制约功能 参与功能 预防功能 反馈功能 第十四章 医疗保险评价 1、医疗保险评价的分类 按医疗保险评价的时机分类：事前评价中间评价事后评价跟踪评价 按医疗保险实施的程序分类：结构评价过程评价结果评价 按评价的范围分类：宏观评价卫管评价 按评价的主题分类：自我评价他人评价 2、医疗保险评价的基本程序 评价的计划示范性预评价实施评价资料整理与分析评价的结果