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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 1 页共 12 页 工伤保险待遇申请表两篇 篇一：工伤保险待遇申请表 1 文书的基本知识 工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。按照企业职工工伤保险试行办法规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿
2、费用按照本企业职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 2 页共 12 页 的，最长不超过三十六个月。工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委
3、员会确认并通知有关企业和工伤职工。三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。护理等级由劳动鉴定委员会评定。工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代
4、步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。其中：一级百分之九十，二级百分之八十五，三级百分之欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 3 页共 12 页 八十，四级百分之七十五。(二)发给一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人十八至二十四个月工资。其中：一级二十四个月，二级二十二个月，三级二十个月，四级十八个月。(三)患病时按医疗保险有关规定执
5、行，对其中执行由个人负担部分有困难的，由工伤保险基金酌情补助。(四)易地安家的，发给相当于本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的安家补助费。旅途所需车船费、旅馆费、行李搬运费和伙食补助费，按照本单位职工因公出差标准报销。七是因工致残被鉴定为一级至四级并按规定领取待遇的，到达退休年龄时，继续由工伤保险基金支付伤残抚恤金。伤残抚恤金低于按养老保险规定计发的养老金标准的，应当按养老金的标准由工伤保险基金补足差额部分：社会保险经办机构同时应将该职工在养老保险基金中个人账户的个人缴费部分转入工伤保险基金。八是职工因工致残被鉴定为五级至十级的，原则上由企业安排适当工作，并可以享受以下待遇：(一)按
6、伤残等级发绐一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人六至十六个月工资。其中：五级十六个月，六级十四个月，七级十二个月，八级十个月，九级八个月，十级六个月。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 4 页共 12 页 (二)因伤残造成本人工资降低时，由所在单位发给在职伤残补助金，标准为工资降低部分的百分之九十，本人技能提高而晋升工资时，在职伤残补助金予以保留。(三)旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤津贴。(四)伤残程度被评为五级和六级且企业难以安排工作的，按月发给相当于本人工资百分之七十的伤残抚恤金。(五)
7、伤残程度被评为七至十级，职工本人愿意自谋职业并经企业同意的，或者劳动合同期满终止合同后本人另行择业的，可以发给一次性伤残就业补助金，具体标准由省、自治区、直辖市劳动行政部门根据实际情况确定。九是职工因工死亡，应按照以下规定发给丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金按省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的标准发给。(二)供养亲属抚恤金发给由死者生前提供主要生活来源的死者的亲属。其标准为：配偶每月按本省、自治区、直辖市上年度职工月平均工资的百分之四十发给，其他供养亲属每人每月按百分之三十发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发百分之十。抚恤欢迎您阅读并下载
8、本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 5 页共 12 页 金总额不得超过死者本人工资。供养亲属的范围和条件按照现行的有关规定执行，供养亲属失去供养条件时不再享受该项抚恤金。(三)一次性工亡补助金，标准为本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资四十八个月至六十个月的金额，具体标准由各省，自治区、直辖市确定。2 文书的主要内容和制作要求 该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。该文书制作要求 工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其
9、亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。用人单位应在发生工伤事故 3 天内电话通知工伤待遇审核部门；15天内将此表呈交 工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 6 页共 12 页 此表可复印，规格、大小与此表一致。3 格式 工伤保险待遇申请表 姓名 年龄 性别 户口所在地 身份证号码 伤、亡时间(含时、分)伤、亡地点 伤亡原因 就诊医院 门诊
10、或住院 单位参保号 联系人 联系电话 备注：单位负责人签名：单位盖章：年月日 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 7 页共 12 页 工伤待遇审核部门审批意见：单位盖章：年月日 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 8 页共 12 页 篇二：XX 市工伤保险待遇申请表 工伤事故所在单位(盖章)是否建筑企业：是否 个人基本信息 工伤(亡)人员姓名 个人编号 身份证号码 工伤发生时间 家庭联系地址 邮政编码 家庭联系电话 移动电话 待遇支付信息 待遇享受人姓名 待遇享受人 身份
11、证号码 待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户）对公支付（支付至单位账户）个人开户银行（对私支付填写）个人银行账号（对私支付填写）单位信息 工伤事故所在单位名称 单位编号 单位联系电话 单位联系地址 联系人姓名 邮政编码 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 9 页共 12 页 其他 工伤认定书文号 工伤确认结论 是否 鉴定结论书文号 劳动能力鉴定结论（等级）五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是否 护理等级 解除劳动合同时间 工伤食宿交通费核算 是否 遇申领方式选择方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。本人经
12、劳动能力鉴定部门鉴定为欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 10 页共 12 页 方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。残废_级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第_种方式领取本人的工伤保险待遇。备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。工伤职工本人签名：申请日期：年月日 此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。如为工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。关于一至四级伤残待遇申领方式的说明 方
13、式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第 11 页共 12 页 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准与方式二第 1 点相同；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡），标准与方式二第 2点相同；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。标准与方式二第 3点相同；4、按照规定应当由用人单位缴
14、纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担。方式二：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为 25 个月的本人工资，三级伤残为 23 个月的本人工资，四级伤残为 21 个月的本人工资；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的 90%，二级伤残为本人工资的 85%，三级伤残为本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的
15、文档！第 12 页共 12 页 3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。按照工伤职工生活自理障碍等级支付生活护理费，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的 60%、50%、40%和 30%比例按月发放；4、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额；5、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。备注：1、伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。2、伤残津贴每年按照基本养老保险金的调整办法调整。