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2、保障号 身份证号码 发生工伤 时间 停工留薪期满时间 因工死亡时间 鉴定时间 伤残等级 级/护理 鉴定（工亡）结论送达时间 上年全市最低工资标准 上年全市月平均工资 本人伤（亡）前 12 个月平均缴费工资 工 伤 保 险 待 遇 工 伤 医 疗 费 伤 残 津 贴 备注：一次性伤残补助金 护 理 费 一次性工亡补助金 鉴 定 费 丧 葬 补 助 金 供养亲属抚恤金 残疾辅助器具费 合 计（小写）元（大写）拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 供 养 亲 属 情 况 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！供养亲属姓名 性别 与工亡职工关系 身份证号码 是否孤身 定 期 供 养 抚 恤 金 月抚恤金标准（元）起领时间 终止时间 终止原因 市医疗保险经办机构审核意见：以上工伤保险待遇经审核，同意由工伤保险基金支付。其中，定期待遇从 年 月开始执行。（章）初审人：复核人：年 月 日 企业经办人：联系电话：