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编号： 建设工程放射防护设施竣工验收申请书 工程名称 建设单位公章 申请日期 工程名称工程地址工程性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人工程负责人联系人联系 总投资概算放射防护投资实际总投资放射防护投资建设单位地址放射防护预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号设计审查设计单位审查机关审查时间审查意见文号放射防护控制效果评价单位放射健康检查职工总人数放射危害接触人数男已体检人数体检合格数女已体检人数体检合格数放射防护培训受培训负责人培训单位应培训职员数实际培训人数放射防护管理制度放射防护方案和实施方案有 无设置或指定的放射防护管理机构有 无放射防护管理制度和操作规程有 无放射防护档案和健康监护档案有 无放射危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 建设工程放射防护控制效果评价报告 2. 建设工程放射防护预评价报告及卫生审核意见 3. 建设工程放射防护设施设计卫生审查意见 4. 其他 备注： 受理日期： 年 月 日 受理经办人签名：