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1、经皮扩张气管切开术临床应用及护理 作者单位：233500 安徽省蒙城县第二人民医院 通讯 徐芳华 【关键词】 经皮扩张气管切开术； 临床应用； 护理 经皮扩张气管切开术Percutaneous Dilational Tracheostomy, PDT自1985年首次被应用到临床，经过多年的开展和完善，PDT已有三种方法应用于临床：Ciaglia法、Portex法、Fantin法1。近年来以Portex公司技术为代表的PDT在国内外急危重病领域广泛应用。笔者所在医院分别于2021年3月2021年10月共开展7例PDT，为患者翻开气道，保持呼吸道通畅，现就PDT的临床应用及护理报告如下。 1 临床
2、资料 1.1 一般资料 7例病例中，男4例，女3例，年龄2186岁，其中脑干出血1例，闭合性颅脑损伤1例，剖宫产术后1例，肺部疾病3例，坏疽性阑尾炎并化脓性腹膜炎1例。 1.2 置管方法 患者取平卧位，肥胖者假设无禁忌证肩下可垫枕，在前正中线第2、3环状软骨间隙处定位后，局麻，在此处做一长约1.52 cm的水平切口，切开皮肤，钝性别离至气管前筋膜。如有气管插管，此时应由助手适时将气管插管气囊少量放气，向上退至待穿刺部位以上，一般恰好位于声门下方。然后将气管穿刺针连接含液体的注射器，带负压经皮肤切口穿刺入气管，到可抽出大量气泡证实穿刺针在气管内，退出针芯。将尖端呈J型的导丝通过针鞘置入气管，退出
3、针鞘。沿导丝导入扩张器，局部扩张穿刺口后退出。再沿导丝向下伸入扩张钳，继续扩张穿刺口，至可导入要求的气管套管，退出扩张钳。借助导丝置入气管套管，退出导丝和气管套管管芯，确定气管套管在气管内后妥善固定。 1.3 结果 7例病例中，1例成功拔管，坏疽性阑尾炎并化脓性腹膜炎术后患者、脑干出血患者、心衰支气管炎患者因病情严重等原因放弃治疗,1例心肺复苏剖宫产术后患者带管出院，1例闭合性颅脑损伤患者好转带管转上级医院继续治疗。7例病例中，无1例出现出血、套管移位等并发症。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 因病情危重，患者及家属均存在焦虑、恐惧心理。护理人员应根据患者的年龄及文化层次进行
4、针对性的疏导和支持，告知手术的方法与必要性及术后的有利因素，增强患者的自信心。向患者及家属讲解手术风险及应急措施，可能发生的并发症，取得他们的理解与配合。 2.1.2 环境准备 气管切开前30 min，房间紫外线消毒急诊除外，地面用含氯消毒剂擦拭，减少人员流动。 2.1.3 器械及用物准备 急救器材氧气、吸引器、呼吸机等，英国Portex公司生产的一次性气管切开包手术刀1把，尖端带小孔的扩张钳1把，穿刺用套管针、导引钢丝各1把，硬质塑料扩张器2根，带套管管芯的气管切开套管1副，无菌孔巾，另备注射器、利多卡因、敷料、生理盐水、皮肤消毒用物、无菌手套等。 2.1.4 护士准备 护士应掌握抢救器材的
5、用法，手术过程的每一个步骤以及可能出现的意外情况，以便配合术者尽快尽好地完成手术。 2.1.5 患者准备 协助患者仰卧，无禁忌证肩下垫枕使颈充分伸展；心电监护，建立12条静脉通路；术前10 min予咪唑安定类药物镇静，防止术中躁动；高浓度给氧以提高患者的氧储藏。 2.2 术中配合及护理 2.2.1 固定体位 使患者保持安置体位，充分暴露颈部并使气管位于正中位置。 2.2.2 保持呼吸道通畅 使患者能在保证有效通气的情况下，平安进行手术。在手术期间严密观察手术进展，在切开皮肤后，及时退气管插管至穿刺部位之上，声门下方，重新充气固定。术者沿导丝置入气管套管后，立即拔除气管内原有气管插管，并及时吸除
6、新建瘘口处漏出的血液、痰液，以免分泌物返流入气道，引起堵塞、感染。 2.2.3 病情观察 术中严密观察监测患者的心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，注意观察有无呼吸困难、缺氧、心律失常等情况，并迅速准确执行医嘱，做好各种应急情况处理。 2.2.4 固定 在确保气管套管的位置正确后，将气囊充气并妥善固定。 2.3 术后护理 2.3.1 妥善固定 套管系带与皮肤之间以能容纳一指为宜，随着水肿的消退，应随时调整系带的松紧度。PDT气管套管为特殊的软管，直接连接呼吸机容易使套管脱管、异位，使用呼吸机者可在呼吸机Y型接头与气管套管之间接螺旋延长管，以增加活动度。给患者翻身时应先调整好呼吸机管道，以
7、免翻身时带出气管套管。值得强调的是，在PDT术后，患者床边要备好小一号的气管套管和管芯、特制的扩张钳及带面罩的人工呼吸气囊，以备急用。 2.3.2 一般护理 病室保持环境清洁，温、湿度适宜温度保持在18 20 ，相对湿度在60%70%。防止人员走动，减少探视，定时通风换气，每日空气、地面消毒2次。病情允许情况下床头抬高3045，利于呼吸，防止返流。做好口腔护理，防止交叉感染。气道置管口每日更换消毒敷料2次，防止痰液污染，如有污染要做到随时污染随时更换，保持敷料清洁、枯燥，并严密观察切口有无感染。协助患者定时翻身，叩背，鼓励患者咳嗽、体位引流，预防肺不张、继发下呼吸道感染。 2.3.3 加强气道
8、管理 1保持呼吸道通畅，适时吸痰2。2加强气道温化、湿化，以防痰痂形成，堵塞气道。使用呼吸机者，将加热器温度控制在3637，；不用呼吸机者予间断或持续湿化气道，定时雾化吸入，或者使用人工鼻痰多者禁用。3加强气囊管理，一次性气管套管为高容低压气囊，容量大，压力小，减少了对气管壁的压迫，不用定时放气囊。每日测压一次，保持压力在1825 cm H2O3。 2.3.4 心理护理 气管置管的患者暂时失去了讲话能力，此期间易出现情绪紧张、易怒等心理反响。护士应通过良好的举止、行为表情、动作、体态和语言加强与患者的沟通，使患者有平安感，增强治病信心，积极配合治疗。 2.3.5 术后并发症的观察与护理 PDT
9、常见的并发症有出血、气管套管异位、皮下气肿、气胸或纵隔气肿、窒息、心脏骤停、感染等。 2.3.5.1 出血 气切操作中的多种因素或患者凝血功能的影响都可导致出血。因此护理人员应随时观察患者切口局部有无出血或渗血，以及发生、开展的速度。少量出血或渗血可以通过局部加压止血或配合应用止血药物治疗；出血或渗血不止时，应注意有无抗凝药物影响、DIC以及术中损伤血管所致，及时通知医生。 2.3.5.2 套管异位 与套管固定太松、患者不合作、剧烈咳嗽、皮下气肿、呼吸机支架调节不当等有关。PDT术后要严密观察呼吸的变化，假设患者表现呼吸困难、烦躁、SpO2降低、呼吸机高压报警，应给予吸痰。试插入吸痰管是否顺利
10、，如插入不顺利或吸痰后不缓解，那么取一棉花丝置于管口“试气，棉花丝不随呼吸上下飘动那么表示套管异位或脱出。一旦确定套管异位，应立即剪断系带拔除气管套管，有自主呼吸者应鼓励患者自主呼吸，予面罩、鼻塞吸氧；无自主呼吸者，予人工呼吸囊面罩加压给氧，严密观察患者的呼吸、面色、血氧饱和度及生命体征变化，同时立即通知医生，妥善处理。 2.3.5.3 皮下气肿 皮下气肿是最常见的并发症，主要临床表现有颈部变粗、气管切口周围皮下肿胀，并可向颜面胸部蔓延，触诊有捻发音或握雪感。主要与咳嗽、正压通气有关。一般多在数天一周左右自行吸收，但应摄片排除气胸或纵隔气肿。 2.3.5.4 气胸或纵隔气肿 是由于胸膜的直接损
11、伤，空气进入胸腔、纵隔或肺大泡破裂所致。术中应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后常规拍胸片检查4。术后如发现患者进行性发绀、呼吸困难、血氧饱和度下降、心率增快等，疑有气胸或纵隔气肿应及时通知医生予相应处理。 2.3.5.5 窒息或心脏骤停 术中多由刺激迷走神经或切口周围大出血涌入气道引起；术后多因气道管理不到位致痰栓阻塞或食物返流造成，是最严重的并发症，要立即抢救。因此，护理人员在操作过程中应严密观察监测患者的生命体征；及时吸除新建漏口的血液、痰液，防止进入气道，造成窒息。术后加强气道的温、湿化，适时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰栓阻塞。进食时，应充满气囊，抬高床头
12、3045，防止食物返流。 2.3.5.6 局部继发感染 多由危重患者抢救进行紧急气管切开术时，局部皮肤消毒不严、手术操作不标准以及痰液污染所致。措施有及时清理切口周围分泌物，勤换药，保持切口处敷料清洁枯燥，更换敷料时应注意观察切口局部有无红肿、压痛等感染迹象，应用抗生素预防感染，增加营养，病情允许情况下给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食，增强身体抵抗力等。 2.3.5.7 气管食管漏 为术后晚期并发症，发生率1%4。可因手术不慎损伤气管后壁、插管局部刺激、气囊压力过大长时间压迫所致。表现为气道分泌物增多并混有食物残渣或在机械通气时上消化道胀气。发现后应立即置入胃管胃肠减压、禁食，轻者可
13、自愈，重者需手术关闭漏口。 3 讨论 开放气道保持呼吸道通畅是抢救急危重症患者的重要手段。传统的开放式气管切开术Open Tracheostomy,OT为抢救危重患者起到了积极作用，但手术时机的选择和手术并发症仍是不可无视的临床问题。PDT是一种微创、快捷的新型床边操作开放气道技术，近年来在国内外急危重症患者的抢救中应用日益广泛。有学者认为它是21世纪国际ICU的新进展之一5，与OT相比拟PDT有以下优点：1创伤小、瘢痕小，切口仅1.52 cm，不需缝合，对周围组织的损伤小，瘢痕小。2出血少，较少出现出血及气管内痰液外溢现象。出血量最少2 ml。3PDT手术步骤简捷、器械简单，可快速开放气道，
14、且可在床边由一名医生迅速独立完成6。手术时间比OT用时明显缩短4，7，8。4PDT对体位要求不高，只要能平卧或半卧位均可行PDT手术，从而扩大了手术适用范围。5并发症少、死亡率低，PDT组围术期并发症明显低于OT组7，无与操作相关的死亡。6气管套管的稳定性好，便于危重患者的转运和护理9。当然PDT在穿刺过程中可能损伤甲状腺、气管后壁及食管等周围器官；价格昂贵也是制约其临床推广的一个因素。通过器械改进，降低手术本钱以及在纤维支气管镜下行PDT，更利于手术的顺利完成，减少或防止并发症10。医护配合床边进行PDT可以为抢救危重症患者争取时间，减小对患者的损伤，提高危重症患者抢救成功率，是一种非常好的
15、微创手术，在急危重症领域有推广应用价值，但必须充分做好术前准备、术中配合及加强置管术后护理，才能使患者平安渡过危险期。 参考文献 1 彭艳,李书铭,熊荣华,等.经皮扩张与传统开放气管切开术临床比照研究.实用医院临床杂志,2006,31:39-40. 2 李小杏,叶素嫒.机械通气患者吸痰的临床分析及探讨.国际医药卫生导报,2007,06:91-92. 3 严玲微.经皮扩张气管切开术建立人工气道的护理.护理与康复,2021,72:103-104. 4 刘细国,袁先厚,李志强,等.开颅术后经皮扩张气管切开术的并发症及防治.华中医学杂志,2006,303:177-178. 5 李春雨,贾晋太.气管切开
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