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1、神经外科颅脑损伤患者基本护理常规颅脑损伤在战时和平时都比较常见，占全身各部位伤的 10%20%,仅次于四肢伤，居第2位。但颅脑伤所造成的病 死率则居第1位。重型颅脑伤患者病死率高达30%60也颅 脑火器伤的阵亡率占全部阵亡率的40%-50%,居各部位伤的 首位。及早诊治和加强护理是提高颅脑伤救治效果的关键。一、颅脑损伤的分类（一）开放性颅脑损伤1 .火器性颅脑损伤头皮伤、颅脑非穿透伤、颅脑穿透伤（盲管伤、贯通伤、 切线伤）。2 .非火器性颅脑损伤锐器伤、钝器伤（头皮开放伤、颅骨开放伤、颅脑开放 伤）。（二）闭合性颅脑损伤.头皮伤头皮挫伤、头皮血肿（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、 骨膜下血肿）。3
2、 .颅骨骨折颅盖骨骨折（线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折）、 颅底骨折（颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折）。（1）神志清楚，症状基本消失，颅内压正常。（2）无神经功能缺失征象，能恢复正常生活和从事工 作。4 .好转标准（1）意识清醒，但言语或智能仍较差。（2）尚存在某些神经损害，如部分性瘫痪症状和体征， 或尚存在某些精神症状。（3）生活基本自理或部分自理。（三）脑干损伤脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓部分的挫裂伤。脑干伤 分原发性和继发性两种。原发性脑干伤是指外力直接损伤脑 干，伤后立即发生，常由于脑干与天幕裂孔疝或斜坡相撞或 脑干移位扭转牵拉所造成的损伤，也可能是直接贯通伤所致。 继发性脑干伤是指伤后
3、因继发性颅内血肿或脑水肿引起的 颅内压增高致脑疝形成压迫脑干所致，临床主要表现为长时 间昏迷和双侧锥体束征阳性。伤后立即出现明显脑干损伤症 状或脑疝晚期，脑干损伤严重者，属特重型脑损伤。5 .临床表现（1）意识障碍：通常表现为伤后立即昏迷，昏迷持续 长短不一，可长达数月或数年，甚至植物生存状态。（2）眼球和瞳孔变化：可表现为瞳孔大小不一，形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。（3）生命体征改变：伤后出现呼吸循环功能紊乱或呼吸循环衰竭，中枢性高热或体温不升。（4）双侧锥体束征阳性：表现为双侧肌张力增高，腱 反射亢进及病理征阳性，严重者呈弛缓状态。（5）出现去皮层或去大脑强直。（6）各部分脑干损伤
4、可出现以下不同特点：中脑损伤 见瞳孔大小，形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼 球固定、四肢肌张力增高。损伤在红核以上呈上肢屈曲、下 肢伸直的去皮层强直；桥脑损伤见双瞳孔极度缩小，光反应 消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上，损伤累及红核 和前庭核间，则四肢张力均增高，呈伸直的去脑强直痉挛; 延髓损伤突出表现为呼吸循环功能障碍。如呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停。（7） CT扫描：基底池、环池、四叠体池、四脑室受压 变小或闭塞，可见脑干点状、片状密度增高区。（8）MRI扫描：可见脑干肿胀，点状或片状出血等改变。2 .治疗（1）严密观察意识，生命体征及瞳孔变化
5、，有条件时 在重症监护病房监护。（2）保持呼吸道通畅，尽早行气管插管或气管切开。 气管切开指征为：有颌面部伤、颅底骨折、合并上消化道出 血、脑脊液漏较多；合并有严重胸部伤，尤其是多发性肋骨 骨折和反常呼吸；昏迷较深，术后短时间内不能清醒；有慢 性呼吸道疾患，呼吸道分泌物多不易咳出；术前有呕吐物或 血液等气管内返流误吸。(3)下列情况下应该行人工控制呼吸:PaO26. OkPa；无自主呼吸或呼吸节律不规则，呼吸频率 慢(5.33kPa,呈去脑或去皮层强直。(4)维持水电解质平衡，适当控制输入液体量和速度， 防止高血糖，尽量少用含糖液体并加用胰岛素。(5)脱水利尿，激素治疗，抗自由基和钙超载等处理
6、 方法同脑挫裂伤。(6)预防消化道出血，早期行胃肠道减压，应用洛赛 克、雷尼替丁等药物。(7)亚低温治疗，体温宜控制在32C34C,维持3 10天，应用亚低温治疗时应该使用适量镇静剂和肌松剂。(8)预防肺部并发症：雾化吸入；注意翻身、拍背及 吸痰；加强气管切开后的呼吸道护理，应用生理盐水、庆大 霉素和糜蛋白酶等气管冲洗液定时适量冲洗，也可根据痰细 菌培养和药敏试验配制气管冲洗液；根据痰细菌培养和药敏 试验选用敏感抗生素治疗。(9)中枢性高热处理：冰袋、冰帽降温；50%酒精擦浴；退热剂：复方阿司匹林及消炎痛等；冬眠合剂：冬眠灵25mg+非那根25mg,肌注1次/68h；采用全身冰毯机降温，通 常
7、能收到肯定的退热效果。（10）长期昏迷处理，目前常用的催醒和神经营养药物 包括：脑复新、脑复康、脑活素、胞二磷胆碱及纳洛酮等, 通常同时使用两种以上药物。另外高压氧是促进患者苏醒的 行之有效的措施，一旦生命体征稳定，应该尽早采用高压氧 治疗，疗程一般为30天。3 .治愈标准同脑挫裂伤。4 .好转标准（1）神志清醒，可存有智力障碍。（2）尚遗有某些脑损害征象。（3）生活尚不能自理。（四）颅内血肿颅脑损伤致使颅内出血，使血液在颅腔内聚集达到一定 体积称为颅内血肿。一般幕上血肿量在20mL以上，幕下血 肿量10mL以上，即可引起急性脑受压症状。颅内血肿引起 脑受压的程度主要与血肿量、出血速度及出血部
8、位有关。1 .分类根据血肿在颅腔内的解剖部位可分为：（1）硬脑膜外血肿：是指血肿位于颅骨与硬脑膜之间， 出血来源包括脑膜中动脉、板障血管、静脉窦及蛛网膜颗粒 等，以脑膜中动脉出血最常见，多为加速伤，常伴有颅盖骨 骨折。可出现中间清醒期。(2)硬脑膜下血肿：是指硬脑膜与蛛网膜之间的血肿， 出血来源于脑挫裂伤血管破裂、皮层血管、桥静脉、静脉窦 撕裂，多为减速伤，血肿常发生于对冲部位。通常伴有脑挫 裂伤。(3)脑内血肿：是指脑伤后在脑实质内形成的血肿， 常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存。多为减速伤， 血肿常发生在对冲部位，均伴有不同程度脑挫裂伤。脑内血 肿是一种较为常见的致命的，却又是可逆的继
9、发性病变，血 肿压迫脑组织引起颅内占位和颅内高压，若得不到及时处理, 可导致脑疝，危及生命。(4)多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两 个或两个以上血肿。(5)颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积很小，易发生 危及生命的枕骨大孔疝。(6)迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未 发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿，随着CT扫描的普 及，迟发性外伤性颅内血肿检出率明显增加。根据血肿在伤后形成的时间可分为：特急性颅内血肿， 伤后3h形成；急性颅内血肿，伤后3h3天形成；亚急性颅内血肿，伤后3天3周形成；慢性颅内血肿，伤后3周 以上形成。2 .临床表现（1）了解伤后意识障碍变化情况，昏迷程度和
10、时间， 有无中间清醒或好转期。（2）颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐、视乳头水 肿等；生命体征变化，典型患者出现“二慢一高，即脉搏 慢，呼吸慢、血压升高；意识障碍进行性加重。（3）局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等， 通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有 所区别。（4）脑疝症状：一侧瞳孔散大，直间接对光反应消失， 对侧偏瘫，腱反射亢进及病理征阳性等，通常提示小脑幕切 迹疝；双侧瞳孔散大，光反射消失及双侧锥体束征阳性，提 示双侧小脑幕切迹疝晚期，病情危重；突然出现病理性呼吸 困难，很快出现呼吸心搏停止，提示枕骨大孔疝。3 .诊断（1）了解病史，详细了解受伤时间、原因及头部着
11、力 部位等。（2） 了解伤后意识变化情况，是否有中间清醒期。（3）症状：头痛呕吐，典型“二慢一高”。(4)局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等。通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有 所区别。(5) X线检查：颅骨平片，为常规检查，颅骨骨折对诊 断颅内血肿有较大的参考价值。CT扫描是诊断颅内血肿的首 要措施，它具有准确率高、速度快及无损伤等优点，已成为 颅脑损伤诊断的常规方法，对于选择治疗方案有重要意义。 急性硬脑膜外血肿主要表现为颅骨下方梭形高密度影，常伴 有颅骨骨折或颅内积气；急性硬膜下血肿常表现为颅骨下方 新月形高密度影，伴有点状或片状脑挫裂伤灶；急性脑内血 肿表现为脑
12、高密度区，周围常伴有点状、片状高密度出血灶 及低密度水肿区；亚急性颅内血肿常表现为等密度或混合密 度影；慢性颅内血肿通常表现为低密度影。(6)MRI扫描：对于急性颅内血肿诊断价值不如CT扫 描。对亚急性和慢性颅内血肿特别是高密度血肿诊断价值较 大。4.治疗(1)非手术治疗：适应证主要包括无意识进行性恶化； 无新的神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无 进行性加重；无进行性加重的颅内压增高征；CT扫描显示除 颗区外大脑凸面血肿量V30mL,无明显占位效应(中线结构 移位V5mm),环池和侧裂池4mni,颅后窝血肿量V 10mL； 颅腔容积压力反应良好。非手术治疗基本同脑挫裂伤，但需 特别注
13、意观察患者意识、瞳孔和生命体征变化，动态作头颅 CT扫描观察。若病情恶化或血肿增大，应立即行手术治疗。(2)手术治疗：适应证主要包括有明显临床症状和体 征的颅内血肿；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血 肿量30mL,颗区血肿20mL,幕下血肿10mL；患者意识 障碍进行性加重或出现再昏迷；颅内血肿诊断一旦明确应尽 快手术，解除脑受压，并彻底止血；脑水肿严重者，可同时 进行减压手术或去除骨瓣。五、颅脑损伤的分型(一)轻型(单纯脑震荡)(1)原发意识障碍时间在30min以内。(2)只有轻度头痛、头晕等自觉症状。(3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。(4)可无或有颅骨骨折。(二)中型(轻的脑挫
14、裂伤)(1)原发意识障碍时间不超过12h。(2)生命体征可有轻度改变。(3)有轻度神经系统阳性体征，可有或无颅骨骨折。(三)重型(广泛脑挫伤和颅内血肿)(1)昏迷时间在12h以上，意识障碍逐渐加重或有再昏迷的表现。(2)生命体征有明显变化，即出现急性颅内压增高症状。(3)有明显神经系统阳性体征。(4)可有广泛颅骨骨折。(四)特重型(有严重脑干损伤和脑干衰竭现象)(1)伤后持续深昏迷。(2)生命体征严重紊乱或呼吸已停止。(3)出现去大脑强直，双侧瞳孔散大等体征。六、重型颅脑损伤的急救和治疗原则(一)急救及时有效的急救，不仅使当时的某些致命威胁得到缓解, 而且是抢救颅脑损伤患者是否能取得效果的关键
15、。急救处置 须视患者所在地点，所需救治器材及伤情而定。1 .维持呼吸道通畅如患者受伤即来就诊或在现场急救，在重点了解受伤过 程后，即刻观察呼吸情况，清除呼吸道梗阻，使呼吸道畅通， 对颅脑伤严重者，在救治时应早做气管切开。2 .抗休克在清理呼吸道同时，测量脉搏和血压，观察有无休克情 况，如出现休克，应立即检查头部有无创伤、胸腹脏器及四 肢有无大出血，及时静脉补液。3 .止血对活动性出血能及时止血者如头皮软组织出血，表浅可见，可即刻钳夹缝扎。4 .早期诊断治疗患者昏迷加深，脉搏慢而有力，血压升高，则提示有颅 内压增高，应尽早脱水治疗，限制摄入液量每日1500 2000mL,以葡萄糖水和半张（0.5
16、%）盐水为主，不可过多， 以免脑水肿加重。有CT的医院宜行CT扫描，确定有无颅内 血肿，如有颅内血肿，应尽早手术治疗。5 .正确及时记录正确记录内容包括受伤经过，初步检查所见，急救处理 及伤员的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等，为进一步抢 救治疗提供依据。意识状态记录。清醒：回答问题正确, 判断力和定向力正确。模糊：意识朦胧，可回答简单话但 不一定确切，判断和定向力差。浅昏迷：意识丧失，对痛 刺激尚有反应，角膜反射、吞咽反射和病理反射均尚存在。 深昏迷：对痛的刺激已无反应，生理反射和病理反射均消 失，可出现去脑强直，尿潴留或充溢性尿失禁。如发现伤者由清醒转为嗜睡或躁动不安，或有进行性意 识障碍
17、加重时，应考虑可能有颅内血肿形成，要及时采取措 施。（二）治疗原则.最初阶段3 .脑损伤原发性（脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤）、继发性（颅内 血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿）、 脑疝。二、头皮损伤（一）头皮的解剖特点（1）头皮分为5层：即表皮层、皮下层、帽状腱膜层、 帽状腱膜下层及颅骨外膜层。表皮层：含有汗腺、皮脂腺 和毛囊，并长满头发，易藏污纳垢，易造成创口感染。皮 下层：具大量纵形纤维隔，紧密牵拉皮层与帽状腱膜层，使 头皮缺乏收缩能力。帽状腱膜层：坚韧并有一定张力，断 裂时可使创口移开。帽状腱膜下层：为疏松结缔组织，没 有间隔，损伤时头皮撕脱，出血易感染，沿血管侵犯颅内。
18、颅骨外膜层：在骨缝处与骨缝相连，并嵌入缝内。（2）头皮血供丰富，伤口愈合及抗感染能力较强，但 伤时出血多，皮肤收缩力差，不易自止，出血过多，易发生 出血性休克，年幼儿童更应提高警惕。（二）临床表现.擦伤擦伤是表皮层的损伤，仅为表皮受损脱落，有少量渗血或渗液，疼痛明显。1 .挫伤(1)急救必需争分夺秒。(2)解除呼吸道梗阻。(3)及早清创，紧急开颅清除血肿。(4)及早防治急性脑水肿。(5)及时纠正水电解质平衡紊乱，防治感染。2.第2阶段第2阶段即过渡期，经过血肿清除，减压术与脱水疗法 等治疗，脑部伤情初步趋向稳定，这个阶段，多数患者可能 仍处于昏迷状态。(1)加强支持疗法，如鼻饲营养，包括多种维
19、生素及 高蛋白食品；酌用促进神经营养与代谢的药物如脑活素等及 中医中药。(2)积极防治并发症，如肺炎、胃肠道出血、水与电 解质平衡失调、肾衰竭等。(3)在过渡期患者出现遭妄、躁动，精神症状明显者， 酌情用冬眠、镇静药，保持患者安静。3.第3阶段第3阶段即恢复阶段，患者可能遗留精神障碍，神经功 能缺损如失语、瘫痪等或处于长期昏睡状态，可采用体疗、 理疗、新针、中西医药等综合治疗，以促进康复。七、重型颅脑损伤的护理(一)卧位依患者伤情取不同卧位。（1）低颅压患者适取平卧位，如头高位时则头痛加重。（2）颅内压增高时，宜取头高位，以利颈静脉回流，减轻颅内压。（3）脑脊液漏时，取平卧位或头高位。（4）重
20、伤昏迷患者取平卧、侧卧与侧俯卧位，以利口 腔与呼吸道分泌物向外引流，保持呼吸道通畅。（5）休克时取平卧或头低卧位，时间不宜过长，避免 增加颅内淤血。（二）营养的维持与补液重型颅脑损伤的患者由于创伤修复、感染和高热等原因, 机体消耗量增加，维持营养及水电解质平衡极为重要。（1）伤后23天内一般予以禁食，每日静脉输液量 15002000mL,不宜过多或过快，以免加重脑水肿与肺水肿。（2）应用脱水剂甘露醇时应快速输入。（3）出血性休克的患者宜先输血。严重脑水肿患者先 用脱水剂后酌情输液，补液须缓慢，限制入液量，以免脑水 肿加重。（4）脑损伤患者输浓缩人血清蛋白与血浆，既能增高 血浆蛋白，也有利于减轻
21、脑水肿。（5）长期昏迷，营养与水分摄入不足，可输氨基酸、 脂肪乳剂、间断小量输血。（6）准确记录出入量。（7）颅脑伤可致消化吸收功能减退，肠鸣音恢复后， 可用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流食, 常用混合奶（每1000mL所含热量约4. 6kJ）或要素饮食用输 液泵维持。（8）患者吞咽反射恢复后，即可试行喂食，开始少量 饮水，确定吞咽功能正常后，可喂少量流质饮食，逐渐增加， 使胃肠功能逐渐适应，防止发生消化不良或腹泻。（三）呼吸系统护理（1）保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感 第 o（2）氧疗：术后（或入监护室后）常规持续吸氧37 天，中等浓度吸氧（氧流量24L/min）
22、。（3）观察呼吸音和呼吸频率、节律并准确描述记录。（4）深昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸道通畅者， 早期行气管切开术。（5）做好切开后护理，监护室做好空气消毒隔离，保 持一定温度和湿度（温度22。（225T,相对湿度约60%）。（6）吸痰要及时，按无菌操作，吸痰要充分和有效， 动作要轻，防止损伤支气管黏膜，一次性吸痰管可防止交叉 感染。一人一盘，每吸一次带无菌手套，气管内滴入稀释的 糜蛋白酶+生理盐水+庆大霉素有利于黏稠痰液的排出。（7）做好给氧，辅助呼吸：呼吸异常，可给氧或进行 辅助呼吸，呼吸频率每分钟少于9次或超过30次，血气分 析氧分压过低，二氧化碳分压过高，呼吸无力及呼吸不整等 都是呼
23、吸异常之征象。通过吸氧及浓度调整，使Pa02维持 在1.3kPa以上，PaC02保持在3. 34kPa。代谢性酸中毒者 静脉补充碳酸氢钠，代谢性碱中毒者可静脉补生理盐水给予 纠正。（四）颅内伤情监护重点是防治继发病理变化，在颅内血肿清除后脑水肿是 颅脑损伤后最突出的继发变化，伤后4872h达到高峰，采 用甘露醇或吠塞米+血清蛋白l/6h交替使用。1.意识的判断（1）清醒：回答问题正确，判断力和定向力正确。（2）模糊：意识朦胧，可回答简单话但不一定确切， 判断力和定向力差，伤员呈嗜睡状。（3）浅昏迷：意识丧失，对痛刺激尚有反应，角膜反 射、吞咽反射和病理反射均尚存在。（4）深昏迷：对痛的刺激已无
24、反应，生理反射和病理 反射均消失，可出现去脑强直、尿潴留或充溢性失禁。如发 现伤员由清醒转为嗜睡或躁动不安，或有进行性意识障碍时, 可考虑有颅内压增高表现，可能有颅内血肿形成，要及时采 取措施。尽早行CT扫描确定有否颅内血肿，对原发损伤的程度和继发性损伤的发生、发展均是最可靠的指标。避免过 度刺激和连续护理操作，以免引起颅内压持续升高。2 .严密观察瞳孔（大小、对称、对光反射）变化病情变化往往在瞳孔细微变化中发现，如瞳孔对称性缩 小并有颈项强直、头剧痛等脑膜刺激征，常为伤后出现的蛛 网膜下隙出血，可作腰椎穿刺放出12mL脑脊液证实。如 双侧瞳孔针尖样缩小、光反应迟钝，伴有中枢性高热、深昏 迷则
25、多为桥脑损害。如瞳孔光反应消失、眼球固定，伴深昏 迷和颈项强直，多为原发性脑干伤。伤后伤侧瞳孔先短暂缩 小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，则往往提示伤侧颅内血 肿。如一侧瞳孔进行性散大，光反射逐渐消失，伴意识障碍 加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。 如瞳孔对称性扩大、对光反射消失则伤员已濒危。3 .生命体征对颅内继发伤的反映颅脑损伤对呼吸功能的影响主要有：脑损伤直接导致 中枢性呼吸障碍。间接影响呼吸道发生支气管黏膜下水肿 出血。意识障碍者，呼吸道分泌物不能主动排出、咳嗽和吞 咽功能降低，引起呼吸道梗阻性通气障碍。可引起肺部充 血、淤血、水肿和神经元性肺水肿致换气障碍，伤后脑细胞
26、 脆弱，血氧供给不足将加重脑细胞损害。呼吸功能障碍是颅 脑外伤最常见的死亡原因，加强呼吸功能的监护对脑保护是 至关重要的。4 .护理操作时避免引起颅内压变化头部抬高30 ,保持中位，避免前屈、过伸、侧转（均 影响脑部静脉回流），避免胸腹腔压升高，如咳嗽、吸痰、 抽搐（胸腹腔内压增高可致脑血流量增高）。5 .掌握和准确执行脱水治疗颅脑外伤的病员在抢救治疗中，常用的脱水剂有甘露醇, 该药静脉快速注射后，血中浓度迅速增高，产生一时性血中 高渗压，将组织间隙中水分吸入血管中，由于脱水剂在体内 不易代谢，仍以原形经肾脏排泄而利尿能使组织脱水。颅脑 外伤使用脱水剂后，可明显降低颅内压力，一般注射后lOmi
27、n 可产生利尿，23h血中达到高峰，维持46h。甘露醇脱 水静滴时要求1530niin内滴完，必要时进行静脉推注，及 时准确收集记录尿量。（五）消化系统护理重型颅脑损伤对消化系统的影响，一般认为可能有两个 方面：一是由于交感神经麻痹使胃肠血管扩张、淤血，同时 又由于迷走神经兴奋使胃酸分泌增加，损害胃黏膜屏障，导 致黏膜缺血，局部糜烂。二是重型颅脑损伤均有不同程度缺 氧，胃肠道黏膜也受累，缺氧水肿，影响胃肠道正常消化功 能。对消化道功能监护主要是观察和防治胃肠道出血和腹泻, 尤其是亚低温状态下，伤员胃肠道蠕动恢复慢。伤后几日内 应放置胃管，待肠鸣音恢复后给予胃肠道营养。重型颅脑损伤，特别是丘脑下
28、部损伤的患者，可并发神 经源性应激性胃肠道出血。出血之前患者多有呼吸异常、缺 氧或并发肺炎、呃逆，随之出现咖啡色胃液及柏油样便，多 次大量柏油样便，可导致休克和衰竭。在处理上，要改善缺 氧，稳定生命体征，记录出血情况，禁食，药物止血，如给 予甲氟咪呱、止血敏、止血芳酸、云南白药等。必要时胃内 注入少量去甲肾上腺素稀释液，对止血有帮助。同时采取抗 休克措施、输血或血浆，注意水电解质平衡，对于便秘3天 以上者可给缓泻剂，润肠剂或开塞露，必要时戴手套掏出干 结大便块。（六）五官护理（1）注意保护角膜，由于外伤造成眼睑闭合不全，故 要防止角膜干燥坏死。一般可戴眼罩，眼部涂眼药膏，必要 时暂时缝合上下眼
29、睑。（2）脑脊液漏及耳漏，宜将鼻、耳血迹擦尽，禁用水 冲洗、禁加纱条、棉球填塞。患者取半卧位或平卧位多能自 愈。（3）及时做好口腔护理，清除鼻咽与口腔内分泌物与 血液。用3%双氧水或生理盐水或0. 1%吠喃西林清洗口腔4 次/天，长期应用多种抗菌素者，可并发口腔霉菌，发现后 宜用制霉菌素液每天清洗34次。（七）皮肤护理昏迷及长期卧床，尤其是衰竭患者易发生褥疮，预防要 点如下。（1）勤翻身，至少1次/2小时，避免皮肤连续受压， 采用气垫床、海绵垫床。（2）保持皮肤清洁干燥，床单平整，大小便浸湿后随 时更换。（3）交接班时，要检查患者皮肤，如发现皮肤发红， 只要避免再受压即可消退。（4）昏迷患者如
30、需应用热水袋，一定按常规温度50, 避免烫伤。（八）泌尿系统护理（1）留置导尿，每天冲洗膀胱12次，每周更换导尿 管。（2）注意会阴护理，防止泌尿系统感染，观察有无尿 液含血，重型颅脑伤者每日记尿量。（九）血糖监测高血糖在脑损伤24h后发生较为常见，它可进一步破坏 脑细胞功能，因此对高血糖的监测防治也是必需的。监测方 法应每日采血查血糖，应用床边血糖监测仪和尿糖试纸监测 血糖和尿糖4次/天，脑外伤术后预防性应用胰岛素1224U 静脉滴注，每日1次。护理要点是：正确掌握血糖、尿糖测量方法。掌握 胰岛素静脉点滴的浓度，每500mL液体中不超过12U,滴速 60滴/分。（+）伤口观察与护理（1）开放
31、伤或开颅术后，观察敷料有无血性浸透情况， 及时更换，头下垫无菌巾。（2）注意是否有脑脊液漏。（3）避免患侧伤口受压。（十一）躁动护理颅脑伤急性期因颅内出血，血肿形成，颅内压急剧增高， 常引起躁动。此外，缺氧、休克兴奋期、尿潴留、膀胱过度 膨胀、脑外伤恢复期也可有躁动。对患者躁动应适当将四肢 加以约束，防止自伤、防止坠床，分析躁动原因针对原因加 以处理。（十二）高热护理颅脑损伤患者出现高热时，急性期体温可达38C3TC, 经过57天逐渐下降。（1）如体温持续不退或下降后又高热，要考虑伤口、 颅内、肺部或泌尿系统并发感染。（2）颅内出血，尤其脑室出血也常引起高热。（3）因丘脑下部损伤发生的高热可以
32、持续较长时间，体温可高达4UC以上，部分患者因高热不退而死亡。高热处理：一般头部枕冰袋或冰帽，酌用冬眠药。 小儿及老年人应着重预防肺部并发症。长期高热要注意补 液。冬眠低温是治疗重型颅脑伤、防治脑水肿的措施，也 用于高热时。目前我们采用亚低温，使患者体温降至34C 左右，一般35天可自然复温。冰袋降温时要外加包布， 避免发生局部冻伤。在降温时，观察患者需注意区别药物 的作用与伤情变化引起的昏迷。（十三）癫痫护理颅骨凹陷骨折、急性脑水肿、蛛网膜下隙出血、颅内血 肿、颅内压增高、高热等均可引起癫痫发作，应注意以下几 占 o（1）防止误吸与窒息，有专人守护，将患者头转向一 侧，上下牙之间加牙垫防舌咬
33、伤。（2）自动呼吸停止时，应立即行辅助呼吸。（3）大发作频繁，连续不止，称为癫痫持续状态，可 造成脑缺氧而加重脑损伤，一旦发现应及时通知医生作有效 的处理。（4）详细记录癫痫发作的形式与频度及用药剂量。（5）癫痫持续状态用药，常用地西泮、冬眠药、苯妥 英钠。（6）癫痫发作和发作后不安的患者，要倍加防范，避 免坠床而发生意外。（十四）亚低温治疗的护理除表皮局限擦伤外，损伤延及皮下层，可见皮下血肿、 肿胀或有淤血，并发血肿。3 .裂伤头皮组织断裂，帽状腱膜完整者，皮肤裂口小而浅；帽 状腱膜损伤者，裂口可深达骨膜，多伴有挫伤。4 .头皮血肿头皮血肿分为3种。皮下血肿：一般局限于头皮伤部， 质地硬，波
34、动感不明显。帽状腱膜下血肿：可以蔓及整个 头部，不受颅缝限制，有波动感，严重出血可致休克。骨 膜下血肿：血肿边缘不超过颅缝，张力大，有波动感，常伴 有颅骨骨折。5 .撕脱伤大片头皮自帽状腱膜下撕脱，头皮自帽状腱膜下部分甚 至整个头皮连同额肌、颗肌、骨膜一并撕脱，多为头皮强烈 暴力牵拉所致。此撕脱伤，伤情重，可因大量出血，而发生 休克。可缺血、感染、坏死，后果严重。（三）治疗原则（1）头皮损伤，出血不易自止，极小的裂伤，多需缝 合。（2）头皮表皮层损伤，易隐匿细菌，清创要彻底。亚低温治疗重型颅脑伤是近几年临床开展的有效新方 法。大量动物实验研究和临床应用结果都表明，亚低温对脑 缺血和脑外伤具有肯
35、定的治疗效果，但亚低温保护的确切机 制尚不十分清楚，可能包括以下几个方面。（1）降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积。（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿。（3）抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用。（4）减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。（5）减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功 能修复。（6）减轻弥漫性轴索损伤，弥漫性轴索损伤是导致颅 脑伤死残的主要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统轴 索损伤是导致长期昏迷的确切因素。亚低温能显著地控制脑水肿，降低颅内压，减少脑组织 细胞耗能，减轻神经毒性产物过度释放等。目前临床常用半 导体冰毯制冷与药物降温相结合方法，使患者肛温一般维持 在30
36、34,持续310天。亚低温治疗状态下护理要点如下所示。（1）生命体征监测：亚低温状态下会引起血压降低和 心率缓慢，护理工作中应该严密观察伤员心率、心律、血压 等，尤其是儿童和老年患者及心脏病、高血压伤员应该重视, 采用床边监护仪连续监测。（2）降温毯置于患者躯干部，背部和臀部皮肤温度较 低，血循环减慢，容易发生压疮，每小时翻身一次，避免长 时间压迫，血运减慢而发生褥疮。（3）防治肺部感染。亚低温状态下，患者自身抵抗力 降低，气管切开后较易发生肺部感染。加强翻身叩背、吸痰， 呼吸道冲洗时将冲洗液吸净是关键护理措施。（十五）精神与心理护理不论伤情轻重，患者都可能对脑损伤存在一定的忧虑, 担心今后的
37、工作能否适应、生活是否受影响。护士对患者从 机体的代偿功能和可逆性多作解释，给患者安慰和鼓励，以 增强自信心。对饮食、看书、学习等不宜过分限制，早期锻 炼有利康复。因器质性损伤引起失语、瘫痪者，宜早期进行 训练与功能锻炼。（十六）康复催醒治疗的护理目前认为颅脑伤患者伤后持续昏迷1个月以上为长期昏 迷。长期昏迷催醒治疗应包括：预防各种并发症、使用催醒 药物，减少或停用苯妥英钠和巴比妥类药物，交通性脑积水 外科治疗等。高压氧是目前用于长期昏迷患者催醒的行之有效的方 法之一，颅脑伤昏迷患者一旦伤情平稳，应该尽早接受高压 氧治疗，疗程通常30天左右。对于高热、高血压、心脏病 和活动性出血的昏迷患者应该
38、慎用此类治疗以防发生意外。长期昏迷的正规康复治疗包括早期和后期康复治疗。早期康复治疗是指患者在伤后住院期间由医护人员所进行的 康复治疗；后期康复治疗指是患者出院后转至康复中心，在 康复体疗、心理等方面的医护人员指导下进行的康复训练和 治疗。康复治疗的原则包括以下几点。（1）从简单基本功能训练开始循序渐进。（2）放大效应：如收录机音量适当放大，选用大屏幕 电视机、放大康复训练器材和生活用具，选择患者喜爱的音 像带等。（3）反馈效应：在整个训练康复过程中，医护人员要 经常给患者鼓励、称赞和指导性批评。有条件时将患者整个 康复治疗过程进行录像定期放给患者看，使其感到康复的过 程中，神经功能较前逐渐恢
39、复，增强自信心。（4）替代方法：若患者不能行走则教会患者如何使用 各种辅助工具行走。（5）重复训练：是在相当长的康复训练过程中，既要 让患者反复训练以促进运动功能重建，又要不断改进训练方 法和器材，才能不使患者产生厌倦情绪。迄今已经有大量随 机双盲前瞻性临床观察结果表明，正规康复治疗对重型颅脑 伤患者运动神经功能恢复较未接受正规康复治疗患者明显。 早期（V35天）较晚期（35天）开始正规康复治疗的患 者神经功能恢复快一倍以上。对正规康复治疗伤后7天内开 始与7天以上开始者进行评分，前者明显高于后者。一般情 况下，早期康复治疗疗程13个月，重残颅脑伤患者需要1 2年。目前临床治疗颅脑伤患者智能障
40、碍的主要药物包括三 大类：儿茶酚胺类、胆碱能类和智能增强剂。近年来发现神 经节昔脂和促甲状腺释放激素对颅脑伤患者智能的恢复也 有促进作用。颅脑伤患者伤后智能障碍主要临床表现为：记忆力障碍、 语言障碍和计数能力障碍。记忆力障碍主要包括视觉记忆力 障碍、听觉记忆力障碍、空间记忆力障碍和颗叶定向障碍， 语言障碍主要包括阅读理解障碍、失认症、失写症、语言理 解障碍、发音和拼音障碍等。近年来采用智能训练和药物结 合治疗颅脑伤患者智能障碍已受到人们重视。智能康复训练 加药物治疗有助于颅脑伤患者的智能恢复。然而，智能康复 训练应与体能康复训练同期进行。目前我们的智能康复训练 主要包括仪器工具训练、反复操作程
41、度训练及帮助记忆力的 技巧训练等。康复期伤病员需加强心理护理：对于轻型伤员应鼓励尽 早自理生活、防止过度依赖医务人员。要鼓励他们树立战胜 伤病的信心，清除“脑外伤后综合征“的顾虑。脑外伤后综 合征是指脑外伤后患者所出现的临床精神神经症或主诉，主 要包括头痛、眩晕、记忆力减退、软弱无力、四肢麻木、恶 心、复视和听力障碍等。应该向伤员作适当解释，让伤员知 道有些症状属于功能性的，可以恢复。对于遗留神经功能残 疾伤员的今后生活工作问题，偏瘫失语的锻炼等问题，应该 积极向伤员及家属提出合理建议和正确指导，帮助伤员恢复, 鼓励伤员面对现实、树立争取完全康复的信心。（3）头皮血肿，除非过大，一般加压包扎，
42、自行吸收； 血肿巨大，时间长不吸收，可在严密消毒下作穿刺，吸除血 液，并加压包扎，一旦感染应切开引流。（4）大片缺损者：可酌情采用成形手术修复。止 痛、止血、加压包扎。必要时给予输血，补液抗休克。 防治感染。三、颅骨骨折颅骨骨折分为颅盖和颅底骨折。其分界线为眉间、眶上 缘、颤弓、外耳孔、上项线及枕外粗隆。分界线以上为颅盖， 以下为颅底。颅骨骨折常反映脑损伤部位和程度。按解剖分 类为颅盖骨折、颅底骨折和颅缝分离。按骨折形态分为线性 骨折、粉碎性骨折、凹陷骨折和洞形骨折。（一）颅盖骨折.临床表现（1）线形骨折：骨折线长短不一，单发或多发，需X 线摄片明确诊断，无并发损害时，常无特殊临床表现。（2）
43、凹陷骨折：颅骨内板或全颅板陷入颅内，成人者 凹陷骨折片周围有环形骨折线，中心向颅内陷入。（3）粉碎性骨折：由两条以上骨折线及骨折线相互交 叉，将颅骨分裂为数块。1 .治疗原则（1）骨折本身不需特殊处理。（2）发生于婴幼儿，骨板薄而有弹性，无骨折线，在 生长发育过程中可自行复位。（3） 一般凹陷骨折均需手术治疗，而骨片无错位或无 凹陷者不需手术。（二）颅底骨折单纯颅底骨折比较少见，常由颅盖骨折延续而来。颅底 骨折的诊断主要依靠临床表现。根据解剖部位分为颅前窝骨 折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。1 .临床表现（1）颅前窝骨折：眼睑青紫肿胀，呈“熊猫眼“，可 有脑脊液鼻漏，常伴有额叶损伤和I、II对颅神
44、经损伤。（2）颅中窝骨折：颈肌下出血压痛、耳道流血，可有 脑脊液耳漏或脑脊液鼻漏，常伴有颈叶损伤和mvn对颅神 经损伤。（3）颅后窝骨折：乳突皮下出血（Bottle斑），咽后 壁黏膜下出血，常伴有脑干损伤和ixvn对颅神经损伤。2 .治疗原则（1）脑脊液漏，一般在伤后37天自行停止。若2周 后仍不停止或伴颅内积气经久不消失时，应行硬膜修补术。 脑脊液漏患者注意事项：严禁堵塞，冲洗鼻腔、外耳道。避 免摞鼻等动作，以防逆行感染；保持鼻部与耳部清洁卫生； 应用适量抗生素预防感染；禁忌腰穿。（2）颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防感染。（3） 口鼻大出血，应及时行气管切开，置入带气囊的 气管导管。鼻
45、出血可行鼻腔填塞暂时压迫止血，有条件可行 急症颈内外动脉血管造影及血管内栓塞治疗，闭塞破裂血管。（4）颅神经损伤：视神经管骨折压迫视神经时，应争 取在伤后45天内开颅行视神经管减压术；大部分颅神经 损伤为神经挫伤，属部分性损伤，应用促神经功能恢复药物 如维生素B族、地巴嗖、神经节昔脂等，配合针灸理疗，可 以逐步恢复。完全性神经断裂恢复困难，常留有神经功能缺 损症状。严重面神经损伤，可暂时缝合眼睑以防治角膜溃疡 发生。吞咽困难及饮水呛咳者，置鼻饲管，长期不恢复时可 做胃造痿。3 .治愈标准（1）软组织肿胀、淤血已消退。（2）脑脊液漏已愈，无颅内感染征象。（3）脑局灶症状和颅神经功能障碍基本消失。
46、四、脑损伤（一）脑震荡头部伤后，脑功能发生的短暂性障碍，称为脑震荡。4 .临床表现（1）意识障碍：一般不超过30min。（2）近事遗忘：清醒后不能叙述受伤经过，伤前不久 之事也失去记忆，但往事仍能清楚回记。（3）全身症状：醒后有头痛、耳鸣、失眠、健忘等症 状，多于数日逐渐消失。（4）生命体征：无明显改变。（5）神经系统检查：无阳性体征，腰穿脑脊液正常。5 .治疗原则（1）多数经过严格休息714天即可恢复正常工作， 完全康复，无须特殊治疗处理。（2）对症治疗：诉头痛者，可给颅通定、去痛片等。 有恶心呕吐可给异丙嗪，每次12. 5mg,每日3次；维生素 CIO mg,每日3次。心情烦躁忧虑失眠者可
47、服镇静剂，如阿 普嗖仑（佳静安定），每次0.4 mg,每日3次。（二）脑挫裂伤脑挫裂伤为脑实质损伤，发生在着力部位称冲击伤，发 生在对冲部位称对冲伤，两者可单独发生，也可同时存在。 肉眼可见脑组织点状、片状出血及脑组织挫裂等。显微镜下 皮层失去正常结构，神经元轴突碎裂，胶质细胞变性坏死及 有点状或片状出血灶等。脑挫裂伤昏迷时间不超过12h,有 轻度生命体征改变和神经系统阳性体征，而无脑受压症状者 属中度脑损伤。广泛脑挫裂伤昏迷时间超过12h,有较明显 生命体征改变或脑受压症状者属重型脑损伤。1.临床表现（1）意识障碍：持续时间较长，甚至持续昏迷。（2）生命体征改变：轻中度局灶性脑挫裂伤患者生命 体征基本平稳，重度脑挫裂伤患者可发生明显的生命体征改 变，急性颅内压增高的典型生命体征变化特点是“两慢一高 “，即呼吸慢、脉搏慢、血压升高。（3）定位症状：伤灶位于脑功能区会出现偏瘫、失语 及感觉障碍等。（4）精神症状：多见于双侧额颗叶挫裂伤，表现为情 绪不稳定、烦躁、易怒、骂人或淡漠、痴呆等。（5）癫痫发作：多见于运动区挫裂伤。（6）脑膜刺激征：由于蛛网膜下隙出血所致，表现为 颈项强直、克氏征阳性，腰穿为血性脑脊液。（7）颅内压增高症状：意识恢复后仍有