辨治胸痹心痛几点体会(1).doc
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1、辨治胸痹心痛几点体会(1)辨治胸痹心痛的几点体会(1)【摘要】胸痹心痛的病机是本虚标实,本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元匮乏最为重要,标实以痰浊气滞尤为多见。胸痹心痛关乎五脏,与心肾关系尤为密切。滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法;在临证遣方用药时多选阴阳相配,相辅相成的药对,并且注重灵活化裁经方,疗效满意。【关键词】胸痹;心痛;辨证论治中医学辨治胸痹心痛理论肇始于战国,形成于秦汉,发展于晋唐,成熟于明清,至今已成系统而日臻完善。细品前贤诸家论述,如饮佳醇,久而弥香。笔者不揣鄙陋,结合个人六十余年临床心得,现将辨治点滴体会总结如下,以飨同道。1 病因病机正虚为本,邪实为标黄帝内经云:“正气存内,邪
2、不可干;邪之所凑,其气必虚。”中医学历来重视内因在疾病发生发展中的作用,这也与辩证法内因论相符合。胸痹心痛病证的发生,首先当责之正气虚弱,如五脏衰弱,气血阴阳亏虚等;其中尤以宗气不足,心阳亏虚,肾元匮乏为要。其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响,如阴寒凝滞,瘀血内阻,痰浊气滞;其中尤以痰浊气滞为要。宗气不足是病之因宗气乃积于胸中之气,灵枢五味曰:“其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”清张志聪指出“大气,宗气也”,宗气作为胸中大气,具“走息道以行呼吸,贯心脉以行气血”作用。可见心、肺皆在胸中大气包举之中,其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。肺叶布举,主司呼吸,朝百脉以助心行血。宗气之“走息
3、道,贯心脉”实际上是通过激发心肺阳气而温心脉、行气血以维持正常心律、心率和心力。“走息道行呼吸,贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。故胸痹心痛之证,除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外,还常见肺失宣降之憋气、喘息等症。故宗气不足是胸痹心痛发生的重要原因。心阳亏虚是病之本金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然则,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”后世医家认为“阳微”即关前之寸脉微,为上焦阳气虚;“阴弦”指关后之尺脉弦,为下焦阴邪盛。因本病患者大多为中老年人,随着年龄增长,其体质由盛转衰,阳气逐渐减弱,加之社会压
4、力,环境因素,家庭负担等致七情内伤,阳气日耗。诚如唐代孙思邈千金要方所言“人年五十以后,阳气日衰,损与日增,心力渐退”。结合数十年临证实践,笔者亦认为在诸阳气中,心阳尤为关键,因为心阳的推动作用是维持血液在脉管中运行的基本动力,若心阳亏虚,则血液运行无力,滞而成瘀,阻滞脉络,甚至痹阻心脉。故心阳亏虚是胸痹心痛发生的直接原因。肾元匮乏是病之根肾为先天之本,内藏元阳育元阴。心的功能活动都必须以肾间命门之火为原动力。命门火衰,不能上济于心,心阳不足,血运无力致血行不畅而成瘀。医林改错卷下论抽风不是风谓:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而为瘀。”肾阳虚则心阳不振,而阴寒自生,寒凝则血瘀。故有
5、人提出“肾虚必有瘀”。肾阳虚不能温煦心阳,阳不胜阴,阴寒内盛或外寒侵袭,致阴盛阳微,寒性收引,心脉挛急,发为胸痹心痛。正如太平圣惠方论胸痹诸方所言:“夫寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”。肾阳虚致气化失司,水液运化失常,聚湿成痰,气机受阻,内阻脉道,亦发为胸痹;肾阴虚不能上济于心,心阴虚,心脉失于濡养,虚风妄动,心脉痉挛发生胸痹心痛;肾精不足,不能生髓,髓不生血,血无所生,脉管失充,则痰浊内生,运行壅滞,亦可发为胸痹心痛。正如证治汇补曰:“人之所主者心,心之所主者血,心血一虚,神气失守,神去则舍空,空则郁而停痰,痰居心位,易阻心脉,而发胸痹”。黄帝内经亦曰“脉者血之腑涩则心痛”。
6、总之,肾之阴阳精气不足导致心之阴阳气血亏虚,心脉失于濡润温养,而发为胸痹心痛。痰浊气滞是病之标痰浊既是病理产物,又是发病因素。患者素体正气不足,气虚推动无力,水液停而成痰化浊;或者嗜食肥甘厚腻、饮酒过度均可蕴湿生痰化浊,诚如证因脉治胸痹云:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”。痰浊其性粘稠,痹阻脉管,极易导致气血运行不畅,发为胸痹心痛。五脏相通,心肾相关素问灵兰秘典论称:“主明则下安,主不明则十二官危”。由此可见心主血脉、主神志对脏腑有主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火;肝胆相连,经络互为表里络属,同司相火;君相二火协调配合以温养脏腑,推动脏腑进行各自
7、的生理活动;脾胃与心有经络相连,足太阴脾之经络属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中”;肺为相傅之官,朝百脉辅助心之行血。根据中医整体观、脏腑相关理论,笔者认为胸痹心痛“不离于心,亦不止于心”。如临床上常见的脑心综合征、胆心综合征、心肾综合征等,若能治愈相关脏腑之疾,则心之病证亦会明显好转。心肾在生理上相互依存,病理上相互影响。黄帝内经谓“心之合脉也,其荣色也,其主肾也”,这说明心之功能受肾的约束。心主血脉、主神志的功能都需要肾的资助。心肾两脏经络上下联络,相互交通。肾藏精,心主血,精血相互化生。心居上焦属阳主火,以下降为和;肾居下焦属阴主水,以上升为顺。生理状态下,肾水上济于心,使心火不
8、亢;心火下降于肾,使肾水不寒。同时,命门之火上升生心中之火,心阴下降以滋肾中之水。朱丹溪曰:“人之有生,心为之火居上,肾为之水居下,水能升而火能降,一升一降无有穷已,故生意在焉。”人的生命依靠心火肾水的正常升降,水火既济,心肾交通,机体阴阳平衡协调。若水火不济,人体阴阳失衡,则疾病丛生。2 治则治法扶正为主,兼通心阳本虚是胸痹心痛发病的根本原因,邪实是重要因素。根据“虚者补之,实者泻之”之旨,“扶正祛邪”当属胸痹心痛治疗大法。因正气有气、血、阴、阳之别,邪气有寒、痰、瘀、浊之异,故笔者认为“凡欲治病,先查病源,谨候病机”,即仲景所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。素问上古天真论云:“五八,肾
9、气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白。七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八则齿发去。”可见下元虚衰是老年人的基本生理特点,也是诸病病理基础。胸痹心痛大多发生于老年人,年高下亏,治在先天。通过补肾法调整阴阳平衡,使心肾相交,精血互化,则胸痹心痛鲜有发生。“阳微阴弦”是胸痹心痛基本病机,“阳微”即上焦阳气虚,虚者当补,但笔者认为“阳无取乎补,宣而通之”。阳气具有维持人之生命活力,体温及脏腑功能等重要作用。阳气以通为用,走而不守,内通脏腑,外达肌腠,上行清窍,下走浊窍,旁达四末,无所不至。“运行不息,贯通无阻”是其功能特点。然痰浊、瘀血、水饮,寒邪等阴邪常阻遏、
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