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1、2022肝癌的CT影像诊断要点（全文）肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，4050岁是高发年龄， 男性多于女性。由于肿瘤生长迅速，增加肝包膜张力，引起 患者肝区持续性钝痛、刺痛、胀痛，当肝癌结节发生坏死、 破裂可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现，严重威胁患者的生命。因此，肝癌的早期诊断和治疗是重威胁患者的生命。因此，肝癌的早期诊断和治疗是前临床探讨的热点。计算机体层成像（CT ）检查可以观察肝脏肿瘤的形态、大小、 周围组织，还可以增强扫描观察肝脏肿瘤的血流情况，是肝 癌诊断的重要影像学方法。而且，研究显示肿瘤形态规则患 者生存时间明显长于肿瘤形态不规则患者；患者肿瘤大小 15 mm生存时间
2、明显长于肿瘤厚度21 5 mm患者；CT增强 为轻度、不均匀增强患者生存时间明显长于CT增强为明显 强化患者。因此，CT影像学检查对于诊断肝癌具有重要作 用。CT是利用X线对人体层面进行断层扫描，获取的光电信号转换成电信号，利用计算机软件技术，经计算机重建不同组 织断面的X线平均衰减密度数字图像，能分辨密度差别CT 值单位仅为0.5 HU的两种组织结构。CT检查密度分辨力高,可直接显示X线检查无法显示的器官和病变，图像清晰，解 剖关系明确。扫描方式也从平移/旋转、旋转/旋转、旋转/ 固定，发展到螺旋CT扫描。应用三维重建等新技术，注射对比剂做血管造影可得CT血管造影（CTA）,对肝脏病变的诊断
3、和鉴别诊断具有重要意义。多排螺旋CT是检查肝癌的重要手段，其灵敏度为61% ,特异性为66%。一、CT成像原理X线穿过不均匀物质时，其强度按指数规律衰减。衰减系数、 衰减率为X线在其传播途径中，人体组织吸收系数的积分值。 CT检查是以人体不同组织对X线的衰减系数不同为基础。 利用X线束从多个方向对检查部位进行一定厚度的层面扫 描，探测器接收透过层面的X线，转变为可见光后，经由光 电转换器转变为电信号，再经模拟/数字转换器转成数字，输 人计算机对体素（voxel ）和像素（pixel ）进行数字处理。 经计算机运算所收集的断面矩阵中各点的CT值组成的图像 矩阵，再由图像显示器用不同的灰阶显示出来
4、，然后从各投 影的数据中，计算出断面内各点吸收系数的分布情况，再进 行复原图像的二维或三维重建显示的横断面图像，形成CT 诊断影像。CT基本设备由扫描部分、计算机系统、图像显示和存储系统 四部分组成。CT检查技术包括平扫、对比剂增强、血管三维 重建等。平扫对显示肝内有高、低密度改变的病灶。由静脉 或动脉注入对比剂的增强影像，可以清楚显示血运丰富病灶 的不同时相的特点。血管三维重建技术可将病灶与肝动脉、 门静脉、肝静脉、下腔静脉的关系清楚显示，为疾病的诊断 提供重要的信息。二、CT影像特点CT图像是由一定数目不同灰度的像素按矩阵排列的灰阶图 像，不同灰度表示了组织器官对X线的吸收度，因而反映了
5、正常与病变组织的密度（CT值）不同，即高密度或低密度。 大多数肝癌的CT平扫为低密度病灶，也可表现为低密度与 等密度、高密度结节的混合病灶。平扫可见低密度病灶，增 强可见早期为高密度，晚期为低密度，周围包膜为高密度。 病灶密度是否均匀与肿瘤的大小、分化程度、细胞的种类有 关。小的高分化HCC多在增强扫描晚期观察到低密度区域。 由于多排螺旋CT的图像质量好、分辨率高、解剖关系明确， 结合对比剂和血管三维重建技术，可以清楚显示血运丰富病 灶与周围血管的血供关系。对比剂增强CT扫描的影像可分 为动脉期、静脉期和延迟期，不同时相显示了病灶的血运特 点和周围的关系，有效地提高了诊断的准确率。大多数原发
6、性肝细胞肿瘤从肝动脉获得更多的血液供应，而正常肝实质 大部分却是由门静脉供血，这种差异在对比剂增强时得以表 现，有助于区分原发性肝细胞肿瘤与正常肝实质，以及区分 其他肝内肿瘤。例如，肝细胞癌(HCC )的增强模式就有着与肝内胆管癌(ICC )不同的特征。HCC在动脉期表现为迅速强化，在静 脉期强化迅速减低，延迟期未见强化。相反，ICC于动脉期 和门静脉期通常表现出有或没有边缘增强，而在延迟期中最 突出地增强。这反映了它们的结构性质不同，即大多数肝细 胞癌除了肿瘤细胞外间质几乎只是毛细血管，纤维结缔组织 较罕见。从影像学的角度来看，较大的肝癌需要与肝血管瘤、肝脓肿、 肝囊肿及肝腺瘤进行鉴别诊断；
7、小肝癌应与肝硬化非典型增 生、小血管瘤进行鉴别,而小于1 cm的HCC与肝硬化非典 型增生的鉴别，常需要MRI、CEUS和DSA的联合检查才 能确诊。平扫时肿瘤多表现为低密度影的特点，若肝脏存在 脂肪肝，则可见高于肝实质影。增强扫描时转移瘤的CT表现往往取决于肿瘤本身的血供情 况，当血供丰富时往往与HCC混淆。一般来说肝转移瘤多 为乏血供，所以在动脉期转移瘤CT多表现为低密度影。而 在门静脉期时，转变为不均匀性周边强化，牛眼征”是肝 转移瘤特征性表现，即肿瘤中心低密度影，而边缘为高密度 强化影，但是最外层密度却又低于肝实质，而延迟期又多为 低密度影。肝转移癌较少出现钙化，当肝内转移瘤出现钙化
8、时往往提示原发病灶为结肠黏液癌、胃黏液癌等。但是与ICC 的点状高密度钙化相比，转移瘤钙化多为较低密度影，范围 较大。病灶中央坏死，在转移性腺癌中是最常见的，但在ICC 中罕见。三、肝癌CT影像由于肝癌的病理改变较复杂,CT平扫和增强后的影像表现为 多样化。一般在肝实质内出现单发或多发的低密度类圆形结 节或肿块，有被膜或周边模糊、增强后边界由模糊变清楚、 常呈球形的病灶多为肝细胞癌；无包膜、形态不规则沿胆管 树生长多为胆管细胞性肝癌。肿瘤周围见低密度的透亮带为 肿瘤的假性包膜。巨块型肝癌中央区的更低密度灶是坏死 灶。小肝癌周围有环形晕者可以诊断，但多数需要与非典型 增生性结节、小血管瘤鉴别。对
9、比增强CT扫描的动脉期，以肝动脉供血为主的肿瘤快速 出现斑块状、结节状强化，CT值迅速达到峰值；门静脉期肝 肿瘤的增强密度迅速下降；延迟期肿瘤的增强密度继续下 降，与明显强化的肝实质对比表现为低密度病灶。此外，还 应注意肝静脉、门静脉由癌栓造成的缺损，胆管扩张和周围 淋巴结肿大等影像（图A-E）。肝癌的CT三维成像为肝癌 精准切除提供了影像学基础，术前对肿瘤的毗邻关系可做精 准判断，结合术中的肝脏B超检查与染色范围，可做精准肝段切除。图A :平扫S7段小肝癌图B :动脉期病灶周边增强图C :平扫S7S8巨块性肝癌图D :动脉期病灶不均匀增强图E :平扫见右半肝混合型肝癌图F :动脉期肿瘤显影明
10、显增强参考文献：1 Xu X, Zhang HL, Liu QPZ et al. Radiomic analysis of contrast-enhanced CT predicts microvascular invasion and outcome in hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2019;70(6):1133-1144.2 Nakamura Yz Higaki T, Honda Y, et aL Advanced CT techniques for assessing hepatocellular carcinoma. Radiol Med
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